基于計劃行為理論的護理干預對母嬰分離超24 h 經(jīng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率的影響

陳美美 周肖郁 關(guān)漸明

母乳中含有促進新生兒生長發(fā)育的各種營養(yǎng)成分，能夠滿足新生兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)要求，是新生兒健康生長發(fā)育的最理想食物來源,同時母乳喂養(yǎng)本身也是生殖繁衍過程中一個重要的有機組成部分,母乳喂養(yǎng)是新生兒最為科學、安全的喂養(yǎng)方式[1-2]。隨著國家對全面放開三胎的政策完善，很多有意愿家庭開始生育二孩以及三孩，2020 年，經(jīng)產(chǎn)婦在分娩人群中占比達55. 9%[3]。臨床產(chǎn)科中，經(jīng)產(chǎn)婦或其新生兒常會因生病等特殊情況導致出現(xiàn)超過24 h 的母嬰分離情況，母嬰分離后缺少新生兒吸吮、產(chǎn)婦產(chǎn)生情緒障礙等原因可影響乳汁分泌，導致母乳喂養(yǎng)困難，母乳喂養(yǎng)率下降[4]。近年來，國內(nèi)外不少專家都在以不同的理論傳播母乳喂養(yǎng)知識，其中就有著名的計劃行為理論（TPB）[5-6]。TPB 是將個人的信念和行為聯(lián)系在一起的理論。本研究運用基于TPB 的護理干預，探討其對母嬰分離超24 h 的經(jīng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的影響，以期能提高母嬰分離超24 h 的經(jīng)產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇華南理工大學附屬第六醫(yī)院佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科2020 年1 月—2021 年12 月分娩的經(jīng)產(chǎn)婦170 例為研究對象。納入條件：①經(jīng)產(chǎn)婦；②孕周37～41+6周；③無精神疾患和閱讀理解障礙；④已婚且與丈夫同??；⑤自愿參加并配合本研究。排除條件：①母乳喂養(yǎng)受特殊情況影響（多胎、高危妊娠、新生兒有先天性疾病等） ；②參加其他研究。將經(jīng)產(chǎn)婦按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組85 例。觀察組產(chǎn)婦年齡31.59±4.14 歲；學歷：初中10 例，高中47 例，本科28 例；孕期參與母乳喂養(yǎng)課程的經(jīng)產(chǎn)婦30例；上次分娩方式：陰道產(chǎn)58 例，剖宮產(chǎn)27 例；母嬰分離超24 h 的產(chǎn)婦有20 例。對照組產(chǎn)婦年齡32.13±4.95 歲；學歷：初中4 例，高中50 例，本科29 例，研究生2 例；孕期參與母乳喂養(yǎng)課程的經(jīng)產(chǎn)婦30 例；上次分娩方式：陰道產(chǎn)66 例，剖宮產(chǎn)19 例；母嬰分離超24 h 的經(jīng)產(chǎn)婦20 例。兩組經(jīng)產(chǎn)婦的婚姻狀況、年齡、學歷、孕期是否參加課程和上次分娩方式的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意；研究對象均簽署知情同意書。

1.2 基于TPB 理論的母乳喂養(yǎng)護理方法

對照組采用常規(guī)護理方法，觀察組采用基于TPB 理論的母乳喂養(yǎng)護理干預，具體措施如下。

（1）健康教育：助產(chǎn)士門診開設(shè)小型授課形式的母乳喂養(yǎng)健康教育，請經(jīng)產(chǎn)婦及其丈夫或家屬參與，講述母乳喂養(yǎng)好處，母乳與配方奶的區(qū)別，介紹WHO 推薦的母乳喂養(yǎng)知識，播放母乳喂養(yǎng)視頻（含案例），并請經(jīng)產(chǎn)婦加入母乳喂養(yǎng)微信群。

（2）個性化指導：住院期間對經(jīng)產(chǎn)婦進行個性化指導，糾正經(jīng)產(chǎn)婦的喂養(yǎng)姿勢，保證其可以獨立哺乳，指導經(jīng)產(chǎn)婦丈夫或家屬學會協(xié)助喂養(yǎng)的方法，強調(diào)勤吸吮有助于乳汁分泌。

（3）產(chǎn)后指導：產(chǎn)后通過電話隨訪和微信群，隨時幫助經(jīng)產(chǎn)婦解決母乳喂養(yǎng)過程中的難題，鼓勵經(jīng)產(chǎn)婦分享成功母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗以互助，增加其信心，使其堅持母乳喂養(yǎng)，了解經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)假情況，在其返崗前兩周左右詳細告知其儲奶、存奶、上班備奶以及解凍母乳等知識，指導其進行備奶模擬準備，使其不因工作而放棄母乳喂養(yǎng)。如遇到通過電話隨訪或微信解決不了的難題，隨訪護士將要求經(jīng)產(chǎn)婦帶其嬰幼兒一起回助產(chǎn)士門診進行個性化指導。

1.3 觀察指標

（1）修訂版母乳喂養(yǎng)自我效能量表（BSES）：由研究者參照中文版母乳喂養(yǎng)自我效能量表設(shè)計[7]，從喂養(yǎng)技能及內(nèi)心活動等維度評價產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心水平，共20 個條目，每個條目均采用Likert 5 級評分，1 分為一點也沒信心，5 分為非常有信心，總分100 分，得分越高表示產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心水平越高，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.982，表明信效度較好。

（2）修訂版母乳喂養(yǎng)知識量表（BKQ）：內(nèi)容參照母乳喂養(yǎng)知識量表[8]，包括純母乳喂養(yǎng)的好處及母乳喂養(yǎng)的技巧等共20 個條目,每個條目均采用0～2 分3 級評分法,是為2 分，不確定1 分，否0 分。分數(shù)越高，表明產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識掌握情況越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.763，表明信效度較好。

（3）純母乳喂養(yǎng)率。

1.4 觀察方法

通過助產(chǎn)士門診在36 周對產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)指導干預；產(chǎn)后3 d、1 個月、3 個月和6 個月電話隨訪并填寫B(tài)SES、BKQ 和母乳喂養(yǎng)情況問卷。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件對各指標數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間及各時點均數(shù)比較采用雙因素重復測量方差分析；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用多樣本χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組母嬰分離超24 h 經(jīng)產(chǎn)婦BKQ 評分比較

觀察兩組經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后3 d、產(chǎn)后1 個月、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月時的BKQ 評分，結(jié)果顯示，兩組5 個時點各指標均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；產(chǎn)后3 d、產(chǎn)后1 個月、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月時各指標均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05）。見表1。

表1 干預前后兩組經(jīng)產(chǎn)婦母乳知識量表得分比較

2.2 干預前后兩組母嬰分離超24 h 經(jīng)產(chǎn)婦BSES 評分比較

觀察兩組經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后3 d、產(chǎn)后1 個月、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月時的BSES 評分，結(jié)果顯示，兩組5 個時點各指標均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；產(chǎn)后3 d、產(chǎn)后1 個月、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月時各指標均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），并且各指標隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組經(jīng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能量表得分比較

2.3 干預后兩組母嬰分離超24 h 經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后6 個月母乳喂養(yǎng)率的比較

干預后兩組經(jīng)產(chǎn)婦均無人工喂養(yǎng)，觀察組經(jīng)產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預后兩組母乳分離超24 h 經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后6 個月母乳喂養(yǎng)率的比較

3 討論

母乳喂養(yǎng)是預防兒童營養(yǎng)不良最有效的策略之一[9],母乳中特有的抗體可以增強嬰幼兒的免疫力，減少嬰幼兒出現(xiàn)便秘、消化不良及感染的發(fā)生率。對于母親，分娩后產(chǎn)生的乳汁有利于產(chǎn)后體型的恢復，還可以幫助產(chǎn)婦的子宮復舊，減少可能發(fā)生的產(chǎn)后抑郁癥，減少陰道出血，降低乳腺和卵巢的患癌風險等[10-11]。研究顯示，由于早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒黃疸、血糖異常等高危因素導致母嬰分離的比例為10%～21.2%[12-13]。在新生兒科住院治療的患兒由于生理和病理原因,理論上更需要母乳所提供的營養(yǎng)、促器官發(fā)育活性物質(zhì)和免疫保護作用。有研究發(fā)現(xiàn)，23.7%的產(chǎn)婦會出現(xiàn)泌乳啟動延遲[14]。母嬰分離的產(chǎn)婦可因母乳喂養(yǎng)知識缺乏、乳房沒有得到及時有效吸吮等因素，導致發(fā)生泌乳啟動延遲，從而增加了早期母乳喂養(yǎng)失敗的風險。母嬰分離后按計劃定時按摩乳房和擠奶，有利于保持母親泌乳、維持泌乳量，提高母乳喂養(yǎng)成功率[15]。正確的泌乳知識和技能是正常泌乳的理論基礎(chǔ)，相對于初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)驗比較豐富，但也可能存在錯誤的觀念。有調(diào)查數(shù)據(jù)[13]顯示，74.06%的產(chǎn)婦需要學習促乳汁分泌的方法，91.51%的產(chǎn)婦需要學習掌握吸奶手法和按摩乳房的方法。在產(chǎn)婦分娩后住院的時間里，產(chǎn)婦及其家屬可能過度依賴醫(yī)護人員，以致產(chǎn)婦出院后由于缺乏實操而遇到哺乳困難的問題。有研究顯示，對母嬰分離的產(chǎn)婦產(chǎn)后第1 天至出院期間進行泌乳知識和技能的健康教育，有利于產(chǎn)婦及其家屬更全面地掌握泌乳知識。產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時間較短，簡單的臨床路徑護理并不一定能有效提高母乳喂養(yǎng)成功率。因此，對母嬰分離產(chǎn)婦及早進行干預和管理，對促進新生兒疾病的康復和出院后成功實施母乳喂養(yǎng)有重要意義[16]。自我國開放二胎政策以來，二孩及以上出生比例上升，相當數(shù)量的經(jīng)產(chǎn)婦為高齡產(chǎn)婦，而高齡產(chǎn)婦和胎兒都有更高的健康風險[17]，因此，經(jīng)產(chǎn)婦分娩后經(jīng)歷母嬰分離超24 h 情況的幾率比初產(chǎn)婦也相應(yīng)的增大，對經(jīng)歷母嬰分離超24 h的經(jīng)產(chǎn)婦的干預和管理研究也更有意義。

有研究證明，早期醫(yī)護人員的介入和一些策略的實施均能有效改善母嬰分離產(chǎn)婦的泌乳結(jié)局，但目前國內(nèi)從事泌乳專業(yè)指導的專業(yè)人員一般在產(chǎn)后才進行干預[18-20]。本研究通過計劃行為理論，在產(chǎn)前即納入研究對象，并對入組產(chǎn)婦進行一系列流程化、標準化的干預措施，直至隨訪經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后6 個月的母乳喂養(yǎng)情況。研究結(jié)果顯示，計劃行為理論能有效提高母嬰分離超24 h 的經(jīng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識，并且隨著時間的變化，經(jīng)產(chǎn)婦自我效能逐步提高，產(chǎn)后3 d、1 個月、3 個月、6 個月觀察組的提升效果都比對照組更好。顯示出計劃行為理論干預可以對經(jīng)歷母嬰分離超24 h 的經(jīng)產(chǎn)婦有較好地改善作用。經(jīng)計劃行為理論干預后6 個月觀察組經(jīng)產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)的比例都比對照組有大幅度的提高，差異具有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，計劃性為理論干預對經(jīng)歷超24 h 母嬰分離的經(jīng)產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)的BKQ 得分和BSES 得分改善效果較好，能有效提高產(chǎn)后6 個月純母乳喂養(yǎng)率，達到理想的臨床效果。本研究由于干預方法在分娩前便已開展實施，而經(jīng)產(chǎn)婦是否經(jīng)歷母嬰分離超24 h 是在分娩后才會發(fā)生，在時間上存在先因后果關(guān)系。本研究為單中心的研究，研究所納入的樣本量仍相對較少，有待未來進一步加強入組產(chǎn)婦的數(shù)量。本研究涉及護理干預行為，無法對受試者置盲，而研究使用的BKQ 和BSES 量表評分在一定程度上受受試者的主觀因素影響，數(shù)據(jù)可能存在偏倚，未來如有更為客觀的評價工具對受試者結(jié)果進行評價會更有說服力。本研究經(jīng)產(chǎn)婦學歷初高中人數(shù)較多，未對產(chǎn)婦的工作情況數(shù)據(jù)進行采集，數(shù)據(jù)有一定偏倚性。未來研究可納入更多高學歷的產(chǎn)婦，并采集入組產(chǎn)婦的工作情況數(shù)據(jù)，進一步探討計劃行為理論對高學歷、高收入產(chǎn)婦群體產(chǎn)后6 個月純母乳喂養(yǎng)的效果。