瘢痕內注射醋酸曲安奈德聯(lián)合點陣激光治療增生性瘢痕的臨床效果及安全性觀察

史愛華 劉淑娜 劉靜

（河南省鄭州人民醫(yī)院 鄭州 450003）

增生性瘢痕屬臨床常見良性腫瘤疾病，由創(chuàng)傷累及皮膚真皮層，愈合后真皮層膠原纖維排列異常、膠原等細胞外基質沉積和成纖維細胞過度增生所致[1～2]。增生性瘢痕常見病因為外傷、手術創(chuàng)傷、燒傷等，多發(fā)于耳垂、胸骨前區(qū)、肩三角肌處，主要表現(xiàn)為瘢痕突出皮面、形狀不規(guī)則等，且瘢痕部位伴有灼痛、瘙癢等癥狀，降低患者生活水平[3]。增生性瘢痕治療常用手術修復、冷凍、單純激素封閉治療等方法，近年來隨醫(yī)療技術的發(fā)展為治療該病提供了新方向，CO2點陣激光治療利用二氧化碳激發(fā)出來的激光瞬間氣化瘢痕處組織，達到有效治療增生性瘢痕的目的，但存在復發(fā)率較高的局限性[4]。醋酸曲安奈德屬腎上腺皮質激素類藥物，具有強大的抑制炎癥反應能力，局部注射可抑制瘢痕組織成纖維細胞的增殖，達到減小瘢痕的作用[5]?；诖耍狙芯恐荚诜治鲈錾择：刍颊邞民：蹆茸⑸浯姿崆材蔚侣?lián)合點陣激光治療的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將2019 年1 月至2022 年1 月醫(yī)院收治的120 例增生性瘢痕患者分為對照組和研究組各60 例。對照組男36 例，女24例；年齡20～55 歲，平均（30.61±2.35）歲；病程8～15個月，平均（12.14±1.35）個月；燒傷后瘢痕21 例，創(chuàng)傷后傷痕15 例，植皮術后瘢痕24 例。研究組男38例，女22 例；年齡21～56 歲，平均（30.73±2.31）歲；病程7～18 個月，平均（12.15±1.37）個月；燒傷后瘢痕23 例，創(chuàng)傷后傷痕16 例，植皮術后瘢痕21 例。兩組一般資料對比（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（批號：2019S0897）。

1.2 入選標準 納入標準：符合《現(xiàn)代瘢痕學》[6]中相關診斷標準；溫哥華瘢痕標度法（VSS）評分7～12分；增生性瘢痕形成時間＞2 個月；患者及家屬簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標準：合并局部皮膚破潰或其他泛發(fā)性皮膚疾病；合并黑素瘤等惡性皮膚腫瘤；伴有免疫性疾病、代謝性疾?。缓喜⑵p部位感染；治療前接受過手術或其他相關治療；處于妊娠或哺乳期；對激光和本研究藥物過敏；有精神疾患、認知障礙，無法配合完成治療。

1.3 治療方法 對兩組患者皮膚進行清潔和消毒。對照組以1 ml 醋酸曲安奈德注射液（國藥準字H20033524）與1%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H33021533）等量稀釋后，注射于瘢痕組織內，瘢痕表層進針，注射劑量為0.2 ml/cm2，待瘢痕組織輕微隆起、顏色發(fā)白停止注射，1 次/月，共治療3 個月。研究組在對照組基礎上加用點陣激光治療。注射結束15 min 后進行，使用復方利多卡因乳膏（國藥準字H20063466）對皮損處進行表面麻醉，消毒后使用CHX-100 型CO2激光治療儀治療，設置激光波長為10 600 nm，密度5%，光斑大小10 mm，頻率300 Hz，間隔1 s，能量15 mJ/cm2，結束后外敷鹵米松/三氯生乳膏（注冊證號H20150604），2 次/d，按揉6 min，冷敷15 min，1 次/月，共治療3 個月。兩組患者治療后均在瘢痕部位涂抹重組人表皮生長因子凝膠（酵母）（國藥準字S20020113），1 次/d；莫匹羅星軟膏（國藥準字HC20160015），3 次/d。治療1 周內局部皮膚不得接觸水和其他液體，并叮囑患者避免熬夜，禁辛辣刺激食物和煙酒。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效。治療后瘢痕皮損處平整，無瘙癢、疼痛癥狀，隨訪6 個月無復發(fā)為痊愈；治療后瘢痕＞75%面積軟化平整，瘙癢、疼痛及其他伴隨癥狀明顯減輕為顯效；治療后瘢痕的50%～75%面積軟化平整，瘙癢、疼痛癥狀得到改善為有效；治療后未達到上述標準為無效?？傆行?痊愈+顯效+有效。（2）血清血管內皮生長因子（VEGF）、表皮細胞生長因子（EGF）水平。治療前后分別采集患者空腹靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測VEGF、EGF 水平。（3）瘢痕恢復情況。治療前后采用皮膚彩超檢測瘢痕厚度；采用VSS 量表評估瘢痕恢復情況，評估內容包括色澤（總分3 分）、血管分布（總分3 分）、柔軟度（總分5 分）、厚度（總分4 分）等4 個方面，共15 分，分值與瘢痕嚴重程度呈正比。（4）疼痛程度。治療前后采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛情況，共10 分，分數(shù)與疼痛程度成正比。（5）瘙癢嚴重程度。采用12 項目瘙癢嚴重程度評估量表（12-PSS）評估瘙癢情況，分數(shù)與瘙癢情況呈正比。（6）生活質量。治療前后采用皮膚病生活質量指標調查表（DLIQ）評估生活質量，評估內容包括癥狀以及軀體感受、日?；顒?、社交娛樂等，共30 分，分數(shù)與生活質量成反比。（7）不良反應和復發(fā)情況。記錄治療期間患者出現(xiàn)的皮膚萎縮、毛囊炎、灼熱感等不適癥狀情況；隨訪6 個月記錄患者瘢痕復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組VEGF、EGF 水平對比 治療前兩組VEGF、EGF 水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后研究組VEGF、EGF 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VEGF、EGF 水平對比（）

表2 兩組VEGF、EGF 水平對比（）

2.3 兩組VSS 評分對比 治療前兩組VSS 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后研究組VSS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VSS 評分對比（分，）

表3 兩組VSS 評分對比（分，）

2.4 兩組VAS、12-PSS、DLIQ 評分對比 兩組治療前VAS、12-PSS、DLIQ 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組VAS、12-PSS、DLIQ評分均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組VAS、12-PSS、DLIQ 評分對比（分，）

表4 兩組VAS、12-PSS、DLIQ 評分對比（分，）

2.5 兩組不良反應發(fā)生率、復發(fā)率對比 兩組不良反應發(fā)生率和復發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生率、復發(fā)率對比[例（%）]

3 討論

增生性瘢痕多見于傷及真皮層的創(chuàng)傷，手術創(chuàng)口及較深創(chuàng)口亦可見，易受皮膚張力、皮膚類型、炎癥等局部因素，以及年齡、種族、遺傳及內分泌等全身因素的影響形成[7～8]。增生性瘢痕由皮膚受損后周圍組織修復異常引起，發(fā)病初期纖維增生較多、較快，過度增生后，瘢痕內部血管受到壓迫，阻礙供血，逐漸形成高于皮膚表面、質地堅硬、顏色多為暗紅色的病理組織結構，通常還伴有瘙癢、疼痛等表現(xiàn)，導致患者生活質量降低[9]。增生性瘢痕的組織學特點為成纖維細胞大量增殖并伴有凋亡障礙，細胞外基質中膠原蛋白、糖蛋白等過度沉積及部分細胞因子的大量產生[10]。瘢痕的形成始于創(chuàng)面愈合初期，時間較長且貫穿愈合過程。創(chuàng)面愈合經歷炎癥期、增殖期、重塑期3 個時期，炎癥期持續(xù)時間過長是瘢痕增生的重要原因之一，炎癥反應可致傷口愈合異常，炎癥期延長可致免疫細胞滲透組織，增強成纖細胞活性，使細胞外基質持久、大量沉積[11]。

瘢痕內注射糖皮質激素是現(xiàn)階段臨床治療增生性瘢痕最為有效、應用最為廣泛的一種，該治療方法可抑制膠原和黏多糖的合成，減少纖維細胞增生。曲安奈德為臨床常用于治療增生性瘢痕的糖皮質激素之一，在瘢痕處注射該藥物后，可抑制瘢痕周圍組織成纖維過度增殖，并可有效減少致炎因子釋放，達到控制瘢痕生長、促進瘢痕恢復的目的。但長期應用易導致患者出現(xiàn)皮膚萎縮、潰瘍、毛囊炎等不適癥狀。有關研究表明，激素注射治療增生性瘢痕復發(fā)率可達到9%～50%，影響預后，故尋找一種療效確切的方案對治療增生性瘢痕患者尤為重要[12～13]。本研究結果顯示，研究組總有效率高于對照組，治療后VEGF、EGF 水平均低于對照組，VSS、VAS、12-PSS、DLIQ 評分低于對照組（P＜0.05）；且兩組不良反應發(fā)生率和復發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明注射醋酸曲安奈德聯(lián)合點陣激光治療增生性瘢痕可提高患者臨床療效，利于改善VEGF、EGF 水平，緩解疼痛瘙癢等癥狀，促進瘢痕恢復，提高患者生活質量，且不良反應較少，復發(fā)率較低。血管形成在增生性瘢痕的發(fā)病中具有重要的作用，VEGF 是血管內皮細胞增殖調控因子，可促進組織再生、機體創(chuàng)傷愈合，血管增生是創(chuàng)傷愈合的關鍵，但過多血管增生可造成瘢痕形成，VEGF 在增生性瘢痕患者中水平顯著上升[14]。EGF 在細胞生長、增殖中發(fā)揮重要作用，其可結合細胞表面受體，促進蛋白激酶活化，增強結締組織收縮，促進創(chuàng)面愈合，但EGF 水平過高可導致愈合過度形成瘢痕。CO2激光是一種傳統(tǒng)激光，不具備點陣模式，有恢復時間長、損傷大等劣勢。點陣激光作用原理是“局灶性光熱作用”，通過點陣激光產生微小光束，作用于皮膚上產生大小一致、陣列樣排列、三維立體柱形結構的柱熱損傷帶，并在其周圍形成組織凝固帶，使得正常組織遷移，其角質細胞可以迅速爬行，加快愈合速度。CO2點陣激光可穿透真皮層，在氣化瘢痕組織的同時刺激組織修復，促進膠原纖維和彈力纖維增生重新排列，并使Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維含量接近正常比例，改變病理性瘢痕組織結構；此外，CO2點陣激光的主要吸收基團是水，可使真皮膠原纖維被加熱出現(xiàn)收縮變性，并誘發(fā)真皮內的創(chuàng)傷愈合反應，產生的膠原蛋白有序沉積，可促進膠原增生，減少瘢痕；同時，CO2點陣激光可調節(jié)光斑直徑、治療密度、治療深度等參數(shù)，可在取得最大療效的同時，最大限度地降低副作用的發(fā)生；另外，CO2點陣激光與曲安奈德聯(lián)合應用后，可降低血清VEGF、EGF 水平，減少血管新生，促進瘢痕消退[15]。

綜上所述，瘢痕內注射曲安奈德聯(lián)合CO2點陣激光治療增生性瘢痕更有利于降低患者VEGF、EGF 水平，緩解瘢痕瘙癢、疼痛癥狀，提高患者生活質量，且不良反應較少，值得臨床推廣。