右美托咪定對腰硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)和牽拉反應(yīng)的預(yù)防作用研究

齊正倫

（河南省鄭州市中牟縣婦幼保健院麻醉科 鄭州 451450）

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見的分娩方式，該方法目的在于幫助無自然分娩條件的產(chǎn)婦成功分娩。腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)中常用的麻醉方式，具有麻醉藥物使用劑量少、藥效起效快、麻醉效果好等特點，但術(shù)中產(chǎn)婦易出現(xiàn)牽拉痛、惡心嘔吐等癥狀，使得機體出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后恢復(fù)造成影響[1～2]。為了緩解上述癥狀對患者的影響，臨床通過提高麻醉平面的方式改善手術(shù)效果，但麻醉平面的提高會對產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標造成影響，出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制等增加手術(shù)風(fēng)險[3]。術(shù)中寒戰(zhàn)是剖宮產(chǎn)中較為常見的并發(fā)癥，在寒戰(zhàn)影響下可增加產(chǎn)婦術(shù)中不適感，術(shù)中肌肉牽拉等因素也會增加手術(shù)疼痛感，大大增加機體耗氧量，對于嚴重心血管疾病、體質(zhì)較為虛弱或伴有呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的產(chǎn)婦而言，可引發(fā)嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，對患者生命安全造成威脅。有效預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)及減輕牽拉反應(yīng)等成為麻醉管理的重要內(nèi)容[4～5]。右美托咪定屬α2受體激動劑，該藥物具有較為理想的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，同時還可抑制機體應(yīng)激反應(yīng)及交感神經(jīng)興奮性，術(shù)中使用右美托咪定輔助麻醉可提升剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的麻醉質(zhì)量，臨床應(yīng)用優(yōu)勢較為明顯[6～7]。本研究選取行剖宮產(chǎn)手術(shù)的60 例產(chǎn)婦為研究對象，分析右美托咪定對腰硬聯(lián)合麻醉行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)和牽拉反應(yīng)的預(yù)防作用?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。選擇2020 年1 月至2022 年10 月于醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的60 例產(chǎn)婦作為研究對象，按麻醉方式不同分為研究組（30 例）及對照組（30 例）。研究組年齡22～35 歲，平均（28.56±3.49）歲；孕周37～41 周，平均（39.82±0.37）周；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.31～26.79 kg/m2，平均（23.60±1.21）kg/m2；剖宮產(chǎn)手術(shù)時間48～76 min，平均（60.38±3.64）min；孕次1～4 次，平均（2.03±0.25）次；產(chǎn)次1～4 次，平均（1.75±0.30）次；經(jīng)產(chǎn)婦17 例，初產(chǎn)婦13 例；妊娠期高血壓10例，妊娠期糖尿病14 例。對照組年齡21～35 歲，平均（28.63±3.32）歲；孕周37～40 周，平均（39.67±0.35）周；BMI 20.35～26.87 kg/m2，平 均（23.49±1.26）kg/m2；剖宮產(chǎn)手術(shù)時間45～74 min，平均（60.40±3.52）min；孕次1～5 次，平均（2.25±0.27）次；產(chǎn)次1～5 次，平均（1.90±0.23）次；經(jīng)產(chǎn)婦14 例，初產(chǎn)婦16 例；妊娠期高血壓11 例，妊娠期糖尿病12 例。兩組一般資料比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 納入標準：均行剖宮產(chǎn)手術(shù)；均采用腰硬聯(lián)合麻醉；產(chǎn)婦及家屬均自愿參與，簽署知情同意書。排除標準：存在嚴重的肝、心、腎、肺等重要臟器功能不全者；術(shù)前6 h 已接受阿片類受體拮抗劑或激動劑治療者；存在剖宮產(chǎn)手術(shù)禁忌證者；伴有嚴重的胎盤植入、胎盤前置等并發(fā)癥者；意識障礙或精神異常，無法配合完成研究者。

1.3 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均采用椎管內(nèi)麻醉，要求產(chǎn)婦保持側(cè)臥位，于腰椎L2～L3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉。待腦脊液流出后向鞘內(nèi)注射1 ml 鹽酸布比卡因注射液（國藥準字H37022566），注射完畢后拔除腰穿針。對照組患者經(jīng)靜脈泵入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20163208）15 ml 進行麻醉；研究組經(jīng)靜脈泵入濃度為6 mg/ml 的鹽酸右美托咪定注射液（國藥準字H20193379），充分預(yù)氧5 min 后靜脈注射1.5～2.5 mg/kg 的丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20123138）、0.6 mg/kg 的羅庫溴銨注射液（國藥準字H20183254），壓迫環(huán)狀軟骨并記錄血壓，1 min后進行插管。插管后維持麻醉，注意維持腦電雙頻指數(shù)值＜500，調(diào)整麻醉機呼吸參數(shù)。斷臍后將10 U 縮宮素注射液（國藥準字H31020850）加入500 ml 乳酸鈉林格注射液（國藥準字H20067464）中靜脈滴注，注射2 mg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準字H42022076），同時增加氧化亞氮濃度至70%。術(shù)中若患者血壓降幅＞20%，或收縮壓＜100 mm Hg 時，則需立刻注射5 mg 鹽酸麻黃堿注射液（國藥準字H42021911）；若心率＜50 次/min，則需立刻靜注0.5 mg 鹽酸阿托品注射液（國藥準字H41024476）。手術(shù)結(jié)束后予以200 mg 氟比洛芬酯（國藥準字H20153041）+芬太尼150 mg 稀釋至100 ml 后靜脈泵入，控制注射速率為2 ml/h。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組產(chǎn)婦阻滯時間：感覺阻滯平面的評估應(yīng)用雙側(cè)鎖骨中線針刺試驗，于麻醉給藥前5 min，每分鐘針刺1 次，隨后間隔5 min針刺1 次。包括感覺阻滯時間、達到感覺阻滯最高水平時間、皮膚切口至分娩時間、子宮切口至分娩時間、運動阻滯恢復(fù)時間。（2）比較兩組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標：分別于麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、麻醉后20 min（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）時監(jiān)測患者血流動力學(xué)各指標水平，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）。（3）比較兩組寒戰(zhàn)程度：采用Wrench 分級法評估患者的寒戰(zhàn)程度，0 級為無寒戰(zhàn)；1 級為患者外周發(fā)紺，外周血管收縮但無肌顫；2級為存在一組肌顫；3 級為超過一組肌顫；4 級為全身肌顫。（4）比較兩組牽拉反應(yīng)：采用視覺模擬評分表（VAS）評估患者牽拉反應(yīng)情況，0 分為無牽拉疼痛，1～3 分為輕度牽拉疼痛，4～6 分為中度牽拉疼痛，7～10 分為重度牽拉疼痛。（5）比較兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局：采用阿氏評分表評估胎兒出生3 min 時的評分狀況以及母體產(chǎn)后出血情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS22.0 軟件，以（）表示計量資料，應(yīng)用t檢驗，用%表示計數(shù)資料，應(yīng)用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組寒戰(zhàn)發(fā)生程度比較 研究組術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生程度低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦阻滯時間比較 研究組運動阻滯恢復(fù)時間短于對照組（P＜0.05）；兩組感覺阻滯時間、達到感覺阻滯最高水平時間、皮膚切口至分娩時間、子宮切口至分娩時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦阻滯時間比較（min，）

表2 兩組產(chǎn)婦阻滯時間比較（min，）

2.3 兩組牽拉反應(yīng)比較 研究組牽拉痛程度輕于對照組（Z=5.963，P=0.015）。見表3。

表3 兩組牽拉反應(yīng)比較[例（%）]

2.4 兩組母嬰結(jié)局比較 研究組出生3 min 阿氏評分均在7 分以上，母體產(chǎn)后出血1 例；對照組出生3 min 阿氏評分＜7 分5 例，母體產(chǎn)后出血6 例。但兩組出生3 min 阿氏評分＜7 分占比與母體產(chǎn)后出血率比較無明顯差異（χ2=3.491、2.588，P=0.062、0.108）。

2.5 兩組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標比較 兩組T0、T1、T2、T3 時點SBP、DBP、HR 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標比較（）

表4 兩組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標比較（）

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)中常用的麻醉方法，麻醉效果較為理想，且操作便捷，術(shù)中可獲得較為滿意的肌松效果，但同樣會帶來寒戰(zhàn)、牽拉反應(yīng)等使得產(chǎn)婦產(chǎn)生不適感[8]。寒戰(zhàn)為腰硬聯(lián)合麻醉的常見并發(fā)癥，若不及時干預(yù)，可增加手術(shù)切口疼痛等嚴重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，甚至使得機體耗氧量增加而對呼吸循環(huán)系統(tǒng)造成影響。牽拉反應(yīng)主要由盆腔探查、腹膜牽拉、取出胎兒等過程而引發(fā)，在上述因素影響下可導(dǎo)致產(chǎn)婦血管壁、內(nèi)臟等痛覺感受器向脊髓傳遞神經(jīng)沖動后于大腦形成痛覺[9]。又因手術(shù)麻醉后交感神經(jīng)受到阻滯，短時間內(nèi)機體較難適應(yīng)上述變化，導(dǎo)致迷走神經(jīng)異常興奮，出現(xiàn)牽拉反應(yīng)等癥狀表現(xiàn)，病情嚴重者影響母嬰健康[10]。為了有效降低寒戰(zhàn)、牽拉反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，術(shù)中予以藥物積極干預(yù)尤為重要。

羅哌卡因為長效酰胺類麻醉藥物，多用于剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉，能夠可逆性阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，具有持續(xù)時間長、麻醉效果好的優(yōu)勢，可產(chǎn)生運動與感覺分離阻滯，延遲產(chǎn)婦神經(jīng)沖動的擴散速度，快速阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，使神經(jīng)分布區(qū)獲得麻醉效果，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用[11]。但大劑量的羅哌卡因在使用過程中極易增加產(chǎn)婦的毒性反應(yīng)，導(dǎo)致心率、血壓等生命體征出現(xiàn)明顯波動。故在臨床藥物劑量選擇中需依據(jù)手術(shù)與產(chǎn)婦實際情況決定。右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，該藥物具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗寒戰(zhàn)等作用[12]。研究顯示[13～14]，右美托咪定可有效抑制脊髓背角神經(jīng)元的電活動，同時還可抑制突觸前膜，避免神經(jīng)遞質(zhì)的超量釋放，影響傷害性刺激沖動。右美托咪定還可通過激活α2受體對機體體溫調(diào)節(jié)中樞進行抑制，并可影響脊髓水平，有效避免寒戰(zhàn)的發(fā)生[15]。右美托咪定可直接作用于細胞膜上鉀離子通道，使得鉀離子內(nèi)流及神經(jīng)細胞出現(xiàn)超極化改變，利于降低體溫調(diào)節(jié)中樞對機體體溫變化的靈敏度，緩解神經(jīng)沖動傳導(dǎo)。右美托咪定還可抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞作用，利于降低寒戰(zhàn)閾值。因行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦多存在一定焦慮情緒，在不良心理情緒作用下也可引發(fā)寒戰(zhàn)，此時注射右美托咪定可起到較好的鎮(zhèn)靜效果，產(chǎn)婦焦慮情緒得到有效緩解，進一步有效預(yù)防寒戰(zhàn)[16～17]。本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，研究組運動阻滯恢復(fù)時間較短，術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生程度較低，牽拉疼痛程度較輕（P＜0.05）；兩組感覺阻滯時間、達到感覺阻滯最高水平時間、皮膚切口至分娩時間、子宮切口至分娩時間，圍術(shù)期內(nèi)不同時點SBP、DBP、HR 水平以及母嬰結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉后予以右美托咪定干預(yù)可獲得良好的阻滯效果，可有效維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低寒戰(zhàn)程度及減輕牽拉反應(yīng)，對確保良好麻醉效果具有重要作用。與張引吉等[18]研究結(jié)果相似。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉后予以右美托咪定干預(yù)能夠獲得較為理想的阻滯效果，可有效穩(wěn)定機體血流動力學(xué)狀態(tài)，預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生減輕牽拉疼痛，對確保麻醉效果具有重要作用。但本研究納入樣本量較少，后續(xù)研究中需進一步擴大研究樣本量，獲得更加確切的麻醉效果。