參附注射液在膿毒癥患者中的應(yīng)用效果觀察

郝政燾 焦憲法 牛杏果

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450003；2 河南省鄭州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450003）

膿毒癥是危重癥患者最常見的并發(fā)癥，是由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致的宿主免疫失調(diào)，出現(xiàn)的多器官功能失調(diào)，具有較高的病死率，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017 年全球膿毒癥患者約有4 890 萬，其中死亡人數(shù)達(dá)100 萬[2]。有研究顯示，約有50%的膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的心肌損傷，并發(fā)心肌損傷后預(yù)后明顯惡化，是造成該病預(yù)后不良的重要原因，病死率高達(dá)70%～90%[3]。雖然臨床關(guān)于該病的診療指南不斷更新，但其病死率仍然居高不下，對其的治療仍然是當(dāng)前面臨的巨大挑戰(zhàn)[4]。該病病機(jī)十分復(fù)雜，涉及因素較多，現(xiàn)階段西醫(yī)針對該病尚無特效方法，而中醫(yī)藥近年來被廣泛應(yīng)用于臨床多種疾病的治療中，從多角度、多靶點(diǎn)對疾病進(jìn)行治療[5]。故在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)藥療法，可更好地治療膿毒癥患者。參附注射液具有益氣固脫、回陽救逆之效，是臨床常見的急危重癥搶救藥物。本研究探討膿毒癥患者應(yīng)用參附注射液治療的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年5 月至2022年11 月醫(yī)院收治的82 例膿毒癥患者的臨床資料，按照治療方法不同分為對照組和觀察組各41 例。對照組男22 例，女19 例；年齡40～85 歲，平均（58.74±6.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.7～28.6 kg/m2，平均（23.51±1.17）kg/m2；感染部位：肺部31例，泌尿系7 例，腹腔3 例。觀察組男25 例，女16例；年齡42～84 歲，平均（58.88±6.07）歲；BMI18.4～28.5 kg/m2，平均（23.42±1.20）kg/m2；感染部位：肺部34 例，泌尿系6 例，腹腔1 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號：202000230）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]（1）感染參數(shù)：心率＞90次/min 或＞不同年齡正常心率的2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；發(fā)熱（體溫＞38℃）或低體溫（體溫＜36℃）；呼吸頻率＞20 次/min。（2）炎癥參數(shù)：C 反應(yīng)蛋白（CPR）＞正常2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；血漿內(nèi)毒素＞正常2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；沒有糖尿病且血糖＞7.7 mmol/L；降鈣素原（PCT）＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞12×109/L 或＜4×109/L，或WBC 正常但桿狀核＞10%。符合 （1）中2項(xiàng)以上和（2）中1 項(xiàng)以上即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]辨證為陽氣虧虛，主癥：神疲，氣短，畏寒肢冷，乏力；次癥：便溏，自汗，水腫，舌淡胖，脈弱。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；40～85 歲；依從性好，可遵醫(yī)囑用藥；語言、認(rèn)知功能正常，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫系統(tǒng)、過敏體質(zhì)、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤者；嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；資料不全者。

1.4 治療方法 對照組參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[8]采用常規(guī)治療。具體措施：（1）常規(guī)抗感染，清除感染灶，盡快完善病原學(xué)微生物培養(yǎng)及感染檢測，60 min 內(nèi)開始有效的靜脈抗感染治療，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案應(yīng)盡可能覆蓋所有可能的致病菌，疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療，如喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類聯(lián)合β 內(nèi)酰胺類；（2）積極治療原發(fā)??；（3）補(bǔ)充血容量，維持酸堿、電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充各種維生素；（4）根據(jù)疾病變化情況給予相應(yīng)的器官功能支持；（5）對于依賴血管收縮藥物的感染性休克者推薦使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療；（6）吸氧；（7）在無禁忌證情況下，可使用低分子量肝素鈣注射液（國藥準(zhǔn)字H20063910）預(yù)防深靜脈血栓。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用參附注射液（國藥準(zhǔn)字Z20043117）治療。于250 ml 的5%葡萄糖溶液中加入60 ml 參附注射液靜脈滴注，1 次/d。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。臨床癥狀消失，感染灶控制，檢驗(yàn)指標(biāo)均恢復(fù)至正常水平為顯效；臨床癥狀明顯改善，但感染灶未能完全控制，檢驗(yàn)指標(biāo)基本維持在正常范圍內(nèi)為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。總有效率=顯效率+有效率。（2）致炎因子、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平。采集患者治療前、治療7 d 后空腹靜脈血，檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、CRP、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）水平，PCT 采用化學(xué)發(fā)光法檢測，其余采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測；并檢測cTnⅠ和NT-proBNP 水平，方法為電化學(xué)發(fā)光法。（3）免疫功能指標(biāo)。于治療前、治療7 d 后采用流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD8+值，計(jì)算CD4+/CD8+。（4）不良反應(yīng)。如皮疹、腹瀉等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后致炎因子、cTnⅠ和NT-proBNP水平比較 兩組治療前致炎因子、cTn Ⅰ和NT-proBNP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組CRP、TNF-α、IL-6、PCT、cTn Ⅰ、NT-proBNP 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后致炎因子、cTnⅠ和NT-proBNP 水平比較（）

表2 兩組治療前后致炎因子、cTnⅠ和NT-proBNP 水平比較（）

2.3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 兩組治療前免疫功能指標(biāo)比較（P＞0.05）；觀察組治療后CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)將膿毒癥歸屬于“外感熱證、溫?zé)岵?、脫證”等范疇，該病病因病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)多認(rèn)為是由自身正氣不足，外感六淫毒邪、疫病之氣，內(nèi)蘊(yùn)于里，阻滯機(jī)體，耗損正氣，最終邪盛而正虛，故發(fā)為本病[9]。病因包括內(nèi)因和外因，正氣不足、氣陰兩虛、陰竭陽脫為內(nèi)因，毒邪內(nèi)蘊(yùn)為外因，該病病情發(fā)展迅速，病情急重[10]。由此可見，本病病機(jī)為正氣不足，外來毒邪及內(nèi)生毒邪客于脈絡(luò)，進(jìn)一步耗損正氣，損傷臟腑，毒熱、瘀血內(nèi)阻為其病理特點(diǎn)[11～12]?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，正氣不足是本病的重要病機(jī)，故治療上應(yīng)以溫陽益氣扶正為基本原則。

CRP 在健康人群中濃度很低，炎癥或急性組織損傷后迅速升高，是診斷膿毒癥的炎癥反應(yīng)參數(shù)之一；TNF-α 是引起機(jī)體損傷的早期炎癥遞質(zhì)，為炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)物質(zhì)，是最早發(fā)揮作用的前炎癥因子；IL-6 是炎癥反應(yīng)的主要介質(zhì)，在膿毒癥患者中呈高水平表達(dá)；PCT 是一種降鈣素原，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌、真菌感染時(shí)其水平迅速升高，其可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，近年來被廣泛應(yīng)用于全身性感染診斷和治療監(jiān)測中，亦是診斷膿毒癥的炎癥反應(yīng)參數(shù)之一[13～14]。心肌損傷是膿毒癥患者常見合并癥狀，是炎癥風(fēng)暴產(chǎn)生后，大量細(xì)菌毒素誘發(fā)免疫細(xì)胞產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，進(jìn)而造成心肌細(xì)胞大量凋亡，從而對心肌細(xì)胞的正常功能造成影響[15]。cTnⅠ是心肌損傷常見標(biāo)志物，是判斷是否存在心肌損傷及心肌損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)；NT-proBNP 是心肌細(xì)胞分泌的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，可反映心室壓力和容量負(fù)荷，在膿毒癥患者預(yù)后評估中具有較好的臨床價(jià)值[16]。T 淋巴細(xì)胞亞群主要反映機(jī)體免疫功能，CD4+、CD8+比值下降提示機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損。本研究中，觀察組臨床總有效率高于對照組，觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-6、PCT、cTnⅠ、NT-proBNP 水平均低于對照組，CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，說明膿毒癥患者應(yīng)用參附注射液治療可降低致炎因子、cTnⅠ和NT-proBNP 水平，改善免疫功能，緩解患者臨床癥狀，效果較佳。耿峰等研究顯示，膿毒癥患者應(yīng)用參附注射液治療能有效降低血清炎癥介質(zhì)水平，增強(qiáng)心肌收縮力，利于改善患者預(yù)后，與本研究結(jié)果具有一致性[17]。參附注射液是由紅參、附片組成，其中紅參具有大補(bǔ)元?dú)狻⒁鏆鈹z血之效；附片具有回陽救逆、溫補(bǔ)脾腎之效，二者合用起到益氣固脫、回陽救逆之效，與本病病機(jī)契合，可從根本上治療該病，促進(jìn)臨床癥狀緩解。藥理研究顯示，參附注射液中主要成分為烏頭類生物堿、人參皂苷，具有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、增加冠脈血流量、保護(hù)心肌缺血再灌注損傷、抗炎、保護(hù)心功能等作用[18]。從安全性角度分析，兩組未見明顯不良反應(yīng)，說明膿毒癥患者應(yīng)用本方案治療安全性好。中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)治療調(diào)節(jié)作用，立足于辨證論治及整體觀念，講究個(gè)體化。

綜上所述，膿毒癥患者應(yīng)用參附注射液治療效果顯著，安全性好，可降低致炎因子、cTnⅠ和NT-proBNP 水平，改善免疫功能，促進(jìn)疾病恢復(fù)。但本研究樣本量較少，且未對預(yù)后情況進(jìn)行隨訪，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)行深入研究，為治療膿毒癥提供更多的循證證據(jù)。