TEP、Rutkow 及TAPP 術(shù)式治療腹股溝疝的效果與安全性對(duì)比

陳志剛

（河南省洛陽(yáng)市伊川縣中醫(yī)院外科 伊川 471300）

腹股溝疝屬于臨床常見的疝類型，全球每年有超過2 000 萬(wàn)例腹股溝疝手術(shù)，60 歲以上老年人發(fā)病率為1%～5%[1]。腹股溝疝主要由于腹壁薄弱、腹內(nèi)壓增高等原因，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器通過薄弱的缺損或孔隙離開原本位置進(jìn)入另一部位，從而使患者出現(xiàn)疼痛癥狀，影響患者生活質(zhì)量[2～3]。手術(shù)是治療腹股溝疝的重要方式，如疝環(huán)充填式疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow）、腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）術(shù)式等，其中Rutkow 錐形體突向腹腔，理論上可能干擾腸管，甚至粘連、侵襲。但Rutkow 手術(shù)切口相較于腹腔鏡更大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。而TAPP 屬于微創(chuàng)手術(shù)，利用腹腔鏡通過腹腔進(jìn)入腹膜前間隙，使用補(bǔ)片修復(fù)缺損部位[4]。但TAPP 需進(jìn)入腹腔，使用腔鏡及補(bǔ)片，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高。因此，臨床仍需尋找更有效的手術(shù)方案。完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）與TAPP 均屬于腹腔鏡手術(shù)，可直接進(jìn)入腹膜前間隙，無須在腹腔進(jìn)行操作，對(duì)患者機(jī)體損傷更小[5]。本研究旨在對(duì)比TEP、Rutkow 與TAPP術(shù)式治療腹股溝疝的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過伊川縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：JXEY-2022SW056）?；仡櫺苑治?019 年10 月至2021 年12 月于醫(yī)院接受手術(shù)治療的84 例腹股溝疝患者臨床資料，按不同術(shù)式分為TEP 組（n=29）、TAPP 組（n=30）、Rutkow 組（n=25）。TEP 組中男19 例，女10 例；年齡51～76 歲，平均（62.50±3.47）歲；疝囊最大直徑4～6 cm，平均直徑（4.90±0.55）cm；腹股溝疝位置：左側(cè)15 例，右側(cè)14 例。TAPP 組中男18 例，女12 例；年齡53～71 歲，平均（62.10±2.87）歲；疝囊最大直徑3～6 cm，平均直徑（4.80±0.47）cm；腹股溝疝位置：左側(cè)16 例，右側(cè)14 例。Rutkow 組中男16 例，女9 例；年齡53～72歲，平均年齡（62.60±3.04）歲；疝囊最大直徑3～6 cm，平均直徑（4.70±0.61）cm；腹股溝疝位置：左側(cè)13 例，右側(cè)12 例。三組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝疝符合《成人腹股溝疝診療指南》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；年齡≥18 歲；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；單側(cè)發(fā)??；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；肝腎功能不全者；以往有腹股溝疝史；合并惡性腫瘤者；基礎(chǔ)疾病控制不佳者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 TEP 組 全麻，患者取頭低腳高位，腳高于頭15°～30°；于患者臍下作一長(zhǎng)約10 mm 弧形切口為手術(shù)入路，切開皮膚、皮下及側(cè)腹直肌前鞘，在腹白線兩側(cè)分別橫向切開0.6 cm，小拉鉤向外拉開患側(cè)腹直肌顯露后鞘，鈍性分離腹直肌與后鞘的間隙，將10 mm 套管置入切口，接上氣腹機(jī)，壓力值設(shè)為10 mm Hg；建立氣腹后，置入腹腔鏡，采用鏡推法建立手術(shù)間隙，并于臍與恥骨聯(lián)合中上及中下1/3 處建立5 mm 操作孔，置入2 個(gè)5 mm 套管針，充分暴露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶，根據(jù)具體的疝類型采取不同分離方式，斜疝采取鈍性撕離法，直疝采取剝離疝囊法，疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離6 cm 左右，將精索與壁層腹膜分開，將精索歸屬于腹壁的一部分，隨后置入善釋腔鏡或巴德3D 補(bǔ)片，覆蓋肌恥骨孔，釋放CO2，觀察孔自健側(cè)對(duì)稱點(diǎn)穿刺進(jìn)腹腔，觀察腹腔患側(cè)疝修補(bǔ)情況及健側(cè)是否存在隱匿疝，如果發(fā)現(xiàn)隱匿疝，解除氣腹，退出腹腔，按原患側(cè)腹膜前間隙重新進(jìn)入，改變操作位置，同樣方法處理，完成手術(shù)。

1.3.2 TAPP 組 全麻，患者取頭低腳高位，于患者臍下作一長(zhǎng)約10 mm 切口為手術(shù)入路，建立氣腹，置入直徑為10 mm 的30°腹腔鏡；并在腹腔鏡引導(dǎo)下，于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)作5 mm 切口，置入5 mm 套管針；在疝環(huán)邊緣4 cm 處沿疝環(huán)切開腹膜，將腹膜前間隙進(jìn)行分離，視游離范圍修整補(bǔ)片，在內(nèi)環(huán)上約2 cm 處朝下翻開腹膜瓣，清除腹膜前結(jié)締組織，充分暴露恥骨梳韌帶、腹橫肌建弓、髂恥束；剝離小疝囊，橫斷大疝囊，結(jié)扎，將生殖血管和輸精管分離6 cm 左右，使精索與腹膜分離開，使其貼在腹壁的肌層上，使用善釋腔鏡補(bǔ)片或巴德3D 補(bǔ)片覆蓋缺損區(qū)，使用可吸收線縫合關(guān)閉腹膜，補(bǔ)片置于腹膜外，釋放CO2，完成手術(shù)。

1.3.3 Rutkow 組 采取硬膜外麻醉，于腹股溝內(nèi)外環(huán)間作一斜行切口，逐層切開皮下組織，將腹外斜肌腱膜下葉、精索進(jìn)行分離，分離后游離疝囊，小疝囊完全剝離后還納、大疝囊則橫斷，遠(yuǎn)端曠置；將預(yù)成型網(wǎng)塞式網(wǎng)片置入內(nèi)環(huán)，固定于腹橫筋膜，且在腹股溝后壁置入平片修補(bǔ)固定，展開補(bǔ)片，將頭側(cè)置于腹內(nèi)斜肌腱膜上，內(nèi)側(cè)放置在腹外斜肌腱膜下并用不可吸收線固定，徹底止血，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組臨床療效：顯效，病灶及疼痛等臨床體征均消失；有效，病灶及臨床體征有一定改善；無效，病灶及臨床體征未消失甚至加重。總有效=顯效+有效。（2）比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間。（3）比較兩組精索靜脈管徑及血流速：于患者術(shù)前、術(shù)后4 周采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)精索靜脈管徑及血流速。（4）比較兩組并發(fā)癥。（5）比較兩組術(shù)后12 個(gè)月的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 三組臨床療效比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效比較[例（%）]

2.2 三組圍術(shù)期指標(biāo)比較 Rutkow 組手術(shù)時(shí)間短于TEP 組、TAPP 組，術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間高于TEP 組、TAPP 組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：1 表示TEP 組VS TAPP 組，2 表示TEP 組VS Rutkow 組，3表示TAPP 組VS Rutkow 組。

2.3 三組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 TEP 組、TAPP 組并發(fā)癥發(fā)生率低于Rutkow 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組復(fù)發(fā)率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.4 三組精索靜脈管徑及血流速比較 三組術(shù)前精索靜脈管徑、精索靜脈血流速度及術(shù)后精索靜脈管徑相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TEP 組術(shù)后4 周精索靜脈血流速度優(yōu)于TAPP 組、Rutkow 組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組精索靜脈管徑及血流速比較（）

表4 三組精索靜脈管徑及血流速比較（）

注：1 表示TEP 組VS TAPP 組，2 表示TEP 組VS Rutkow 組，3表示TAPP 組VS Rutkow 組。

3 討論

手術(shù)是治療腹股溝疝的重要方式，可有效改善患者臨床癥狀，緩解患者疼痛，但部分患者手術(shù)治療后仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需進(jìn)行二次手術(shù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[7]。TEP、Rutkow 與TAPP 術(shù)式均屬于臨床治療腹股溝疝的常用術(shù)式，其中Rutkow 屬于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，通過錐形充填物填塞疝環(huán)，使內(nèi)環(huán)口封閉，同時(shí)填充物可使腹腔壓力向四周分散，從而降低患者復(fù)發(fā)率，但Rutkow 術(shù)填充所用網(wǎng)塞較大，易發(fā)生變形或移位，難以完全平整，從而影響手術(shù)效果[8]。TAPP 屬于后入路的腹膜前修補(bǔ)術(shù)，通過加強(qiáng)肌恥骨孔，修復(fù)整個(gè)腹股溝薄弱區(qū)域，從而改善患者臨床癥狀[9]。但TAPP 手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)患者體力消耗較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。TEP 的修補(bǔ)原理與TAPP 具有相同之處，但進(jìn)入腹膜前間隙路徑不同，TEP 無須進(jìn)入腹腔操作，患者術(shù)后不易發(fā)生腹腔內(nèi)并發(fā)癥[10]。TEP 學(xué)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)要求較高。三種術(shù)式各具優(yōu)勢(shì)與不足，目前臨床對(duì)于三者優(yōu)劣尚未明確，因此臨床仍需積極探索更適合患者的手術(shù)方式。

本研究中，Rutkow 組手術(shù)時(shí)間短于TEP 組、TAPP 組，術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均高于TEP 組、TAPP 組，且三組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明TEP、TAPP 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但出血量更低，對(duì)患者機(jī)體損傷較小，三者均可起到較好的治療效果。分析其原因在于：（1）Rutkow 屬于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)切口相較于腹腔鏡更大，視野及操作空間更大，更便于術(shù)者操作，因此手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短。（2）TEP 手術(shù)難度高、解剖較為復(fù)雜，同時(shí)術(shù)中操作空間小，導(dǎo)致術(shù)者操作需更為謹(jǐn)慎，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。（3）TAPP 需要縫合關(guān)閉腹膜，Ramser 等[11]研究結(jié)果顯示，部分術(shù)者縫合時(shí)間較長(zhǎng)，需30 min 以上，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但TEP、TAPP 屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口較少，患者術(shù)中出血量也相對(duì)較低。

相關(guān)研究顯示，置入補(bǔ)片產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)及瘢痕粘連化會(huì)在一定程度上損傷精索結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響患者生殖系統(tǒng)與生殖功能[12]。盡可能降低腹股溝疝患者精索損傷，對(duì)保障患者正常的生殖功能有重要意義。本研究結(jié)果顯示，TEP 組術(shù)后4 周精索靜脈血流速度優(yōu)于TAPP 組、Rutkow 組。表明改良TEP 相較于TAPP、Rutkow 對(duì)精索靜脈的損傷較輕，影響較少。TEP 操作過程中無須關(guān)閉腹膜，并可在腹膜前間隙進(jìn)行充分解剖，置入足夠大的補(bǔ)片，從而減少鈦夾釘?shù)氖褂?，減輕對(duì)機(jī)體的損傷及炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減少對(duì)精索的影響[13]。從手術(shù)安全角度分析，TEP 組僅出現(xiàn)1 例陰囊積液，TAPP 組發(fā)生1 例陰囊血腫，兩組并發(fā)癥發(fā)生率均低于Rutkow 組，且三組復(fù)發(fā)率比較無明顯差異（P＞0.05）。表明TEP、Rutkow 與TAPP 術(shù)式均可滿足腹股溝患者手術(shù)需求，復(fù)發(fā)率較低，但TEP、TAPP 具有并發(fā)癥低的優(yōu)勢(shì)。TEP 在Doom 三角內(nèi)分離不多，且補(bǔ)片無須采用機(jī)械釘釘合，減少術(shù)后陰囊血腫、陰囊積液等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。TEP 借助患者腹腔內(nèi)壓力將補(bǔ)片固定與腹膜外盆壁及腹壁肌肉之間，通過置入大補(bǔ)片能夠完全覆蓋恥骨肌孔，具有良好的修補(bǔ)效果，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，TEP、Rutkow 與TAPP 均可有效治療腹股溝疝且復(fù)發(fā)率低，但TEP 對(duì)精索靜脈損傷小，且患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快、并發(fā)癥少。