三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)不同治療時機(jī)對sTBI 患者預(yù)后的影響觀察

何安玲

（河南省南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū) 南陽 473000）

重型顱腦損傷（Severe Traumatic Brain Injury,sTBI）是導(dǎo)致青壯年意外死亡的重要原因之一，患者遭受創(chuàng)傷后常伴隨腦出血、充血、水腫等生理變化，導(dǎo)致腦容積增大，顱內(nèi)壓升高，若未及時解除高壓危象可導(dǎo)致腦疝等急癥，威脅患者生命，因此臨床常行去骨瓣減壓術(shù)治療以降低患者顱內(nèi)壓[1]。雖然去骨瓣減壓術(shù)療效為臨床廣泛認(rèn)可，但手術(shù)會導(dǎo)致患者顱骨殘缺不全，影響血流灌注和順利康復(fù)，因此常在術(shù)后聯(lián)合開展顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)[2]。目前臨床常選擇三維鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)，其效果被臨床所認(rèn)可，但對于手術(shù)時機(jī)的選擇還未達(dá)成共識，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為減壓術(shù)后早期患者尚未恢復(fù)完全，行顱骨成形術(shù)可能造成二次傷害[3]，但近年有報道顯示，患者腦組織長期暴露于皮下，更容易導(dǎo)致腦組織損傷[4]。本研究回顧不同治療時機(jī)在醫(yī)院行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)的sTBI 患者資料，觀察手術(shù)時機(jī)對患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2019 年3 月至2021 年3 月間醫(yī)院神經(jīng)外科收治的120 例sTBI 患者的臨床資料，根據(jù)去骨瓣減壓術(shù)后行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)時機(jī)的不同分為早期組（≤3 個月，56 例）和晚期組（＞3 個月，64 例）。兩組性別、年齡、致傷原因、顱骨缺損部位等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2021050163）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：≥18 歲；在醫(yī)院行去骨瓣減壓術(shù)且術(shù)后存在不同程度的顱骨缺損；生命體征平穩(wěn)；定期隨訪，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前嚴(yán)重顱內(nèi)感染、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、未控制糖尿病者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、凝血功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前結(jié)合顱骨CT 三維成像，數(shù)字化成型技術(shù)在電腦上形成三維鈦網(wǎng)的形狀；自術(shù)前3 d 開始密切關(guān)注患者各類生理指征，完善輔助檢查，做好手術(shù)準(zhǔn)備。手術(shù)中，兩組患者均插管全麻，用絡(luò)合碘消毒，按原切口或擴(kuò)大原切口范圍切開皮膚，用一次性電刀分離皮瓣，顯露整個顱骨缺損部位，沿骨窗邊緣切開骨膜層并向周邊剝離顯露骨質(zhì)約2 cm，分離后用雙電極對皮瓣內(nèi)側(cè)與硬腦膜表面出血點(diǎn)徹底止血；用雙氧水、絡(luò)合碘及生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，于硬腦膜之上預(yù)留可吸收懸吊線3～5 針，將塑形后的三維鈦網(wǎng)扣壓在骨窗上，與邊緣相距1.0～1.5 cm，避免鈦網(wǎng)與骨窗間存在骨膜組織；三維鈦網(wǎng)扣壓后用鈦釘將其固定，并用預(yù)留懸吊線與對應(yīng)鈦網(wǎng)孔連接打結(jié)固定，預(yù)留硅膠引流管于三維鈦網(wǎng)表面，將顳肌平鋪覆蓋鈦網(wǎng)，將邊緣與三維鈦網(wǎng)間斷縫合；最后縫合帽狀腱膜與頭皮，手術(shù)部位用敷料覆蓋并加壓包扎防止出血；術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后4～7 d 去除引流管。根據(jù)去骨瓣減壓術(shù)后行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)時機(jī)的不同分為早期組（≤3 個月）56 例和晚期組（＞3 個月）64 例。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)手術(shù)時間、圍術(shù)期并發(fā)癥（顱內(nèi)感染、術(shù)口愈合障礙、內(nèi)固定外露）、住院時間。（2）術(shù)前、術(shù)后1 年采用多普勒超聲檢測大腦中動脈血流。使用儀器為Multi-Dop X 經(jīng)顱多普勒血流分析儀（德國DWL 公司）。（3）術(shù)前、術(shù)后1 年采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表[5]（The National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表[6]（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）、Barthel 指 數(shù)[7]（Barthel Index,BI）分別評估患者神經(jīng)功能、認(rèn)知能力、活動能力。NIHSS 有11 個條目，其中條目1 有3項(xiàng)，總分42 分，得分與神經(jīng)功能缺損呈正相關(guān)；MoCA 有12 個條目，總分30 分，得分與認(rèn)知能力呈正相關(guān)；BI 有10 個條目，總分100 分，得分與活動能力呈正相關(guān)。（4）術(shù)后1 年采用格拉斯哥預(yù)后評分[8]（Glasgow Outcome Scale,GOS）和Karnofsky 功能狀態(tài)評分[9]（Karnofsky Performance Status,KPS）評估患者預(yù)后。GOS：死亡，計1 分；植物生存，計2 分；意識清醒，無法進(jìn)行日常生活，計3 分；輕度殘疾，生活可基本自理，需額外保護(hù)，計4 分；日常工作與生活無影響，計5 分。KPS 根據(jù)患者病情和自理程度分為11 個等級，總分100 分。GOS、KPS 得分與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)選用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)比較組間差異；計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 精確檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、圍手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組大腦中動脈血流比較 術(shù)前，早期組大腦中動脈血流為（50.82±10.13）cm/s，晚期組大腦中動脈血流為（51.41±10.77）cm/s，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.308，P=0.759）；術(shù)后1 年，早期組大腦中動脈血流為（69.15±13.84）cm/s，晚期組大腦中動脈血流為（63.97±11.83）cm/s，早期組大腦中動脈血流大于晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.211，P=0.029）。

2.3 兩組神經(jīng)功能缺損評分、認(rèn)知功能、活動能力比較 術(shù)前，兩組患者NIHSS、MoCA、BI 得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 年，早期組患者NIHSS 得分低于晚期組患者，MoCA、BI 得分均高于晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能缺損評分、認(rèn)知功能、活動能力比較（分，）

表3 兩組神經(jīng)功能缺損評分、認(rèn)知功能、活動能力比較（分，）

2.4 兩組預(yù)后比較 術(shù)后1 年，早期組GOS、KPS得分均高于晚期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預(yù)后比較（分，）

表4 兩組預(yù)后比較（分，）

3 討論

臨床多項(xiàng)研究證實(shí)，去骨瓣減壓術(shù)可有效緩解顱腦損傷患者顱內(nèi)壓增高，降低腦疝發(fā)生風(fēng)險，其療效受到廣泛認(rèn)可，該術(shù)式是美國腦外傷基金會制定指南中的推薦治療方法[10]。但術(shù)后骨窗缺損可導(dǎo)致皮層變形，由于缺乏保護(hù)可導(dǎo)致患者在體位改變時，其腦血管形成類似滑動疝的狀態(tài)，進(jìn)而影響腦組織血運(yùn)，造成運(yùn)動、語言、認(rèn)知等方面功能障礙，因此去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顱骨成形術(shù)修補(bǔ)十分必要。傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)采用二維鈦網(wǎng)材料以人工方式塑性，能對腦組織起到有效機(jī)械保護(hù)作用，但存在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高、美觀度欠缺等局限性。三維鈦網(wǎng)是科學(xué)技術(shù)發(fā)展衍生出的新型工具，其聯(lián)合顱骨CT 三維成像可塑造適合患者的鈦網(wǎng)形狀，在提高美觀度的基礎(chǔ)上還能減少醫(yī)療花費(fèi)。肖陽等研究顯示三維鈦網(wǎng)較傳統(tǒng)手工塑形鈦網(wǎng)在手術(shù)時間、并發(fā)癥、患者滿意度方面均表現(xiàn)更佳[11]。

sTBI 患者常表現(xiàn)出預(yù)后差異較大的現(xiàn)象，并發(fā)癥是其重要影響因素。sTBI 治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥常因去骨瓣減壓術(shù)后顱骨皮層暴露導(dǎo)致，為減少并發(fā)癥，幫助患者預(yù)后恢復(fù)，臨床認(rèn)為應(yīng)盡早行顱骨成形術(shù)對皮層進(jìn)行保護(hù)。目前臨床上對于修補(bǔ)缺損顱骨時機(jī)的主流觀點(diǎn)認(rèn)為在骨瓣減壓術(shù)后3～6 個月為宜，一般以患者滿足無顱內(nèi)高壓、腦組織膨脹、顱內(nèi)感染等手術(shù)條件[12]，且神經(jīng)功能恢復(fù)較好時擇期開展手術(shù)。在國外，Bjornson 等以3 個月為界，界定了早期、晚期顱骨成形術(shù)[13]。在我國，胡月龍等報道早期修補(bǔ)能取得更優(yōu)效果[14]，而王森等甚至提出超早期（4～6 周）顱骨修補(bǔ)的可行性[15]。目前臨床上對此無定論，但對于時機(jī)選擇，已有提前的趨勢。本研究結(jié)果顯示，不同手術(shù)時機(jī)患者圍術(shù)期指標(biāo)無顯著差異，但術(shù)后1 年的腦血流量、神經(jīng)功能、認(rèn)知、活動能力等均有差異，以早期組患者預(yù)后更佳，說明去骨瓣減壓術(shù)后3 個月內(nèi)行顱骨修補(bǔ)效果較好，分析是因?yàn)轱B骨修補(bǔ)手術(shù)使顱骨完整性和密封性得到修復(fù)，患者顱內(nèi)環(huán)境趨于正常，可緩解因顱骨骨窗擠壓對腦組織產(chǎn)生的壓力，改善腦組織血流血供，促進(jìn)腦組織恢復(fù)正常，而早期修補(bǔ)缺損顱骨時，對硬腦膜界面剝離創(chuàng)面更小，能減少對患者神經(jīng)功能的損傷，使患者神經(jīng)功能更快恢復(fù)，避免因神經(jīng)功能異常遷延日久所致惡性循環(huán)，進(jìn)而使患者獲得良好預(yù)后。

綜上所述，sTBI 患者治療過程中在去骨瓣減壓術(shù)后3 個月內(nèi)行三維鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)能有效改善血流量，幫助患者獲得較好預(yù)后，對神經(jīng)功能、認(rèn)知能力、活動能力方面改善均有積極作用。