預(yù)注麻黃堿與間羥胺在剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻中的效果及安全性對比

程博 王雙兵 呂言

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院麻醉科 河南南陽 473001）

剖宮產(chǎn)為婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)方式之一，其中腰麻等蛛網(wǎng)膜下腔阻滯為提高產(chǎn)婦生產(chǎn)體驗(yàn)的最重要手段，但腰麻等蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的術(shù)中及術(shù)后低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率極高，降低了孕產(chǎn)婦生產(chǎn)體驗(yàn)感，故降低低血壓發(fā)生率在剖宮產(chǎn)腰麻手術(shù)中具有重要意義[1～2]。間羥胺與麻黃堿為臨床上常用的升血壓藥物，具有起效快及半衰期短等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉中的血壓調(diào)控[3～4]。間羥胺為α受體激動藥，具有較弱的β1受體激動功能，其升壓副作用較少，基于其藥理作用，推測間羥胺可能更適合剖宮產(chǎn)腰麻手術(shù)中低血壓的調(diào)控[5～6]。本研究探討預(yù)注麻黃堿與間羥胺在剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻中的效果及安全性差異?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2022 年6 月醫(yī)院收治的80 例行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者為研究對象，根據(jù)患者麻醉治療方法不同分為麻黃堿組與間羥胺組各40 例。兩組患者一般臨床資料（年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周、孕次、產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)原因）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理編號：2019005）。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較（）

表1 兩組一般臨床資料比較（）

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎足月產(chǎn)婦，既往無生產(chǎn)史及手術(shù)麻醉史；孕產(chǎn)婦主動要求或因各種圍產(chǎn)期因素需行剖宮產(chǎn)手術(shù)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；無麻黃堿或間羥胺過敏史；無腰麻禁忌；患者及家屬知情并同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦肺血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及其他妊娠期疾?。粐?yán)重胎盤植入或前置；患有甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾??；合并精神、神經(jīng)疾病，無法配合本研究。

1.3 治療方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食禁飲6 h。入手術(shù)室后常規(guī)檢測生命體征（包括心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、平均動脈壓等）。每間隔2 min 測量血壓及心率，連續(xù)3 次測量血壓、心率無明顯改變時(shí)定義為基礎(chǔ)血壓及心率。參考陳小芬等[7]的手術(shù)方法，患者取左側(cè)臥位，于L3椎間隙腰麻穿刺，確保穿刺進(jìn)入，將1%鹽酸羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20163203）1.8 ml 與生理鹽水1.2 ml 混合，以速度0.1 ml/s 推注后，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為正常仰臥位，維持將麻醉平面控制在T6以下。麻黃堿組患者手術(shù)前靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液（國藥準(zhǔn)字H12020538）10 mg，間羥胺組剖宮產(chǎn)手術(shù)患者靜脈注射重酒石酸間羥胺注射液（國藥準(zhǔn)字H11020243）0.3 mg，胎兒娩出前每分鐘檢測生命體征。術(shù)中維持麻黃堿或間羥胺濃度以維持收縮壓在基礎(chǔ)血壓90%以上，重復(fù)給藥至胎兒娩出。術(shù)中心率顯著降低或血壓降低者給予硫酸阿托品注射液（國藥準(zhǔn)字H41025476）或升壓藥物處理，維持血壓及心率。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中低血壓次數(shù)。（2）胎兒臍動脈酸堿（pH）值、堿剩余值（BE）、乳酸值（Lac）。（3）新生兒阿氏（Apgar）評分。包括出生后1 min 及出生后5 min 的Apgar 評分，由五項(xiàng)指標(biāo)組成，每個(gè)指標(biāo)得分為0～2 分，總分為0～10 分，五個(gè)指標(biāo)分別為：外觀（Appearance）、脈搏（Pulse）、不快（Grimace）、活動（Activity）、呼吸（Respiration）。（4）胎兒娩出時(shí)間。從手術(shù)開始至胎兒娩出。（5）血流動力學(xué)指標(biāo)。包括產(chǎn)婦的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2），分別在麻醉前（T0）、麻醉起效（T1）、切皮（T2）、胎兒分娩后（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）進(jìn)行記錄。（6）不良反應(yīng)。包括低血壓、惡心嘔吐、寒顫發(fā)熱、頭痛等。均由麻醉醫(yī)生術(shù)中、術(shù)后觀察。（7）肝功能。包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及總膽紅素（TBil），采用邁瑞全自動生化檢測儀于治療前、治療后檢測。（8）腎功能。包括肌酐（Cr）及尿素氮（BUN），采用邁瑞全自動生化檢測儀檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Sigmaplot12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比 間羥胺組低血壓、惡心嘔吐、寒顫高熱及頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于麻黃堿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比[例（%）]

2.2 兩組HR、MAP 及SpO2比較 兩組T0 時(shí)HR、MAP 及SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；間羥胺組T1、T2、T3 及T4 時(shí)HR、MAP 及SpO2波動差異低于麻黃堿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組HR、MAP 及SpO2 比較（）

表3 兩組HR、MAP 及SpO2 比較（）

2.3 兩組新生兒狀況比較 間羥胺組胎兒娩出時(shí)間及Lac 顯著低于麻黃堿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BE、產(chǎn)后1 min 時(shí)Apgar 評分顯著高于麻黃堿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；pH 及產(chǎn)后5 min 時(shí)Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒狀況比較（）

表4 兩組新生兒狀況比較（）

2.4 兩組ALT、AST、TBil、Cr 及BUN 對比 麻黃堿組和間羥胺組剖宮產(chǎn)手術(shù)患者ALT、AST、TBil、Cr及BUN 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組ALT、AST、TBil、Ccr 及BUN 對比（）

表5 兩組ALT、AST、TBil、Ccr 及BUN 對比（）

3 討論

腰麻為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，多用于腹部、盆腔及下肢手術(shù)，具有麻醉起效快、操作簡單方便、呼吸抑制發(fā)生率低、肌松效果好及麻醉成功率高等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，可顯著改善孕產(chǎn)婦的生產(chǎn)體驗(yàn)，術(shù)后藥物代謝快且對孕產(chǎn)婦及新生兒的影響較少[8～9]。剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用腰麻可顯著減少孕產(chǎn)婦全身麻醉的相關(guān)并發(fā)癥，肺部炎癥、肺不張及消化道并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，但其術(shù)中及術(shù)后低血壓發(fā)生率顯著升高，可增加圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥，故降低低血壓發(fā)生率對改善剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻效果具有重要意義[10～12]。江濤等[13]研究發(fā)現(xiàn)麻醉前生命體征、年齡、身高等連續(xù)變量特征和昂丹司瓊、硫酸鎂、ASA 分級、脊髓麻醉藥物、雙胎妊娠、先兆子癇和糖尿病等分類變量特征與脊髓麻醉后低血壓的發(fā)生關(guān)系密切。牟成爽等[14]發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2、年齡≥35 歲、TA-B≥33 min 是產(chǎn)婦發(fā)生仰臥位低血壓的高危因素，且BMI≥28 kg/m2較其他兩個(gè)因素危險(xiǎn)性更高。本研究中，麻黃堿組低血壓發(fā)生率高達(dá)45.00%，證實(shí)剖宮產(chǎn)行腰麻手術(shù)最常見的并發(fā)癥為低血壓，臨床上針對具有低血壓風(fēng)險(xiǎn)的高危患者應(yīng)積極監(jiān)測生命體征并予以針對性處理以降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

間羥胺為α 受體阻滯藥物，具有較弱的β1受體激動功能，可拮抗α 受體激動導(dǎo)致的反射性心動過緩和心輸出量降低等并發(fā)癥，在降低低血壓發(fā)生率的同時(shí)可改善新生兒的pH，臨床上有學(xué)者將間羥胺應(yīng)用于剖宮產(chǎn)麻醉取得滿意效果[15]。張峰[5]研究發(fā)現(xiàn)間羥胺預(yù)先注射使腰麻對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動力學(xué)影響較小，且對新生兒影響較小，對低血壓及不良反應(yīng)預(yù)防情況較好。銀海英等[16]研究去甲腎上腺素和間羥胺在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓的半數(shù)有效劑量并計(jì)算二者等效比，發(fā)現(xiàn)以100 ml/h 持續(xù)泵注維持產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉后血壓于基礎(chǔ)水平所需的去甲腎上腺素和間羥胺半數(shù)有效劑量二者等效比值為1:2.3。本研究中，間羥胺組低血壓、惡心嘔吐、寒顫高熱及頭痛不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于麻黃堿組（P＜0.05），間羥胺組胎兒娩出時(shí)間及Lac 顯著低于麻黃堿組（P＜0.05），BE、產(chǎn)后1 min 時(shí)Apgar 評分顯著高于麻黃堿組（P＜0.05），pH 及產(chǎn)后5 min 時(shí)Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組ALT、AST、TBil、Cr 及BUN 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但間羥胺組血流動力學(xué)穩(wěn)定性高于麻黃堿組，這些證據(jù)表明間羥胺可顯著降低剖宮產(chǎn)腰麻手術(shù)的低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性，對患者的肝功能及腎功能無明顯影響，其療效及安全性顯著高于傳統(tǒng)的麻黃堿藥物，具有高效安全等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

麻醉過程中低血壓與圍產(chǎn)期并發(fā)癥密切相關(guān)，長時(shí)間嚴(yán)重低血壓可顯著增加孕產(chǎn)婦及胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，故剖宮產(chǎn)全程應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注低血壓防控。目前預(yù)防麻醉低血壓的方法包括術(shù)前術(shù)中補(bǔ)液增加血容量、控制麻醉平面及使用間羥胺和麻黃堿等升壓藥物，其中麻黃堿具有激動α 及β 受體功能，提高血壓的同時(shí)會增加心肌耗氧量，升高孕產(chǎn)婦心律失常風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可導(dǎo)致胎兒心率加快及耗氧量增大，升高胎兒酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。林資根等[17]研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉后注射8 mg 麻黃堿才可維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定、防治術(shù)中低血壓發(fā)生，但其他并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高。于鋅等[18]研究發(fā)現(xiàn)單次麻黃堿治療低血壓的ED 50 值是4.0 mg，ED 90 值是10.6 mg，心動過緩發(fā)生率為8.3%，惡心嘔吐發(fā)生率為10.8%，導(dǎo)致麻黃堿在臨床中的應(yīng)用受限。馬嘯等[19]經(jīng)Meta 分析比較脊椎麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中使用去甲腎上腺素與麻黃堿對產(chǎn)婦及新生兒的影響，發(fā)現(xiàn)脊椎麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦使用去甲腎上腺素后，產(chǎn)婦心動過速的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低、新生兒臍動脈血的pH 更高及臍動脈血的乳酸鹽水平更低。隨著對剖宮產(chǎn)麻醉研究的不斷深入，越來越多的高效安全藥物在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的療效及安全性顯著高于傳統(tǒng)的麻黃堿藥物。間羥胺主要作用于α 受體，對β 受體影響較弱，其擬腎上腺素作用使血管收縮及血壓升高，可增強(qiáng)心肌收縮力及腦、腎和冠狀動脈血流量，對低血壓及休克患者可增加心排血量，而對腎血管的收縮作用較弱。臨床研究中發(fā)現(xiàn)間羥胺主要作用為提高血壓而對孕產(chǎn)婦及胎兒心肌耗氧量無明顯影響，不增加孕產(chǎn)婦及胎兒心律失常及代謝性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，預(yù)注間羥胺可顯著降低剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻后低血壓發(fā)生率，對血流動力學(xué)穩(wěn)定性具有明顯的維持作用，其療效及安全性顯著高于傳統(tǒng)的麻黃堿。本研究為單中心研究且樣本量較少，間羥胺及麻黃堿在剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻中的療效及安全性有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。