雙排錨釘縫線橋?qū)珀P(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療效果分析

李甲演

（華僑大學(xué)附屬德化醫(yī)院骨科 福建泉州 362500）

臨床常見的肱骨近端骨折為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，其占比可達(dá)20%，大約有15%～30%為肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折[1]。人體肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位時，肩袖收縮會導(dǎo)致肩袖止點(diǎn)發(fā)生撕脫，誘發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，肱骨干垂直于骨折線，也有學(xué)者將其稱為Ⅰ型肱骨大結(jié)節(jié)骨折[2]。肩袖組織牽拉力受骨折塊的影響，易出現(xiàn)移位，肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位中很難復(fù)位骨折塊，或會出現(xiàn)復(fù)位不穩(wěn)定的狀況，往往需給予手術(shù)治療。因骨質(zhì)疏松、骨折塊較小等因素影響，采用傳統(tǒng)克氏針、螺釘?shù)冗M(jìn)行固定治療易發(fā)生內(nèi)固定失敗等狀況。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)為常用術(shù)式，雖有一定療效，但此術(shù)式存在術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)效果差、并發(fā)癥高等缺陷[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的逐步改進(jìn)，關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合線橋技術(shù)憑借微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)速度快等優(yōu)勢，逐步為臨床所廣泛使用。該術(shù)式對大結(jié)節(jié)骨折有固定作用，外排、內(nèi)排錨釘縫線呈網(wǎng)狀，復(fù)位骨塊后能確保其完全覆蓋骨折足印區(qū)域，具有固定牢靠、精確復(fù)位等優(yōu)勢[4]，利于術(shù)后骨折愈合。本研究納入醫(yī)院收治的80 例肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者作為研究對象，分組比較雙排錨釘縫線橋技術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療優(yōu)勢?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年10 月收治的80 例肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者作為研究對象，用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各40 例。對照組致傷原因：車禍21 例、墜落9 例、運(yùn)動6 例、摔倒4 例；骨折位置：左側(cè)19 例、右側(cè)21 例；女性16 例、男性24 例；受傷時間0.65～8 d，平均（4.15±0.13）d；年齡25～58 歲，平均（42.16±1.02）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為20.36～28.47 kg/m2，平均（24.12±1.03）kg/m2。觀察組致傷原因：車禍20例、墜落10 例、運(yùn)動5 例、摔倒5 例；骨折位置：左側(cè)20 例、右側(cè)20 例；女性18 例、男性22 例；受傷時間0.68～8 d，平均（4.68±0.12）d；年齡26～59 歲，平均（42.10±1.05）歲；BMI 為20.39～28.65 kg/m2，平均（24.10±1.01）kg/m2。兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施（倫理批號：TJ-IRB20200106）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：按照影像學(xué)檢查、受傷位置體檢、外傷史等結(jié)果得到確診；術(shù)前檢驗(yàn)結(jié)果及輔助檢查確定無典型手術(shù)禁忌證；病歷完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨腫瘤病變；多關(guān)節(jié)、多部位骨折；伴凝血功能不全、胸腹腔器官損傷；骨折位置有手術(shù)史或既往骨折史；開放性、病理性骨折；隨訪失聯(lián)。

1.3 治療方法 對照組接受切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。臂叢麻醉，從三角肌胸大肌肩前外側(cè)部位作切口（長約10 cm）入路，起于鎖骨與喙突之間，斜行延長至遠(yuǎn)端，終帶在三角肌附著位置。從胸大肌三角肌肌間隙部位進(jìn)入皮下組織，暴露頭靜脈，并做好保護(hù)，見骨折斷端后，清理瘀血，把骨折斷端做復(fù)位處理，臨時用克氏針2 mm 進(jìn)行固定，用不可吸收肌腱縫線（5 號）把肩袖結(jié)構(gòu)做縫合處理，透視顯示復(fù)位良好后，置入鎖定鋼板，順次擰入螺釘，確保骨折端處于穩(wěn)定狀態(tài)、螺釘長度和固定良好后，縫合切口。觀察組接受雙排錨釘縫線橋技術(shù)治療術(shù)。健側(cè)臥，外展懸吊肩關(guān)節(jié)，常規(guī)鋪巾消毒后，在肩峰內(nèi)側(cè)2 cm、后外側(cè)角下1.5 cm 部位至喙突位置作長約5 mm 切口，用“順行法”從后方入路，并建立前方入路。依據(jù)關(guān)節(jié)順序做鏡檢，處理損傷。外側(cè)和前外側(cè)入路建立后，用等離子刨刀及電刀清理，從前下入路、后方入路暴露肱骨大結(jié)節(jié)骨折位置，清理創(chuàng)面，復(fù)位骨塊，把2 枚內(nèi)排帶線錨釘置入骨床近端腱骨部位，同時需用縫線橋技術(shù)把內(nèi)排帶線尾線交叉覆蓋在骨塊上，在骨床外緣部位用外排錨釘（2 枚）收緊尾線。鏡下探查骨折復(fù)位狀況，用等離子電刀止血，再縫合切口，并包扎。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)。指派專人負(fù)責(zé)記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)區(qū)切口總長度、住院時間、骨折愈合時間等。（2）肩關(guān)節(jié)功能。術(shù)前、術(shù)后1 個月時用美國肩肘外科協(xié)會評分（American Shoulder and Elbow Surgeons'Form,ASES）[5]、肩關(guān)節(jié)功能評分（ShoulderUCLAFunctionScore,UCLA）[6]判定。ASES 評分包含如廁、穿衣、梳頭等，累計(jì)日?；顒雍突颊咴u估部分各占50%，總分為0～100 分，差：≤50 分，一般：51～74 分，良好：75～89 分；優(yōu)：90～100分。UCLA 量表包含疼痛、向前側(cè)屈曲活動、前屈曲力量、功能、患者滿意度等方面，總分0～35 分，差：＜29 分，良：29～33 分，優(yōu)：34～35 分。（3）肩關(guān)節(jié)活動度。術(shù)前、術(shù)后1 個月時用角度尺測量患者后伸、外展、外旋、內(nèi)旋、前屈角度。（4）并發(fā)癥。記錄兩組疼痛、肩關(guān)節(jié)僵硬、感染、肩峰撞擊征等發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ASES 評分、UCLA 評分比較 兩組術(shù)前ASES 評分、UCLA 評分比較，組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 個月時，觀察組ASES 評分、UCLA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ASES 評分、UCLA 評分比較（分，）

表1 兩組ASES 評分、UCLA 評分比較（分，）

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)區(qū)切口總長度、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較 兩組術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個月時，觀察組肩關(guān)節(jié)活動度大于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的32.50%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

臨床多采用保守方法治療移位＜5 mm 或無移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折[7]，在患者耐受疼痛的狀況下進(jìn)行功能鍛煉，對肩關(guān)節(jié)功能有改善效果，可降低關(guān)節(jié)僵硬度。但臨床發(fā)現(xiàn)保守治療后，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想的占比較低[8]。臨床認(rèn)為，肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊移位＞5 mm 的狀況下，需給予手術(shù)治療；重體力勞動者、運(yùn)動員等骨折移位＞3 mm 時，需接受手術(shù)治療[9]，以滿足其對肩關(guān)節(jié)活動度的需求。

張力帶內(nèi)固定、可吸收螺釘內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定等切開復(fù)位固定為臨床常用術(shù)式，但術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，如肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合征、骨折移動等[10]?，F(xiàn)今，不少學(xué)者將關(guān)注重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到了雙排錨釘縫線橋技術(shù)上，此技術(shù)最早用于肩袖組織損傷修復(fù)中，可以腳印狀或片狀連接肩袖止點(diǎn)，并非骨組織和肌腱組織間單線連接，可重建和修復(fù)肩袖肌腱損傷部位，加大肩袖有效附著力和接觸面積，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。卞為偉等[11]報(bào)告稱，相比于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋固定技術(shù)能提升單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療療效，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度更大，ASES 評分更高。鐘名金等[12]報(bào)道稱，關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋技術(shù)對肩關(guān)節(jié)脫位伴Muteh Ⅰ型肱骨大結(jié)節(jié)骨折，具有創(chuàng)傷性小、療效好、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢，并能同時處理其余關(guān)節(jié)病變和損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)效果均優(yōu)于對照組（P＜0.05），證實(shí)了雙排錨釘縫線橋技術(shù)有微創(chuàng)優(yōu)勢，并對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，與鐘名金等[12]研究結(jié)論相符。其原因?yàn)椋海?）雙排錨釘縫線橋技術(shù)相較于切開復(fù)位固定術(shù)有微創(chuàng)特性，切口小，在先進(jìn)儀器的協(xié)助下，手術(shù)操作者有開闊且清晰的視野，儀器提供的放大功能能讓操作者直接觀察并掌握骨折塊移位狀況，直視情況下復(fù)位固定骨折塊，并可保護(hù)骨折位置血運(yùn)和附近組織，更符合精準(zhǔn)醫(yī)療和微創(chuàng)醫(yī)療的理念，利于術(shù)后附近軟組織和骨折恢復(fù)。（2）雙排錨釘縫線橋技術(shù)雖對骨折的固定不夠穩(wěn)定，但骨塊表面覆蓋了交叉網(wǎng)狀的尾線，利于分散應(yīng)力，對術(shù)后骨痂塑形有促進(jìn)效果[13]，進(jìn)而利于術(shù)后恢復(fù)。（3）治療肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折，在處理骨折時修復(fù)肩關(guān)節(jié)等損傷，對術(shù)后及時進(jìn)行康復(fù)鍛煉有積極意義，可降低家屬陪護(hù)時間和患者住院時間，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，患者有良好的就醫(yī)體驗(yàn)。（4）雙排錨釘縫線橋技術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，所采用的固定物具有可吸收性，人體排異反應(yīng)小，可防止因內(nèi)固定物或內(nèi)固定物撞擊等誘發(fā)的二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者接受手術(shù)治療后常見并發(fā)癥有內(nèi)固定失敗、骨折再移位、肩峰撞擊征、肩關(guān)節(jié)僵硬和疼痛等[14]，嚴(yán)重狀況下會誘發(fā)慢性疼痛，發(fā)生程度不同的肩峰撞擊征和肩關(guān)節(jié)功能障礙，加大二次手術(shù)概率。以往有學(xué)者分析26 例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的治療效果發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)三角肌小切口空心拉力螺釘+墊圈進(jìn)行治療，有9 例發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)保守干預(yù)后疼痛未得到明顯緩解，均再次接受手術(shù)治療[15]。邵佳佳等[16]分析60 例肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折患者的治療效果，經(jīng)縫線錨釘+鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后，其并發(fā)癥低于6.67%，不會干擾到術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，明顯低于對照組的32.50%（P＜0.05），觀察組中1 例術(shù)后出現(xiàn)骨塊再移位，患者術(shù)前接受影像學(xué)檢查時，未顯示出較小骨塊，而此類較小骨塊則在術(shù)后發(fā)生移位。分析原因可能為，術(shù)中各項(xiàng)操作不當(dāng)造成的醫(yī)源性損傷對大結(jié)節(jié)骨塊造成了進(jìn)一步粉碎，在術(shù)后鍛煉時，肩袖拉力等因素干擾造成部分骨塊發(fā)生再次移位[17]。其中1 例出現(xiàn)肩峰撞擊征，經(jīng)再次手術(shù)把內(nèi)固定取出后，再把骨塊移除，并修補(bǔ)肩袖。觀察組采用內(nèi)排帶線錨釘經(jīng)粗縫線把肩袖止點(diǎn)錨釘在堅(jiān)硬骨質(zhì)中（軟骨下骨），避免了受肩袖牽拉影響造成近端骨塊上移的風(fēng)險(xiǎn)。外排界面錨釘在肱骨大結(jié)節(jié)表面壓緊交叉后橋線，呈網(wǎng)狀（大面積）進(jìn)行固定，讓大結(jié)節(jié)骨塊得到完全覆蓋，降低了粉碎性骨塊出現(xiàn)再次移位的概率。

綜上所述，臨床治療肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折可用雙排錨釘縫線橋技術(shù)，相比于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，療效更佳，術(shù)后愈合速度和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果均更理想。