顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后硬膜下積液形成影響因素分析及預(yù)防對(duì)策

屈新剛 茍繼敏

(1.乾縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 乾縣 713300;2.楊凌示范區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 楊凌 712100)

去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療重型顱腦外傷最為常用的治療方案,其通過(guò)去掉小腦幕上特定大小范圍的骨瓣,切開(kāi)硬腦膜,清除血腫,增加顱內(nèi)代償關(guān)鍵,達(dá)到快速降低顱內(nèi)壓,恢復(fù)腦血流灌注,達(dá)到重建腦血流灌注、挽救患者生命的目的[1]。雖然去骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的有效方法,但其術(shù)后所產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥則成為患者手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。硬膜下積液是去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生的嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥,其表現(xiàn)為術(shù)后腦脊液集聚在硬膜下腔,臨床治療難度大,是患者預(yù)后不良最為重要的原因之一[3]。本文旨在探討可能影響顱腦損傷開(kāi)顱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生硬膜下積液形成的相關(guān)因素及危險(xiǎn)因素,探討預(yù)防對(duì)策,以期提高患者預(yù)后質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年2月至2022年1月在我院行顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)120例患者的臨床資料,根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生硬膜下積液將其分為觀察組(n=49)和對(duì)照組(n=71)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:均為重型顱腦損傷;均符合顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)指征,并成功實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)患者;手術(shù)于就診后24 h內(nèi)完成;術(shù)后存活時(shí)間超過(guò)3個(gè)月;臨床資料收集完整。排除標(biāo)準(zhǔn):調(diào)查資料收集不全者。

1.2方法 對(duì)兩組患者的臨床資料、疾病、治療相關(guān)資料進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì),并行單因素分析,對(duì)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步行多因素Logisitic分析,總結(jié)顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后硬膜下積液形成的相關(guān)因素及危險(xiǎn)因素,探討預(yù)防對(duì)策。(1)去骨瓣減壓術(shù)及硬膜下積液形成診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患者均本院同一組神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)師及護(hù)士實(shí)施手術(shù)及圍術(shù)期護(hù)理,手術(shù)方式均為去骨瓣減壓手術(shù),術(shù)后10 d內(nèi)行顱腦CT檢查,示雙側(cè)額骨內(nèi)板下方有窄弧形或新月形水樣低密度影,界限清晰,內(nèi)緣凹凸不平,則診斷為術(shù)后硬膜下積液。 (2)制定可能影響顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后硬膜下積液形成因素調(diào)查指標(biāo)方案:以關(guān)鍵詞顱腦損傷、開(kāi)顱術(shù)、硬膜下積液、因素等作為關(guān)鍵詞,查詢(xún)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、Pubmed等文獻(xiàn)資料網(wǎng),收集整理高質(zhì)量研究文獻(xiàn)中涉及到顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的可能因素,結(jié)合臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn),總結(jié)可能因素調(diào)查指標(biāo),包括:被調(diào)查患者性別、年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、手術(shù)時(shí)機(jī)、腦中線(xiàn)移位、血腫量、血腫位置、腦室內(nèi)出血、腦皮層出血、腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血、術(shù)中游離骨瓣大小、術(shù)后感染情況等。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后硬膜下積液形成發(fā)生率及發(fā)生部位構(gòu)成 120例顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)患者中發(fā)生術(shù)后硬膜下積液形成49例,發(fā)生率為40.83%,45例積液部位在手術(shù)側(cè),占比為91.84%,3例為手術(shù)對(duì)側(cè)積液,1例為雙側(cè)積液。

2.2影響顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的單因素分析 經(jīng)單因素分析顯示,顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)患者術(shù)前GCS評(píng)分、血腫量、腦室內(nèi)是否出血、腦皮層是否出血、是否合并腦積水、是否合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、中線(xiàn)移位,游離骨瓣大小、術(shù)后顱內(nèi)感染與術(shù)后硬膜下積液形成相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的單因素分析

2.3影響顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的多因素Logistic分析 經(jīng)多因素Logistic分析顯示,可能影響顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后硬膜下積液形成的危險(xiǎn)因素有:術(shù)前GCS評(píng)分3～5分、游離骨瓣超過(guò)10 cm×10 cm、蛛網(wǎng)膜下腔出血、術(shù)后顱內(nèi)感染(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的多因素Logistic分析

3 討 論

去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后并發(fā)硬膜下積液是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵因素,硬膜下積液可導(dǎo)致患者昏迷,意識(shí)障礙加深,臨床治療難度大,患者預(yù)后差。預(yù)防術(shù)后硬膜下積液是顱腦損傷手術(shù)的難點(diǎn)[5]。

本文結(jié)果顯示,120例顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)患者中發(fā)生術(shù)后硬膜下積液率為40.83%,積液部位以手術(shù)側(cè)為主。經(jīng)單因素分析及多因素Logistic分析顯示,可能影響顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后硬膜下積液形成的危險(xiǎn)因素有:術(shù)前GCS評(píng)分3～5分、游離骨瓣超過(guò)10 cm×10 cm、蛛網(wǎng)膜下腔出血、術(shù)后顱內(nèi)感染。從數(shù)據(jù)看,術(shù)前GCS評(píng)分、血腫量、腦室內(nèi)是否出血、腦皮層是否出血、是否合并腦積水、是否合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、中線(xiàn)移位這些影響因素為患者疾病客觀狀況,臨床所能加以改善預(yù)防術(shù)后硬膜下積液的不多。但游離骨瓣大小、術(shù)后顱內(nèi)感染這些與患者所采取的治療手段及圍術(shù)期管理關(guān)系密切,可作為臨床預(yù)防術(shù)后硬膜下積液形成的突破口。游離骨瓣的大小目前臨床采用兩種方式,一種是10～12 cm×12～15 cm,稱(chēng)為標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣模式,而6～8 cm×8～10 cm則為有限骨瓣減壓術(shù),從結(jié)果看,臨床手術(shù)方案在制定時(shí),應(yīng)盡量降低切骨面積,不要盲目加大切骨量,增加術(shù)后硬膜下積液形成風(fēng)險(xiǎn)[6]。術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)防則涉及到手術(shù)環(huán)境、手術(shù)醫(yī)師無(wú)菌操作技能、所用器械、設(shè)備等較多可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染的因素,臨床應(yīng)加強(qiáng)上述因素的管控降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),術(shù)后患者若出現(xiàn)高熱、頸抵抗、頸強(qiáng)直,減壓窗區(qū)壓力上升、腦膨出等,應(yīng)引起高度重視,及早行細(xì)胞學(xué)檢查,明確是否為顱內(nèi)感染,并明確可能的感染環(huán)節(jié)加以預(yù)防,并及早采取敏感抗生素治療[7]。

綜上所述,顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后硬膜下積液形成的影響因素以顱腦損傷病情、術(shù)后感染為主,應(yīng)加強(qiáng)患者圍術(shù)期顱內(nèi)感染預(yù)防,降低術(shù)后硬膜下積液形成,提高患者預(yù)后質(zhì)量。