基于人文關(guān)懷的多學(xué)科協(xié)作安寧療護(hù)在晚期阿爾茨海默病病人中的應(yīng)用

任艷芳

宜昌市精神衛(wèi)生中心,湖北 443005

隨著老年人群的不斷擴(kuò)大,阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)發(fā)病率不斷升高,預(yù)測(cè)到2030年將達(dá)到1 645.6萬(wàn)例[1]。阿爾茨海默病晚期病人基本失去自我照護(hù)能力、交流能力,且預(yù)后差。常規(guī)護(hù)理一味追求康復(fù),不但不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo),反而給病人和家屬帶來(lái)極大困擾,病人無(wú)法依從醫(yī)護(hù)干預(yù),甚至嚴(yán)重抗拒[2]。隨著人文關(guān)懷理念的深入,臨終照護(hù)越來(lái)越受到重視。因此,如何改善晚期病人護(hù)理體驗(yàn),維護(hù)病人尊嚴(yán)成為人們高度重視的問(wèn)題。除認(rèn)知功能障礙等癥狀外,約有50%的阿爾茨海默病病人有疼痛經(jīng)歷[3];長(zhǎng)期慢性疼痛可造成認(rèn)知功能損傷、情緒異常,神經(jīng)精神癥狀加重,影響睡眠,增加照顧者負(fù)擔(dān)[4]。阿爾茨海默病晚期病人的照顧者面對(duì)病人日益加重的癥狀身心疲憊,同時(shí)承受巨大經(jīng)濟(jì)壓力和病人臨終帶來(lái)的心理壓力。在人文關(guān)懷理念下,家屬被視為需要照顧的一方,應(yīng)當(dāng)給予充分的照顧和安撫[5]。晚期阿爾茨海默病病人姑息照護(hù)中需要服務(wù)病人和家屬,面對(duì)的護(hù)理問(wèn)題較多,涉及多個(gè)領(lǐng)域。多學(xué)科協(xié)作模式以病人為中心,由病人所在科室負(fù)責(zé)人組織相關(guān)科室的專(zhuān)家,定期對(duì)病人的病情進(jìn)行分析、討論,共同制定最適合病人的治療策略,最后由其中的1個(gè)專(zhuān)科實(shí)施治療,從而改善病人的治療效果,因其具有專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)逐漸被引入臨床護(hù)理中,取得了較好的效果。因此,研究者推崇多學(xué)科協(xié)作護(hù)理。本研究基于人文關(guān)懷的多學(xué)科協(xié)作探討安寧療護(hù)在晚期阿爾茨海默病病人照護(hù)中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年2月—2021年8月在宜昌市精神衛(wèi)生中心接受治療的64例晚期阿爾茨海默病病人,采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和觀察組,各32例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病人確診為阿爾茨海默病晚期,有一定交流能力;2)照顧者每日照顧時(shí)間≥6 h,有良好溝通能力,具備照顧能力;3)病人及照顧者自愿參與研究,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病人病歷資料缺失;2)病人合并惡性腫瘤,有嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟疾病或腦卒中;3)照顧者有嚴(yán)重心腦血管疾病史、精神病史。對(duì)照組中男19例,女13例;年齡(68.43±3.19)歲。主要照顧者中,男12人,女20人;年齡24～63(43.12±4.91)歲;初中以下12人,初中及高中15人,大學(xué)及以上5人。觀察組中男17例,女15例;年齡(67.81±5.20)歲。主要照顧者中,男14人,女18人;年齡21～66(43.88±4.19)歲;初中以下10人,初中及高中16人,大學(xué)及以上6人。兩組病人及主要照顧者性別、年齡等基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得宜昌市精神衛(wèi)生中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,包括用藥護(hù)理、認(rèn)知功能訓(xùn)練和日常生活訓(xùn)練等。觀察組給予基于人文關(guān)懷的多學(xué)科協(xié)作安寧療護(hù)。

1.2.1 組建安寧療護(hù)小組

小組成員包括心理醫(yī)師1人、營(yíng)養(yǎng)師1人、阿爾茨海默病專(zhuān)科醫(yī)師1人及護(hù)理人員6人。

1.2.2 病人干預(yù)

1.2.2.1 藥物疼痛干預(yù)

根據(jù)病人合并癥及治療情況選擇適合的鎮(zhèn)痛藥,對(duì)病人及其主要照顧者進(jìn)行用藥指導(dǎo),打消使用顧慮,提高鎮(zhèn)痛藥物使用依從性。

1.2.2.2 非藥物疼痛干預(yù)

引導(dǎo)病人進(jìn)行步行、跑步等有氧運(yùn)動(dòng);從曲庫(kù)中選擇舒緩、輕快的音樂(lè)進(jìn)行音樂(lè)干預(yù),在病人有明顯痛感和準(zhǔn)備入睡前播放,也可播放病人以往喜歡的曲目;嘗試與病人交流,談?wù)摬∪烁信d趣的話題等,引起病人的注意,轉(zhuǎn)移其對(duì)疼痛的注意力。

1.2.2.3 睡眠干預(yù)

改善病人居住環(huán)境或住院環(huán)境,提供溫暖、舒適的睡眠區(qū)和活動(dòng)區(qū),擺放病人喜愛(ài)的物品,傳達(dá)關(guān)愛(ài),夜間入睡使用柔和燈光促眠,減少走動(dòng)和打擾。

1.2.2.4 并發(fā)癥預(yù)防

醫(yī)師帶領(lǐng)護(hù)士加強(qiáng)查房,評(píng)估病人病情和并發(fā)癥潛在危險(xiǎn)因素,進(jìn)行排查;營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況,制定合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案,提高其機(jī)體免疫能力及抗病能力。

1.2.2.5 認(rèn)知、記憶、思維訓(xùn)練

從簡(jiǎn)單到復(fù)雜,包括識(shí)圖、畫(huà)畫(huà)、排列數(shù)字、玩撲克、下棋等;進(jìn)行語(yǔ)言交流能力訓(xùn)練,理解病人話語(yǔ)背后含義,與病人交流時(shí)輔以點(diǎn)頭、微笑、手勢(shì)等以強(qiáng)化交流,交流過(guò)程中盡量減少外界干擾因素,不指出病人錯(cuò)誤,每次只提1個(gè)問(wèn)題,耐心等待病人回答,不提要求。協(xié)助病人日常生活,如幫助病人準(zhǔn)備洗漱用品等,通過(guò)示范引導(dǎo)病人實(shí)施,不強(qiáng)調(diào)作息必要性,不刻意規(guī)定時(shí)間、路線,避免給病人帶來(lái)壓力,選擇病人以前喜歡的家務(wù)活動(dòng),包括打理花草、做飯等,進(jìn)行引導(dǎo)式生活能力干預(yù)。

1.2.3 照顧者干預(yù)

由心理醫(yī)師制定照顧者訪談和心理干預(yù)方案,訪談為一對(duì)一形式,每次20～30 min,同步錄音。1)釋放壓力:詢(xún)問(wèn)這段時(shí)間病人對(duì)其生活帶來(lái)哪些影響,是否覺(jué)得很有負(fù)擔(dān)感,目前最擔(dān)憂的事情是什么,引導(dǎo)照顧者逐漸展露真實(shí)想法,根據(jù)回答評(píng)估照顧者心態(tài),不進(jìn)行批判,表示理解,認(rèn)同其壓力;鼓勵(lì)其合理宣泄。2)轉(zhuǎn)變心態(tài):詢(xún)問(wèn)病人與照顧者之間的關(guān)系,引導(dǎo)照顧者回憶與病人相處的愉快時(shí)光、病人曾經(jīng)對(duì)照顧者的幫助等,詢(xún)問(wèn)照顧者自認(rèn)為這段時(shí)間對(duì)病人是否照顧周到或者是否做了令自己慚愧的事情;詢(xún)問(wèn)照顧者,面對(duì)病人臨終,是否有想要幫助病人實(shí)現(xiàn)的美好愿望,彌補(bǔ)遺憾等,從而轉(zhuǎn)變心態(tài),激發(fā)其照護(hù)欲望。3)提供幫助:采用面授講座、微信課堂、一對(duì)一指導(dǎo)等形式對(duì)照顧者進(jìn)行照護(hù)知識(shí)和技巧傳授,每周推送學(xué)習(xí)資料,提供在線咨詢(xún)服務(wù),每周通過(guò)微信對(duì)照顧者照護(hù)能力進(jìn)步給予表?yè)P(yáng);培訓(xùn)內(nèi)容由專(zhuān)科護(hù)理人員共同制定。詢(xún)問(wèn)照顧者最近遇到的困難,需要哪些幫助,在合理范圍內(nèi)給予最大幫助,包括心理醫(yī)師再次給予心理輔導(dǎo),專(zhuān)科護(hù)士給予一對(duì)一護(hù)理技巧支持,醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)、貧困補(bǔ)助金等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 癡呆程度、認(rèn)知能力及日常生活能力

1)采用長(zhǎng)谷川癡呆修改量表(HDS)評(píng)估兩組病人癡呆程度,該量表包括計(jì)算、記憶功能、常識(shí)、定向力、物體銘記命名回憶5個(gè)維度,總分為0～30分,分值越低,提示病情越嚴(yán)重[6]。2)采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)估兩組病人認(rèn)知功能,包括計(jì)算力、注意力等7個(gè)維度,總分為0～30分,分值越低,表示認(rèn)知障礙程度越嚴(yán)重,MMSE評(píng)分≥27分為正常[7]。3)采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)估病人日常生活能力,總分為0～100分,分值越高,表示日常生活能力越強(qiáng),越不需要他人幫助[8]。

1.3.2 疼痛、睡眠質(zhì)量

1)采用中文版晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表(C-PAINAD)評(píng)估兩組病人疼痛程度,包括可安撫程度、身體語(yǔ)言、面部表情、負(fù)面聲音表達(dá)、呼吸5個(gè)維度,總分為0～10分,分值越高,表示病人疼痛程度越嚴(yán)重。2)采用匹茲堡睡眠量表(PSQI)評(píng)估兩組病人睡眠質(zhì)量,該量表共19個(gè)條目,每個(gè)條目計(jì)0～3分,總分為0～57分,分值越高,表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 并發(fā)癥

記錄兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率,即發(fā)生并發(fā)癥病人例數(shù)除以總例數(shù),乘以100%。

1.3.4 照顧者負(fù)性情緒和照顧負(fù)擔(dān)

1)采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估兩組照顧者負(fù)性情緒,分值越高,表示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。2)采用照顧者負(fù)擔(dān)量表(ZBI)評(píng)估兩組照顧者負(fù)擔(dān)水平,該量表包括責(zé)任負(fù)擔(dān)、個(gè)人負(fù)擔(dān)2個(gè)維度,共22個(gè)條目,每個(gè)條目計(jì)0～4分,總分為0～88分,分值越高,提示照顧負(fù)擔(dān)越重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.88,重測(cè)信度0.870[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護(hù)理前后HDS、MMSE、ADL評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人護(hù)理前后HDS、MMSE、ADL評(píng)分比較 單位:分

2.2 兩組病人護(hù)理前后C-PAINAD、PSQI評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人護(hù)理前后C-PAINAD、PSQI評(píng)分比較 單位:分

2.3 兩組照顧者負(fù)性情緒和照顧負(fù)擔(dān)比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組照顧者SAS、SDS、ZBI評(píng)分比較 單位:分

2.4 兩組病人護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 基于人文關(guān)懷的多學(xué)科協(xié)作安寧療護(hù)可緩解晚期阿爾茨海默病病人癡呆程度,提高病人認(rèn)知能力及日常生活能力

本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后觀察組HDS得分、MMSE得分、ADL得分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。說(shuō)明基于人文關(guān)懷的多學(xué)科協(xié)作安寧療護(hù)可緩解晚期阿爾茨海默病病人癡呆程度,提高病人認(rèn)知能力及日常生活能力,可能原因是:姑息照護(hù)不再一味強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練可以提高病人生活能力,不再?gòu)?qiáng)化認(rèn)知功能訓(xùn)練,在人文關(guān)懷下更多的是從病人角度出發(fā)給予引導(dǎo)、示范,引起病人興趣,使病人不容易抗拒,達(dá)到緩解癥狀,維持日常生活能力的效果[11]。此外,觀察組增加照顧者干預(yù),病人在照顧者陪護(hù)下癥狀減輕。有研究顯示,對(duì)癡呆病人實(shí)行多學(xué)科護(hù)理干預(yù)可以提高病人的認(rèn)知功能[12]。

3.2 基于人文關(guān)懷的多學(xué)科協(xié)作安寧療護(hù)可緩解晚期阿爾茨海默病病人疼痛程度、提高病人睡眠質(zhì)量

晚期阿爾茨海默病病人有認(rèn)知功能損傷,無(wú)法與護(hù)理人員進(jìn)行充分交流,表達(dá)痛苦與常人不同,常規(guī)使用的視覺(jué)模擬評(píng)分法不適用于此類(lèi)病人。有研究指出,中文版C-PAINAD能有效評(píng)估阿爾茨海默病病人疼痛程度,信效度較高[13]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后觀察組C-PAINAD得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),說(shuō)明基于人文關(guān)懷的多學(xué)科協(xié)作安寧療護(hù)可緩解晚期阿爾茨海默病病人疼痛程度?？赡苁且?yàn)?多學(xué)科協(xié)作護(hù)理重視鎮(zhèn)痛藥物使用依從性,并結(jié)合運(yùn)動(dòng)和心理干預(yù)等非藥物干預(yù)緩解疼痛。既往研究指出,對(duì)老年輕中度阿爾茨海默病病人進(jìn)行3個(gè)月個(gè)體化運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效緩解軀體疼痛,個(gè)體化運(yùn)動(dòng)包括太極拳、步行、跑步等有氧運(yùn)動(dòng)[14]。此外,適宜的音樂(lè)干預(yù)能減少交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng),促使副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng),緩解機(jī)體應(yīng)激,降低疼痛閾值,緩解疼痛;同時(shí)可轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力[15]。本研究結(jié)果亦顯示,護(hù)理后觀察組PSQI得分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),說(shuō)明基于人文關(guān)懷的多學(xué)科協(xié)作安寧療護(hù)可提高晚期阿爾茨海默病病人的睡眠質(zhì)量。音樂(lè)療法能幫助病人回憶愉快事物,放松機(jī)體,釋放負(fù)性情緒,利于睡眠[16]。音樂(lè)干預(yù)能廣泛激活中樞神經(jīng)功能,刺激腦垂體分泌內(nèi)啡肽,提升褪黑素分泌,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)定、安眠效果,并下調(diào)皮質(zhì)醇水平,可在一定程度上改善睡眠[17]。既往研究者將五行音樂(lè)用于腦卒中睡眠障礙病人中,能有效緩解病人焦慮和抑郁情緒,改善病人睡眠質(zhì)量[18-19]。觀察組病人疼痛的有效緩解減少了睡眠干擾因素,提高了睡眠質(zhì)量。此外,觀察組秉持人文關(guān)懷理念,為病人打造良好溫馨的居住環(huán)境和睡眠環(huán)境,給予病人身心關(guān)愛(ài),利于睡眠。

3.3 基于人文關(guān)懷的多學(xué)科協(xié)作安寧療護(hù)可減少晚期阿爾茨海默病病人并發(fā)癥發(fā)生

本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),說(shuō)明基于人文關(guān)懷的多學(xué)科協(xié)作安寧療護(hù)可減少晚期阿爾茨海默病病人并發(fā)癥發(fā)生。提示觀察組采用的護(hù)理方案能有效減少并發(fā)癥。這與多學(xué)科協(xié)作下排查并發(fā)癥因素、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等有效措施的實(shí)施有關(guān)。

3.4 基于人文關(guān)懷的多學(xué)科協(xié)作安寧療護(hù)可緩解晚期阿爾茨海默病病人照顧者負(fù)性情緒及照顧負(fù)擔(dān)

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人的照顧者護(hù)理后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、ZBI評(píng)分均低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明基于人文關(guān)懷的多學(xué)科協(xié)作安寧療護(hù)可緩解晚期阿爾茨海默病病人照顧者負(fù)性情緒及照顧負(fù)擔(dān)。這是因?yàn)槿宋年P(guān)懷理念更加重視對(duì)照顧者的心理支持,通過(guò)訪談了解照顧者的難處和心理狀態(tài),不批評(píng),而是適當(dāng)予以認(rèn)同,給予照顧者足夠的尊重[20];同時(shí)通過(guò)逐步訪談引導(dǎo)照顧者認(rèn)識(shí)到病人對(duì)自己的重要性,提高其對(duì)病人的包容性,同時(shí)正確面對(duì)病人臨終事實(shí),激發(fā)其對(duì)病人的照顧欲望,從壓抑心理、埋怨態(tài)度轉(zhuǎn)變?yōu)檎湎Ш拖Ｍo予病人更好照顧的態(tài)度,從而釋放壓力和負(fù)擔(dān);在提供心理支持的同時(shí)給予照顧者技術(shù)幫助,了解照顧者想要的幫助并盡量滿(mǎn)足,減輕其負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒[20]。

4 小結(jié)

基于人文關(guān)懷的多學(xué)科協(xié)作安寧療護(hù)在晚期阿爾茨海默病病人姑息照護(hù)中的應(yīng)用能改善病人的病情和癥狀,緩解病人疼痛程度,改善睡眠,減少并發(fā)癥;同時(shí),可緩解照顧者負(fù)性情緒和照護(hù)負(fù)擔(dān)。