全身麻醉復(fù)合骶管或腰方肌阻滯對腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期患兒效果觀察

馬 健, 徐世元

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 麻醉科, 廣東 廣州, 510280)

腹腔鏡內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)是小兒腹股溝斜疝、鞘膜積液的常用術(shù)式,具有安全性高、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)視野暴露充分、手術(shù)時(shí)間短和容易掌握等優(yōu)勢[1]。但由于嬰幼兒年齡較小,各器官尚未完全發(fā)育,對手術(shù)和麻醉的耐受能力較弱,藥物清除率低,易出現(xiàn)蘇醒延遲、術(shù)后躁動(dòng)、暫時(shí)性呼吸抑制等并發(fā)癥[2]。理想的手術(shù)麻醉要求麻醉誘導(dǎo)迅速,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜充分,停藥后清醒迅速,無延遲蘇醒、躁動(dòng)等不良反應(yīng)[3]。目前,臨床常采用氣管插管全身麻醉,但難以避免手術(shù)刺激產(chǎn)生的術(shù)后躁動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng),若增大鎮(zhèn)痛藥物劑量,往往會(huì)引起術(shù)后呼吸抑制等不良反應(yīng),延遲蘇醒時(shí)間,增加肝腎代謝負(fù)擔(dān)[4]。隨著超聲在神經(jīng)阻滯方面的廣泛開展,超聲引導(dǎo)下骶管阻滯(CB)、腰方肌阻滯(QLB)在臨床越來越受重視,可作為輔助麻醉及鎮(zhèn)痛方式應(yīng)用于疝氣手術(shù)。研究[5]發(fā)現(xiàn),不同的麻醉方案對圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、機(jī)體循環(huán)產(chǎn)生的影響存在明顯差異。本研究將全身麻醉、全身麻醉復(fù)合QLB及全身麻醉復(fù)合CB這3種麻醉方式應(yīng)用于腹腔鏡疝氣手術(shù)患兒,觀察其對患兒血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3—6月在腹腔鏡下行內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)患兒55例為研究對象。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)KY2021121), 并于中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(注冊號(hào)ChiCTR2200056499)。納入患兒的家屬均于術(shù)前簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者; ② 年齡1～8歲,體質(zhì)量小于30 kg者; ③ 擬腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)患兒,術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者; ④ 肝、肺、腎功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 體質(zhì)量大于30 kg者; ② 合并先天性心臟病、哮喘等疾病者; ③ 智力發(fā)育障礙者; ④ 有吸入麻醉藥過敏史者; ⑤ 凝血功能異常者; ⑥ 全身系統(tǒng)性疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為3組: 對照組17例(G組,接受氣管插管全身麻醉,左側(cè)腹股溝斜疝1例,右側(cè)腹股溝斜疝8例,左側(cè)精索鞘膜積液2例,右側(cè)精索鞘膜積液6例)、氣管插管全身麻醉復(fù)合QLB組(GQ組)(17例,左側(cè)腹股溝斜疝2例,右側(cè)腹股溝斜疝8例,右側(cè)精索鞘膜積液6例,雙側(cè)腹股溝斜疝1例)、氣管插管全身麻醉復(fù)合CB組(GC組)21例(左側(cè)腹股溝斜疝1例,右側(cè)腹股溝斜疝4例,雙側(cè)腹股溝斜疝1例,左側(cè)精索鞘膜積液4例,右側(cè)精索鞘膜積液8例,右睪丸鞘膜積液1例,左睪丸鞘膜積液1例,雙側(cè)睪丸鞘膜積液1例)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食并給予腸道準(zhǔn)備,禁食固體食物至少8 h, 禁飲至少2 h。于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg?；純涸诓》恳验_放上肢靜脈通道,入室后連接靜脈通道,輸注復(fù)方氯化鈉液體,輸液速度控制為8 mL/(kg·h) 。連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀,連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR) 和脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓[pet(CO2)]。麻醉誘導(dǎo): 芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H42022076)2 μg/kg、苯磺酸順阿曲庫胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183042)0.1 mg/kg、丙泊酚(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20203571)3 mg/kg 靜脈注射,預(yù)充氧3 min后行氣管內(nèi)插管,插管成功后連接麻醉機(jī),調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。采用壓力控制通氣(PCV)模式,參數(shù)設(shè)定: 根據(jù)潮氣量設(shè)定吸氣壓力,使潮氣量達(dá)到8～10 mL/kg, 維持pet(CO2)值在35～45 mmHg, 吸呼比為1∶2, 吸入氧濃度(FiO2)為50%～60%。麻醉維持: 七氟醚吸入濃度2%～3%, 瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈輸注,采用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀保持在D階段的1～2級(jí),手術(shù)結(jié)束前5 min左右關(guān)閉七氟醚?？p皮膚時(shí)停止瑞芬太尼輸注,根據(jù)患者呼吸情況給予拮抗藥。新斯的明0.02～0.06 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg, 3組患兒均在手術(shù)間拔出氣管導(dǎo)管后送麻醉復(fù)蘇室繼續(xù)觀察。

1.2.2 CB操作方法: 全身麻醉實(shí)施后,將患者擺成側(cè)臥位,采用短軸定位,使用超聲小兒高頻探頭(6～13 MHz)在超聲下進(jìn)行麻醉。首先,尋找解剖標(biāo)志雙側(cè)骶骨角,兩骶骨角之間存在上下2條高信號(hào)亮帶(上: 骶尾韌帶,下: 骶骨),在骶骨和韌帶之間的黑色區(qū)域?yàn)轺竟芮籟6], 穿刺成功(無阻力)后,給予0.8 mL/kg 0.25%羅哌卡因[7](Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd.生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20140763)。CB操作均由同一位具有3年以上超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成。

1.2.3 QLB操作方法: 全身麻醉實(shí)施后,患兒取側(cè)臥位,小兒高頻平面探頭(頻率6～13 MHz)置于髂嵴上方,針尖推進(jìn)至腰方肌后緣、背闊肌之間腰部筋膜間隙三角內(nèi)[8], 先注射0.5 mL生理鹽水進(jìn)行水分離試驗(yàn),確定針尖位置,回抽無血液后注射0.25%羅哌卡因0.4 mL/kg。同法完成另一側(cè)神經(jīng)阻滯。超聲影像上可見注藥位置處筋膜間隙擴(kuò)張,表示注射成功; 以同樣的方法在對側(cè)注入等量的局麻藥。QLB操作均由同一位具有3年以上超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

入麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)后,記錄患兒入PACU即刻和5、15、30 min的兒童麻醉后躁動(dòng)(PAED)評分[9], PAED評分>10分定義為嚴(yán)重蘇醒期躁動(dòng); 記錄患兒術(shù)后30 min和1、2、4、6、12、24 h兒童疼痛行為量表(FLACC)評分[10], 其中0分為無痛, 10分為最痛, 1～3分為輕度疼痛, >3～6分為中度疼痛, >6～10分為重度疼痛; 記錄患兒麻醉開始前(T0)、麻醉開始時(shí)(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)MAP、HR及SpO2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化; 記錄術(shù)中麻醉藥量、阿片類藥物總量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、總住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 樣本量計(jì)算、偏倚及控制

依據(jù)預(yù)試驗(yàn)3組中4個(gè)時(shí)點(diǎn)的PAED評分的均值,σ=1.29, 以雙側(cè)α=0.05, 1-β=0.8, 各試驗(yàn)組的樣本量相同,估算出每組的樣本量為12例, 3組總樣本量為36例。為了防止樣本脫落故選擇55例。主要指標(biāo)偏倚及控制措施: ① 由對本研究不知情的麻醉護(hù)士對患兒術(shù)后躁動(dòng)情況進(jìn)行評估,并進(jìn)行數(shù)據(jù)收集,減少信息偏倚; ② 雙人錄入數(shù)據(jù),并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般情況比較

G組男16例,女1例,年齡(39.47±28.75)個(gè)月, BMI(15.59±3.58) kg/m2; GC組男21例,年齡(34.91±16.55)個(gè)月, BMI(14.38±1.61) kg/m2; GQ組男14例,女3例,年齡(30.94±17.46)個(gè)月, BMI(14.77±1.52) kg/m2。3組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)PAED 評分比較

與G組比較, GC組和GQ組各時(shí)點(diǎn)PAED評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001); GC組和GQ組各時(shí)點(diǎn)的PAED評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000), 見表1。

表1 3組不同時(shí)點(diǎn)PAED評分比較 分

2.3 3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)FLACC評分比較

與G組比較, GC組和GQ組各時(shí)點(diǎn)FLACC評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001); GC組和GQ組各時(shí)點(diǎn)FLACC評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.572), 見表2。

表2 3組不同時(shí)點(diǎn)FLACC評分比較 分

2.4 3組患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

與G組比較, GC組、GQ組T1和T2時(shí)點(diǎn)的MAP和HR下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001); 與T0時(shí)點(diǎn)比較, GC組、GQ組在T1和T2時(shí)點(diǎn)的MAP和HR均下降,而G組MAP和HR升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001), 見表3。

表3 3組患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.5 3組麻醉藥總量比較

與G組比較, GC組、GQ組術(shù)中丙泊酚總量、順式阿曲庫胺總量、芬太尼總量、瑞芬太尼總量減少,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.166、0.091、0.100、0.402); GC組和GQ組術(shù)中丙泊酚總量、順式阿曲庫胺總量、芬太尼總量、瑞芬太尼總量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 3組麻醉藥總量比較

2.6 3組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3組手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.706); GC組、GQ組麻醉時(shí)間較G組長,拔管時(shí)間較G組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001), 見表5。3組住院時(shí)間均為4 d, 均未發(fā)現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

表5 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 min

3 討 論

腹股溝斜疝和鞘膜積液是小兒常見疾病,主要原因是小兒腹股溝管結(jié)構(gòu)發(fā)育不全。腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)為此類疾病的首選療法,腹腔鏡需建立人工氣腹使氣道壓升高、膈肌上抬,影響通氣血流比,使胸?cái)U(kuò)張受限,減少肺容量,影響患者循環(huán)和呼吸系統(tǒng)[11]。此外,手術(shù)操作帶來的創(chuàng)傷導(dǎo)致患兒心率增快,血壓升高,使患兒圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定,引起“應(yīng)激激素”[12]分泌,而應(yīng)激激素的過度分泌會(huì)嚴(yán)重影響患兒圍術(shù)期快速康復(fù)[13]。隨著超聲技術(shù)在外周神經(jīng)阻滯的普及, CB、QLB在臨床中應(yīng)用越來越廣泛, CB是小兒下腹部手術(shù)廣泛使用的鎮(zhèn)痛方案,具有全身麻醉藥物量少、鎮(zhèn)痛完善、術(shù)后蘇醒快等優(yōu)勢; QLB被認(rèn)為是接受腹部手術(shù)的成人(包括孕婦)和兒童的有效鎮(zhèn)痛方法之一[14]。因此,本研究旨在觀察CB、QLB在小兒全身麻醉下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后蘇醒質(zhì)量及鎮(zhèn)痛的效果。

本研究結(jié)果顯示,與G組比較, GC組和GQ組PAED評分、FLACC評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001); GC組和GQ組PAED評分、FLACC評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。既往研究[15-16]顯示, GC組和GQ組能減少圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng),減輕應(yīng)激反應(yīng),預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)且鎮(zhèn)痛效果明顯。

與T0時(shí)點(diǎn)比較, GC組、GQ組在T1和T2時(shí)點(diǎn)的MAP和HR均下降,而G組MAP和HR升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。LONG J B等[17]研究報(bào)道,使用可阻斷傷口疼痛的麻醉方式有助于減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)。

與G組比較, GC組、GQ組術(shù)中丙泊酚總量、順式阿曲庫胺總量、芬太尼總量、瑞芬太尼總量減少,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對于術(shù)后FLACC評分>4分的兒童,應(yīng)靜脈給予芬太尼1 μg/kg補(bǔ)救。3組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), GC組、GQ組麻醉時(shí)間較G組長,原因可能為麻醉后超聲引導(dǎo)下CB和QLB操作導(dǎo)致麻醉時(shí)間延長。易永紅[18]研究報(bào)道,與全身麻醉比較,全身麻醉復(fù)合區(qū)域阻滯有助于減少血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng),避免因增加麻醉藥物劑量而延長蘇醒期。3組住院時(shí)間為4 d, 均未發(fā)現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。目前后路QLB用于小兒圍術(shù)期鎮(zhèn)痛并發(fā)癥相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少,本研究樣本量較少,亦未觀察到不良反應(yīng)。MUROUCHI T等[19]研究表明, QLB后羅哌卡因血藥濃度于(35.0±13.0) min達(dá)到高峰,且最大血藥濃度低于腹橫肌平面 (TAP)阻滯,該研究從藥代動(dòng)力學(xué)的角度證實(shí)了QLB的安全性。

GC、GQ是近年來廣泛使用的小兒下腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛方案,但目前兩者用于小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)的可行性及安全性尚存在一定爭議[20]。SATO M[21]研究發(fā)現(xiàn),與GC組相比, GQ組阿片類藥物累積需求量降低,疼痛評分低于GC組鎮(zhèn)痛患兒,且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長。但李曉東[22]提出不同看法, GC更利于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患兒圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,且能夠減輕應(yīng)激反應(yīng),且鎮(zhèn)痛效果更明顯。本研究結(jié)果表明, GC、GQ麻醉方案更利于促進(jìn)患兒術(shù)后蘇醒,減小血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),有效預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生,且蘇醒質(zhì)量高、鎮(zhèn)痛效果好。但GC與GQ方案在降低術(shù)后躁動(dòng)、鎮(zhèn)痛效果及減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等方面均無明顯差異。從安全角度而言, GC、GQ麻醉方案均未發(fā)現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥,可見安全性均較高。

本研究仍存在局限性,研究納入的均為正常體質(zhì)量患兒,對于肥胖及更長手術(shù)時(shí)間的患兒是否具有普遍適用性,尚需進(jìn)一步開展大樣本研究。此研究僅比較了后路QLB復(fù)合全身麻醉對患兒血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒質(zhì)量的影響,而前路、側(cè)路等其他入路的效果仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述, CB、QLB在小兒腹腔鏡內(nèi)環(huán)口縫扎手術(shù)中均有較高安全性,更利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,促進(jìn)早期蘇醒,降低蘇醒期躁動(dòng)率。