1 316例乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力現(xiàn)狀及影響因素分析

佘崢娣,洪文靜,劉翔宇,戴 倩,許湘華,黃珊珊

乳腺癌是我國(guó)危害女性居民生命健康最主要的惡性腫瘤之一,近些年發(fā)病率逐步上升[1]。隨著乳腺癌篩查手段和治療措施的進(jìn)步,病人的生存期逐漸延長(zhǎng),5年內(nèi)診斷為乳腺癌且仍存活的病例數(shù)高達(dá)110萬(wàn)[2]。乳腺癌病人在生存期內(nèi)面臨疾病適應(yīng)的各種問(wèn)題,并伴有復(fù)雜與明顯的生理與心理變化[3],盡管目前手術(shù)治療能夠有效緩解病人病情的進(jìn)展,但術(shù)后恢復(fù)期面臨對(duì)疾病的恐懼、手術(shù)造成的身體形象紊亂以及內(nèi)分泌治療引發(fā)的激素水平失衡等癥狀均會(huì)給病人帶來(lái)不良的生理與心理體驗(yàn)[4-5]。心理社會(huì)適應(yīng)能力是指?jìng)€(gè)體在癌癥后生存期中面對(duì)各種復(fù)雜問(wèn)題時(shí)產(chǎn)生的一系列應(yīng)對(duì)反應(yīng)[6],可作為評(píng)估生存者心理健康、治療和康復(fù)有效性的重要指標(biāo)之一。研究證明心理社會(huì)適應(yīng)水平是乳腺癌生存者生存質(zhì)量重要的預(yù)測(cè)因素,心理社會(huì)適應(yīng)能力較好的個(gè)體生存質(zhì)量也能夠顯著提升[7]。目前關(guān)于乳腺癌病人在生存期心理社會(huì)適應(yīng)能力與生存質(zhì)量的研究較少,因而本研究以乳腺癌生存者為調(diào)查對(duì)象,通過(guò)了解其心理社會(huì)適應(yīng)能力現(xiàn)狀,探討相關(guān)影響因素,分析心理社會(huì)適應(yīng)能力與生存質(zhì)量的相關(guān)性,以期為提升乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)水平,改善生存者的生存質(zhì)量與滿意度,為臨床診療與延續(xù)護(hù)理提供可行性建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月—2020年12月在湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行診療與復(fù)查的1 316例乳腺癌生存者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理組織檢查確診為乳腺癌;②已完成乳腺癌手術(shù)及輔助性治療(如放療、化療等);③年齡≥18歲;④意識(shí)清晰,認(rèn)知功能無(wú)異常,能夠進(jìn)行正常的語(yǔ)言交流;⑤自愿參與此次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在意識(shí)或認(rèn)知障礙;②合并其他嚴(yán)重軀體疾病或既往已有其他惡性腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 根據(jù)研究目的,在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上由研究者自行設(shè)計(jì)乳腺癌生存者一般情況調(diào)查問(wèn)卷,內(nèi)容包括研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料(年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入等)、疾病相關(guān)資料(手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等)。

1.2.1.2 乳腺癌心理社會(huì)適應(yīng)問(wèn)卷(Psychosocial Adaptation Questionnaire,PAQ) 該問(wèn)卷由程然等[8]設(shè)計(jì),主要用于評(píng)估乳腺癌病人的心理和社會(huì)適應(yīng)能力,包括5個(gè)維度,44個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,總分為44～220分,得分越高,說(shuō)明被測(cè)試者的心理社會(huì)適應(yīng)能力越好,123分以下為適應(yīng)能力較低,176分以上表示適應(yīng)水平較高。該問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.945,重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.961,目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣泛[9]。

1.2.1.3 乳腺癌病人生存質(zhì)量測(cè)定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B) 該量表由Cella等[10]研制的乳腺癌治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng),量表包括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注5個(gè)維度。采用5級(jí)評(píng)分法,從“一點(diǎn)也不”至“非?！币来斡?jì)0～4分,反向條目反向計(jì)分,總分范圍0～144分,總分越高說(shuō)明生存質(zhì)量越高。量表中文版由萬(wàn)崇華等[11]進(jìn)行引進(jìn)漢化,量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.84,重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.82,在我國(guó)乳腺癌病人中的應(yīng)用研究得到了證明。

1.2.2 調(diào)查方法 將研究工具內(nèi)容導(dǎo)入問(wèn)卷星中,根據(jù)篩選完的病歷資料,提取相應(yīng)的聯(lián)系方式,在知情同意的原則上,4名隨訪護(hù)士于2021年9月—2021年11月通過(guò)電話或微信隨訪形式邀請(qǐng)病人填寫問(wèn)卷星。后續(xù)問(wèn)卷星導(dǎo)出問(wèn)卷收集結(jié)果,整理病人資料。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),將相關(guān)因素調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量,定量資料不符合正態(tài)分布采用四分位數(shù)間距與中位數(shù)表示,定性資料采用頻數(shù)或百分比(%)表示,在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)后采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)與Kruskal WallisH秩和檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,行Spearman相關(guān)性分析對(duì)乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力與生存質(zhì)量進(jìn)行相關(guān)性分析,心理社會(huì)適應(yīng)能力影響因素采用多元線性回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌生存者的一般資料分析 調(diào)查的1 316例乳腺癌生存者年齡22～80(51.22±10.33)歲;所有對(duì)象均為女性,已婚1 275例;文化程度中學(xué)619例;已絕經(jīng)954例;家庭經(jīng)濟(jì)月收入多為5 000元以下824例;醫(yī)療付費(fèi)方式為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)664例;組織學(xué)分型:浸潤(rùn)性乳腺癌1 212例;手術(shù)方式為乳腺癌改良根治術(shù)1 178例(89.5%);手術(shù)治療后生存年限2～4年者占比60.9%。

2.2 乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)與生存質(zhì)量相關(guān)性分析 1 316例乳腺癌生存者PAQ總分為176(168,183)分,整體處于較高的適應(yīng)水平。生存質(zhì)量總分為(105.86±9.18)分,整體較好。行Spearman相關(guān)性分析顯示乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力總分和生存質(zhì)量總分呈正相關(guān)(r=0.530,P<0.01)。各維度相關(guān)性中,態(tài)度與功能狀況相關(guān)性最強(qiáng),見表1。

2.3 不同特征乳腺癌生存者PAQ總分分析比較 心理社會(huì)適應(yīng)能力得分經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示不服從正態(tài)分布,從而采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)和Kruskal WallisH秩和檢驗(yàn)對(duì)乳腺癌生存者一般資料與PAQ得分進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示,年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式、婚姻狀況、絕經(jīng)情況、復(fù)發(fā)情況、轉(zhuǎn)移情況對(duì)乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力有影響,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)的單因素分析(n=1 316)

2.4 乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力的影響因素 以心理社會(huì)適應(yīng)能力得分為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量行多元線性回歸分析,若自變量為無(wú)序變量,增設(shè)啞變量以保證統(tǒng)計(jì)結(jié)果的精確性,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自變量賦值方式見表3,多元線性回歸分析結(jié)果見表4。

表3 自變量賦值表

表4 乳腺癌生存者PAQ得分的多元回歸分析(n=1 316)

3 討論

3.1 乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力現(xiàn)狀 本研究中乳腺癌生存者的心理社會(huì)適應(yīng)總體得分為176(168,183)分,高于裘佳佳等[12]乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)水平整體處于較高的適應(yīng)水平,這可能是由于本研究中術(shù)后2～5年的生存者占比較高,有研究顯示確診乳腺癌12個(gè)月后病人的身體機(jī)能逐步恢復(fù),因疾病診斷而產(chǎn)生的負(fù)性情緒會(huì)明顯改善[13-14],生存期限較長(zhǎng)的病人可能更為樂(lè)觀。此次調(diào)查中已婚生存者占比高達(dá)98.4%,相比較離婚生存者,其心理社會(huì)適應(yīng)能力水平更高,生存者在面對(duì)疾病困擾時(shí)獲得的歸屬感在一定程度上能夠緩解來(lái)自癌癥確診帶來(lái)的沖擊。提示護(hù)理人員應(yīng)在病人的隨訪或復(fù)診時(shí)給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)措施,有效引導(dǎo)生存者積極參與家庭或集體活動(dòng),正確面對(duì)病人角色,提升自我效能,積極面對(duì)疾病。

3.2 乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力影響因素

3.2.1 年齡因素 本研究顯示年齡大的乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力優(yōu)于青年生存者,關(guān)于年齡對(duì)乳腺癌病人心理社會(huì)適應(yīng)能力影響的研究有不同的結(jié)論。姚靜靜等[15]的研究表示年齡較大的病人由于身體機(jī)能狀態(tài)衰退或勞動(dòng)能力下降導(dǎo)致心理社會(huì)適應(yīng)能力較低,Zebrack等[16]的調(diào)查則顯示老年乳腺癌生存者的心理社會(huì)適應(yīng)能力總體上比年輕生存者更好,主要原因可能是老年生存者在人生閱歷、醫(yī)療保健經(jīng)驗(yàn)上高于年輕生存者,而對(duì)于年輕生存者來(lái)說(shuō),這一時(shí)期承擔(dān)著女兒、母親、員工等多種重要角色,而癌癥帶來(lái)的身體意象受損、活動(dòng)受限、沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)及各種角色缺失等諸多壓力可能意味著生活軌跡的突然改變[17],與年長(zhǎng)的生存者相比,她們的職業(yè)計(jì)劃與生育目標(biāo)可能被打斷,同時(shí)作為家庭中的主要?jiǎng)趧?dòng)力,對(duì)今后的生活及生存情況容易產(chǎn)生更多的擔(dān)憂[18-19]。

3.2.2 絕經(jīng)情況 本研究結(jié)果顯示,絕經(jīng)情況是乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力的影響因素,提示已絕經(jīng)生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力優(yōu)于未絕經(jīng)生存者,可能是因未絕經(jīng)的乳腺癌生存者面臨化療相關(guān)閉經(jīng)、性生活質(zhì)量下降、與癌癥治療引發(fā)的生育問(wèn)題等,使病人產(chǎn)生心理壓力[20]。乳腺癌術(shù)后的內(nèi)分泌治療,常導(dǎo)致病人雌激素水平下降,使得未絕經(jīng)病人提前出現(xiàn)更年期癥狀,性欲下降和性功能障礙,也容易導(dǎo)致BCS出現(xiàn)心理社會(huì)適應(yīng)不良反應(yīng)[21]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)時(shí)刻關(guān)注乳腺癌生存者不同時(shí)期的心理與生理健康需求,在病人復(fù)診或隨訪時(shí)引導(dǎo)生存者主動(dòng)提出自身所面臨的心理憂慮,同時(shí)為生存者家屬適當(dāng)進(jìn)行健康教育,有效改善夫妻親密關(guān)系。并建議醫(yī)院能夠利用互聯(lián)網(wǎng)渠道為乳腺癌生存者提供有關(guān)預(yù)后、健康科普及治療方面的信息。

3.2.3 醫(yī)療付費(fèi)方式 本研究結(jié)果顯示,享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力高于享有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的生存者。分析原因可能是隨乳腺癌患病率的上升及治療手段的發(fā)展,其治療費(fèi)用也不斷升高,雖然醫(yī)療保險(xiǎn)可以緩解病人一部分的經(jīng)濟(jì)困難,但是由于不同付費(fèi)方式的籌資比及報(bào)銷比存在差異,報(bào)銷比例較低的新農(nóng)合生存者在后續(xù)的支持治療中仍存在經(jīng)濟(jì)方面的憂慮。此外,在王承邦等[22]的研究中發(fā)現(xiàn)在早期乳腺癌病人中,以享有城鎮(zhèn)類醫(yī)保的病人為主;晚期乳腺癌病人中,新農(nóng)合醫(yī)保占比較高,晚期生存者在疾病檢查、后續(xù)治療與醫(yī)療費(fèi)用支出上較早期的生存者高,病情及預(yù)后結(jié)果差,且新農(nóng)合的生存者往往存在于廣大農(nóng)村地區(qū),在醫(yī)療保健條件、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上較城鎮(zhèn)地區(qū)生存者低。因而來(lái)自經(jīng)濟(jì)與疾病的雙重壓力易加重新農(nóng)合生存者的心理困擾,加重乳腺癌病人在生存期的心理社會(huì)適應(yīng)障礙。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分考慮生存者的基本經(jīng)濟(jì)情況,為其提供適宜的治療護(hù)理方案,積極協(xié)助生存者克服心理適應(yīng)障礙,避免病人因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理壓力導(dǎo)致診療的中斷致病情加重。

3.2.4 腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 本研究結(jié)果顯示:腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與心理社會(huì)適應(yīng)能力呈負(fù)相關(guān),提示腫瘤發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力較差,大多數(shù)女性在腫瘤未復(fù)發(fā)的情況下能夠較好地適應(yīng)乳腺癌的診斷和治療[23]。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示癌癥復(fù)發(fā)恐懼在乳腺癌幸存者中較為常見,其發(fā)生率甚至高達(dá)99%[24],在手術(shù)治療后1年內(nèi)最嚴(yán)重[25]。腫瘤復(fù)發(fā)的生存者相比初次診療時(shí)更容易陷入焦慮、恐慌、悲觀的負(fù)性情緒中,嚴(yán)重的負(fù)性情緒導(dǎo)致病人心理社會(huì)適應(yīng)能力與生存質(zhì)量下降,有可能加劇病情的惡化,因此做好復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人的心理護(hù)理尤為重要,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取循序漸進(jìn)的交談方式引導(dǎo)病人積極面對(duì)病情,深入了解病人的心理情況后逐步進(jìn)行疏導(dǎo),動(dòng)員家屬多陪伴,鼓勵(lì)其配合治療。

3.3 乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力與生存質(zhì)量的相關(guān)性 本研究中乳腺癌生存者生存質(zhì)量得分為(105.86±9.18)分,與李旭等[26]研究結(jié)果基本一致。相關(guān)性分析結(jié)果顯示乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力與生存質(zhì)量存在較強(qiáng)的正相關(guān)性(r=0.530,P<0.001)。由此可見乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力越好,生存質(zhì)量越高。乳腺癌生存者常由于自身乳房的缺失導(dǎo)致自我形象受損、自我評(píng)價(jià)降低產(chǎn)生心理社會(huì)適應(yīng)不良,而心理社會(huì)適應(yīng)良好的生存者能夠采取積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病,有效調(diào)動(dòng)自我效能,對(duì)自身形象有著正確的認(rèn)知與接納[27]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)清楚意識(shí)到乳腺癌不僅是軀體疾病,更是一種社會(huì)心理疾病[28],在積極維持病人疾病緩解期癥狀、防治癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及控制病情發(fā)展的同時(shí)應(yīng)積極關(guān)注乳腺癌生存者的心理社會(huì)適應(yīng)狀況,從而改善乳腺癌生存者生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

本次研究顯示乳腺癌生存者心理社會(huì)適應(yīng)能力良好,且與生存質(zhì)量呈正相關(guān),個(gè)體多種因素對(duì)病人生存期的心理社會(huì)適應(yīng)產(chǎn)生一定影響。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切關(guān)注病人生存期心理社會(huì)適應(yīng)能力情況,積極采取措施進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理,可通過(guò)信息化平臺(tái)進(jìn)行相應(yīng)的疾病知識(shí)指導(dǎo)與健康教育,提高乳腺癌病人生存期心理社會(huì)適應(yīng)能力,從而改善生存質(zhì)量。本研究?jī)H對(duì)在湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行診療的乳腺癌生存者進(jìn)行調(diào)查,可能存在一定局限性,今后可開展多中心、長(zhǎng)期縱向研究,并納入其他相關(guān)的心理社會(huì)學(xué)變量進(jìn)行深度分析與探討。