淺談電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平四級(jí)創(chuàng)建過程

安壯

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院從2020年開始啟動(dòng)電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平四級(jí)創(chuàng)建工作，以《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》為指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，全面評(píng)估現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用分級(jí)所達(dá)水平，明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。為醫(yī)院提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、有序地發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。

一、分析背景

近年來，我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)快速發(fā)展。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》有關(guān)要求，電子病歷評(píng)級(jí)工作成為醫(yī)院信息化建設(shè)的重中之重，需要進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，促進(jìn)智慧醫(yī)院建設(shè)發(fā)展。

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院籌建于2013年，坐落于阜陽市潁州區(qū)阜合現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)，是一所省級(jí)公立三級(jí)綜合醫(yī)院。醫(yī)院于2017年7月9日正式開診。開業(yè)至今陸續(xù)上線并投入使用的信息系統(tǒng)包括：HIS、LIS、EMR、PACS、集成平臺(tái)、手麻系統(tǒng)等近百個(gè)系統(tǒng)。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院從2020年開始啟動(dòng)電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平四級(jí)創(chuàng)建工作。

二、制定計(jì)劃

（一） 總體目標(biāo)

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院電子病歷建設(shè)達(dá)到四級(jí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)要求，并完成國家衛(wèi)健委電子病歷評(píng)級(jí)工作，實(shí)現(xiàn)全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持。

局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項(xiàng)基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。

整體要求：實(shí)現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息在全院范圍內(nèi)安全共享；實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測等功能。

（二） 建設(shè)原則

1.統(tǒng)一規(guī)劃、分步實(shí)施

電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)是既龐大又復(fù)雜的工程，必須由醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)掛帥，做好統(tǒng)一規(guī)劃、協(xié)調(diào)好各方面關(guān)系，分步實(shí)施才能取得較好的建設(shè)效果。

2.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、全面整合

電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)需要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部已有各類信息系統(tǒng)進(jìn)行集成與整合，只有依據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面整合，才能充分利用醫(yī)院現(xiàn)有資源，避免重復(fù)建設(shè)與浪費(fèi)。

3.循序漸進(jìn)、按需拓展

電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)投資較大、工期較長。只有循序漸進(jìn)、協(xié)調(diào)好各系統(tǒng)的銜接和整合工作，按需拓展各項(xiàng)功能，才能使建成的信息平臺(tái)發(fā)揮好效益。

（三） 成立電子病歷應(yīng)用水平評(píng)級(jí)工作領(lǐng)導(dǎo)小組

領(lǐng)導(dǎo)小組成員：主任委員由院長擔(dān)任；執(zhí)行主任委員由主管醫(yī)療的副院長與主管信息的副院長擔(dān)任；委員由醫(yī)務(wù)部、信息中心、護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)技科室、質(zhì)管辦、門診部等部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任；秘書為信息中心負(fù)責(zé)人擔(dān)任。信息中心負(fù)責(zé)電子病歷應(yīng)用水平評(píng)級(jí)工作領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。

（四） 計(jì)劃制定

電子病歷評(píng)級(jí)嚴(yán)格按照以下幾個(gè)階段來實(shí)施。

第一階段，改造醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)。本階段重點(diǎn)是根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需求和四級(jí)電子病歷評(píng)級(jí)要求，對(duì)原有系統(tǒng)進(jìn)行同步升級(jí)改造，主要包括HIS、LIS、EMR、PACS、手麻系統(tǒng)等。本階段重點(diǎn)是全面了解醫(yī)院的信息化建設(shè)現(xiàn)狀，對(duì)照電子病歷四級(jí)條款，一條條梳理，完善現(xiàn)有系統(tǒng)，增加缺失系統(tǒng)，在完成所有基本條款的同時(shí)，盡可能多地實(shí)現(xiàn)選擇條款。

第二階段，制作實(shí)證材料，上報(bào)數(shù)據(jù)。由信息中心、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，全院各科室需全力配合，制作四級(jí)電子病歷評(píng)級(jí)的實(shí)證材料，包括基本項(xiàng)、選擇項(xiàng)、數(shù)據(jù)質(zhì)量三部分內(nèi)容，上報(bào)系統(tǒng)開放后，由信息中心、醫(yī)務(wù)部一起填報(bào)數(shù)據(jù)，并發(fā)送實(shí)證材料到上級(jí)部門。

第三階段，院內(nèi)系統(tǒng)培訓(xùn)，全員熟練掌握各角色操作。各科室設(shè)立電子病歷聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員在科室內(nèi)部組織培訓(xùn)，確保全員熟練掌握各角色操作，并負(fù)責(zé)將電子病歷相關(guān)系統(tǒng)的更新內(nèi)容及時(shí)告知本科室人員。

第四階段，迎接上級(jí)檢查，做好總結(jié)。實(shí)證材料通過省衛(wèi)健委初審之后，組織專家來院進(jìn)行現(xiàn)場檢查，全院做好準(zhǔn)備，迎接省衛(wèi)健委的現(xiàn)場評(píng)審，如現(xiàn)場提出整改意見，做好記錄，并及時(shí)完成反饋。檢查完成后做好總結(jié)，為更高等級(jí)的評(píng)級(jí)提供經(jīng)驗(yàn)。

三、實(shí)施結(jié)果

（一）2020年電子病歷評(píng)審結(jié)果

2020年電子病歷評(píng)級(jí)，系統(tǒng)初評(píng)三級(jí)，之后完成省級(jí)專家評(píng)審，電子病歷建設(shè)初見成效。

（二）2021年電子病歷評(píng)審結(jié)果

2021年電子病歷評(píng)級(jí)，系統(tǒng)初評(píng)四級(jí)，但專家文審后反饋的結(jié)果不太理想，只達(dá)到三級(jí)的要求，分析原因，主要為以下幾點(diǎn)：部分系統(tǒng)確實(shí)缺失，如治療系統(tǒng)、知識(shí)庫系統(tǒng)、CA、集成視圖等；個(gè)別條款中的個(gè)別功能確實(shí)滿足不了；有個(gè)別條款專家的考察點(diǎn)與個(gè)人理解有偏差；數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，很多功能已經(jīng)具備，但是沒有投入實(shí)際使用。

針對(duì)以上問題，院內(nèi)進(jìn)行信息化建設(shè)討論，并制定了信息化建設(shè)方案。此外醫(yī)院還進(jìn)行制度完善工作，在原有的信息化領(lǐng)導(dǎo)小組與信息相關(guān)管理制度的基礎(chǔ)上，又成立網(wǎng)絡(luò)安全和信息化委員會(huì)，并重新梳理編制相關(guān)制度。按照電子病歷四級(jí)評(píng)審內(nèi)容，改造相關(guān)功能，上線相關(guān)系統(tǒng)，并對(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

（三）2022年電子病歷評(píng)審結(jié)果

2022年自評(píng)154.27分，并且基本項(xiàng)與選擇項(xiàng)都達(dá)到相關(guān)數(shù)量要求，文審材料順利通過，并完成省級(jí)專家的現(xiàn)場檢查。目前電子病歷評(píng)級(jí)系統(tǒng)中已顯示安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院通過省級(jí)審核，等待國家公布電子病歷評(píng)級(jí)的結(jié)果。

四、持續(xù)改進(jìn)

（一）按照反饋意見基礎(chǔ)進(jìn)行持續(xù)整改

對(duì)電子病歷現(xiàn)場評(píng)級(jí)的反饋意見進(jìn)行整改，其中包括的以下幾點(diǎn)：門診病歷在大部分系統(tǒng)均做到了共享，但在心電系統(tǒng)未集成調(diào)閱；現(xiàn)場檢查只看到麻醉記錄單共享到臨床，其他麻醉表單未實(shí)現(xiàn)共享，手麻信息系統(tǒng)信息共享不全；門診醫(yī)生站開檢查申請(qǐng)單時(shí)，檢查申請(qǐng)單自動(dòng)帶入門診電子病歷的內(nèi)容不完整。

收到反饋后第一時(shí)間與相關(guān)軟件廠商進(jìn)行溝通，以最短的時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)改造，改造完成后試運(yùn)行，并找相關(guān)專家確定，滿足了電子病歷評(píng)級(jí)需要，并已在全院范圍推廣。

（二）信息化項(xiàng)目合同繼續(xù)實(shí)施

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院信息化建設(shè)項(xiàng)目仍在實(shí)施中，前期為應(yīng)對(duì)電子病歷評(píng)級(jí)與互聯(lián)互通符合性測試，優(yōu)先上線了一些系統(tǒng)，但系統(tǒng)的上線比較急，部分功能還未完全達(dá)到招標(biāo)文件的要求。還有一部分系統(tǒng)因不在電子病歷四級(jí)要求范圍內(nèi)，以及時(shí)間緊張的問題，沒有優(yōu)先上線?，F(xiàn)階段的主要問題是對(duì)合同內(nèi)的系統(tǒng)進(jìn)行改造實(shí)施，確保安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院信息化項(xiàng)目能按時(shí)按量完成。

同時(shí)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院機(jī)房改造也在本次信息化項(xiàng)目合同中，目前正在有序進(jìn)行中。

（三） 啟動(dòng)五級(jí)電子病歷建設(shè)

經(jīng)過兩年的電子病歷四級(jí)評(píng)級(jí)，已對(duì)電子病歷的評(píng)級(jí)流程與內(nèi)容有了詳細(xì)的了解，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院對(duì)信息化與電子病歷建設(shè)更加重視，院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過分析論證以及咨詢相關(guān)專家的意見，正式啟動(dòng)五級(jí)電子病歷建設(shè)工作。

2022年下半年，經(jīng)過初步分析，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院離五級(jí)電子病歷要求還有不小的距離。經(jīng)初步對(duì)五級(jí)電子病歷所需系統(tǒng)進(jìn)行簡單地梳理，除系統(tǒng)缺失外，還有很多的系統(tǒng)功能模塊需要進(jìn)行改造。

根據(jù)以上分析，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院要求相關(guān)專家根據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院實(shí)際情況制定五級(jí)電子病歷建設(shè)方案，方案中不僅包括電子病歷的建設(shè)，還包括互聯(lián)互通四甲以及智慧服務(wù)三級(jí)建設(shè)。

五、總結(jié)

電子病歷建設(shè)的關(guān)鍵性收益有很多，包括提高醫(yī)院運(yùn)營效益、消除孤島、保護(hù)投資；提高醫(yī)療服務(wù)水平；促進(jìn)信息互聯(lián)互通；支持醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與電子病歷評(píng)級(jí)等。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院經(jīng)過這幾年的電子病歷創(chuàng)建，已經(jīng)從中得到很大的收益，充分了解到電子病歷建設(shè)的重要性。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院開啟的電子病歷五級(jí)建設(shè)將是一個(gè)漫長又艱難的過程，醫(yī)院信息化建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜艱巨的系統(tǒng)工程，是現(xiàn)代化醫(yī)院的一項(xiàng)重要的基本建設(shè)。它不但包含著人、財(cái)、物的管理信息，同時(shí)也支持以病人為中心的整個(gè)醫(yī)療、教學(xué)、科研的各種活動(dòng)。電子病歷建設(shè)需要全院從上到下，團(tuán)結(jié)一心，各部門對(duì)信息化建設(shè)及電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施要有正確的認(rèn)識(shí)，并積極配合各項(xiàng)信息化建設(shè)的工作推進(jìn)。

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院