河北省直公務員群體前列腺癌篩查意義

李穎 尚華 趙娜 燕晶晶 王薇 宋彥芳 田苗苗

前列腺癌(PCA)是中老年男性常見的惡性腫瘤之一,在歐美發(fā)達國家發(fā)病率居老年男性惡性腫瘤發(fā)病率的首位,致死率居第二位[1,2]。近10年來我國PCA的發(fā)病率呈快速持續(xù)上升趨勢,年均增加12.07%左右,在男性惡性腫瘤里是增長最快的[3]。我國前列腺癌的篩查開展較晚,大部分確診患者以下尿路梗阻、尿潴留、血尿或骨痛等前列腺癌晚期癥狀就診,失去了早期治療的時機[4],由于對PCA的危險因素缺乏可靠的干預措施,危險因素包括年齡、人種、家族史和飲食等,均難以干預或確定,早發(fā)現(xiàn)、早治療就成為降低PCA患者死亡率的重要策略。經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography,TRUS)、前列腺特異性抗原(prostate special antigen,PSA)、直腸指檢(digital rectal examination,DRE)是臨床早期診斷前列腺癌的常用手段,在其引導下進行的前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢在臨床中廣泛應用[5],是確診前列腺癌的金標準,但此檢查屬有創(chuàng)檢查,有嚴格的穿刺適應癥,為提高前列腺癌的早期診斷率又要盡量避免不必要的前列腺穿刺,應用必要的篩查辦法選出合適的患者十分必要。本文將2013年4月至2019年10月來河北省直屬機關第一門診部體檢的4 982例公務員前列腺檢查結果進行分析,旨在探討TRUS、PSA、DRE綜合應用在公務員健康體檢前列腺癌篩查中的意義。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本組4 982例,男性,40～82歲。分為無癥狀組(無主訴癥狀者3 474例,年齡40～75歲)和有癥狀組(尿頻、尿急、排尿不暢、血尿、腰腹墜脹者1 508例,年齡48～82歲)。入選病例均否認2個月之內(nèi)行前列腺穿刺、前列腺按摩、膀胱鏡檢、導尿等操作,檢查順序先抽取靜脈血,然后DRE,最后行TRUS。體檢結果以TRUS、PSA、DRE綜合診斷為準(由2名有經(jīng)驗總檢醫(yī)師綜合超聲診斷結果、直腸指檢結果、PSA數(shù)值和受檢者臨床癥狀診斷,篩查出前列腺癌可疑病例)。其中207例受檢者接受前列腺穿刺術取得病理結果。對所有受檢者詳細闡明前列腺癌篩查的風險和獲益,在手術或穿刺活檢前均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PSA檢測：采用德國羅氏公司的Cobase 411型全自動化學分析儀及PSA試劑盒,清晨空腹抽取受檢者外周靜脈血3 ml,2 h內(nèi)盡快分離血清,采用電化學發(fā)光免疫分析技術檢測PSA,PSA>4 ng/ml為陽性。

1.2.2 DRE檢測：均由1位經(jīng)驗豐富的泌尿外科主任醫(yī)師承擔,陽性標準：左右不對稱、有不規(guī)則硬結、固定而邊界不清者擬診前列腺癌,提示超聲大夫注意重點查看硬結位置、回聲、及血供。

1.2.3 TRUS檢測：采用PHILIP-HD11XE超聲診斷儀,配以雙平面腔內(nèi)探頭BP10-Sec及專用穿刺架。操作由兩名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師承擔。診斷標準：灰階超聲顯示外腺低回聲結節(jié),不均勻回聲區(qū),內(nèi)外腺分界不清,左右不對稱,局部膨出,與周圍分界不清,CDFI：外腺局部血流異常豐富及不對稱增多。

1.2.4 穿刺活檢：共207例患者行超聲引導下經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)6針穿刺術,在超聲診斷可疑病處增加1針,并跟蹤病理結果。病理分級及臨床分期采用Gleason分級法[6,7],低分化癌(8～10分),中分化癌(5～7分),高分化癌(2～4分); 以Whitmore-Jewett 改良法為分期標準。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 前列腺癌檢出率和年齡分布情況 207例接受穿刺獲得病理結果,病理證實PCA共26例,檢出率0.52%,無癥狀組前列腺癌12例,年齡65～75歲,檢出率0.35%：有癥狀組前列腺癌14例,年齡68～82歲,檢出率為0.93%。2組前列腺癌患者<60歲均未檢出前列腺癌,≥70歲患者占76.9%。見表1,圖1、2。

圖1 無癥狀組：病灶較小

圖2 有癥狀組：病灶較較大,結節(jié)相互融合,壓迫尿道

表1 2組前列腺癌患者年齡分布情況 例

2.2 前列腺癌分級情況 有癥狀組與無癥狀組檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有癥狀組比無癥狀組低分化癌檢出率構成比高,差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組前列腺癌分級比較 例(%)

2.3 前列腺癌分期情況 無癥狀組分期較早的A、B期占比高(83.33%),而有癥狀組分期較晚的C、D期占比高(85.71%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組前列腺癌分期比較 例(%)

2.4 DRE、TRUS、PSA與病理結果對照 DRE診斷前列腺癌的靈敏度為54%,特異度為54%;TRUS診斷前列腺癌的靈敏度為77%,特異度為92%;PAS診斷前列腺癌的靈敏度為85%,特異度為82%;DRE+TRUS+PAS診斷前列腺癌的靈敏度為38%,特異度為53%;其中有2例前列腺癌患者術前TRUS、PSA均為陰性,而DRE診斷陽性,8例患者術前TRUS、PSA均為陽性,而DRE陰性。4例患者術前DRE、TRUS均為陰性,而PAS陽性。2例患者術前DRE、TRUS均為陽性,而PAS為陰性, DRE+TRUS+PSA均為陽性者10例。見表4。

表4 DRE、TRUS、PAS與病理對照結果

2.5 篩查情況 術前共篩查出DRE、TRUS、PSA同為陽性患者13例,均經(jīng)前列腺穿刺手術,病理結果為前列腺癌10例,1例前列腺增生,1例肉芽腫性前列腺炎,1例前列腺內(nèi)皮瘤。

3 討論

DRE是前列腺檢查的第一步,具有操作簡單、安全、迅速的優(yōu)點[8]。但與操作者的經(jīng)驗密切相關,本組術前TRUS、PSA均為陰性,而DRE診斷陽性的PCA患者2例,提示在PSA和TRUS普遍應用的情況下,DRE 這項傳統(tǒng)的檢查手段仍有一定意義。

PSA因為簡單、經(jīng)濟,成為PCA早期診斷的重要方法[9]。PSA是有前列腺上皮細胞合成和分泌的一種蛋白酶,大多數(shù)產(chǎn)生后隨精液排走,少部分進入血液循環(huán),在病理狀態(tài)下,前列腺腺泡組織與淋巴系統(tǒng)之間的屏障遭到破壞,故血液中的PSA濃度異常增高。PSA是對前列腺組織特異,而不是對PCA特異,前列腺良性增生、各種前列腺炎性、急性尿潴留、射精(性高潮)以及一些醫(yī)療操作均可導致PSA增高[5]。本組在入選病例時考慮到這些影響,受檢者否認2個月之內(nèi)行前列腺穿刺、前列腺按摩、膀胱鏡檢、導尿等操作。

TRUS檢查技術拓寬了前列腺診斷和治療的思路,TRUS是前列腺超聲檢查的最有效方法,TRUS探頭緊靠前列腺,能清晰顯示前列腺包膜及內(nèi)部結構,準確測量腫瘤的大小,提高PCA檢出率。

DRE、TRUS、PSA是臨床早期診斷前列腺癌的常用手段,但目前對于是否在人群中廣泛推廣前列腺癌篩查以及納入篩查的年齡段,國內(nèi)外學者尚未達成一致,存在較大爭議[10]。觀點如下：(1)目前的檢測手段尚不能完全區(qū)分良性或惡性前列腺病變引起的PSA升高;(2)大多數(shù)前列腺癌具有生長緩慢、對組織侵襲性低、致死率低的特點,屬惰性腫瘤,前列腺癌患者能否從早期治療中得到好處缺乏大樣本研究;(3) 血清PSA < 4 ng/ml 患者不能完全排除前列腺癌;(4)PCA篩查可能導致過度檢查和治療,增加醫(yī)療費用,且篩查會加重患者焦慮情緒,并可能引發(fā)一些不良反應和并發(fā)癥[11]。但更多研究顯示,通過PSA 篩查可降低PCA的死亡率[2,12]。歐美國家PCA發(fā)病率普遍高于亞洲國家,但其廣泛開展血清PSA 檢查后,PCA患者死亡率呈現(xiàn)下降趨勢。通過PCA篩查確診的多為早期局限性PCA,適合早期行前列腺癌根治性手術,較其他治療方式效果更好[13]。

本組DRE的靈敏度及特異度均不高,TRUS、PSA的靈敏度與特異度均比DRE明顯增高,三者靈敏度由高到低依次為PSA、TRUS、DRE,特異度由高到低依次為TRUS、PSA、DRE,與韓晉峰等[8]PSA靈敏度最高且PSA基本無特異性不同,本組PSA的特異度較高,為82%。本組DRE+TRUS+PAS靈敏度低(38%),特異度較高(53%)。

以上結果認為：(1)雖然DRE的靈敏度和特異度均不高,但作為PCA篩查的第一步還不能舍棄。首先DRE具有簡單、安全、經(jīng)濟的優(yōu)勢,可較好提示前列腺結節(jié)的軟硬度,其準確性與檢查者的水平密切相關,我們應當通過讓有經(jīng)驗的醫(yī)師把關提高檢查水平。(2)基于TRUS、PSA的靈敏度與特異度均比DRE明顯增高,在行DRE檢查的基礎上,應當在基層醫(yī)院和體檢中心把TRUS、PSA列為常規(guī)體檢項目;(3)綜合分析DRE、TRUS、PSA結果,結合患者臨床癥狀和個人意愿適當放寬前列腺穿刺適應癥,以減少漏診率。本組PCA患者共26例,DRE+TRUS+PAS同時陽性只有10例,如果把DRE+TRUS+PAS同時陽性作為建議穿刺標準,將有一半以上患者被漏診,建議是否可以將兩種或兩種以上同時陽性作為穿刺適應證,本研究是以兩種或兩種以上同時陽性結合患者臨床癥狀和個人意愿來指導患者進行穿刺。

本研究選取PCA患者的年齡均>65歲,且>72歲者占70%。Lunenfeld[14]報道美國PCA多見于>65歲的老年男性,約占70.000%,<50歲者少見,<39歲的PCA患者占0.005%,40～59歲為2.200%。吳琪俊等[9]隨機抽樣選擇上海市社區(qū)人群1 539例男性篩查PCA,結果顯示確診7例PCA病例年齡均在60～79歲,75%患者在70～79歲,40～60歲未發(fā)現(xiàn)PCA病例,與本研究結果相符合,基于以上結果建議重點對>60歲男性開展PCA篩查。

本組PCA檢出率為0.52%,與吳琪俊等[9]的0.52%,王洪亮等[15]的0.8%結果較為相近,說明省直公務員PCA的檢出率與一般人群無明顯差別,至少是無明顯增加;本組有癥狀組PCA檢出率比無癥狀組略有增加,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明癥狀的有無對PCA檢出率無明顯影響,分析原因可能與PCA尤其是早期PCA無特異性癥狀,與前列腺炎、PCA的分期決定著臨床治療方式的選擇,對患者的預后具有重要意義,本研究無癥狀組分期較早的A、B期占比高,而分期較晚的C、D期占比低,表明無癥狀組分期較有癥狀組分期早,提示在沒有癥狀的人群及早開展PCA篩查,可以使患者分期前提,延長患者生存期。前列腺增生的癥狀相交叉,無特征性表現(xiàn),提示PCA往往和前列腺增生并存,給篩查帶來一定困擾,不應以有無癥狀作為是否進行PCA篩查的標準。

Gleason分級是目前應用最廣泛的PCA的組織分級,根據(jù)腺體分化的程度以及腫瘤在間質的生長方式作為分級標準,對于患者的預后評價有重要作用[7]。本研究有癥狀組比無癥狀組低分化癌檢出率構成比高(P<0.05),無癥狀組前列腺高分化癌5例,有癥狀組沒有前列腺高分化癌。這表明無癥狀組所檢出PCA病例較有癥狀組惡性程度低,患者預后好,臨床意義更高。既往研究認為我國PCA患者得到診斷的時機仍然偏晚[16],與國外相比,我國PCA患者存在確診年齡高、病理分級差、臨床分級晚、血清PSA水平高的問題[17,18],目前國內(nèi)大中型醫(yī)院均可以開展PCA篩查工作,但基層醫(yī)院大多未設置前列腺專項體檢,PSA檢測未列入常規(guī)體檢項目[11]。

本研究總結如下：(1)DRE、TRUS、PSA作為PCA常規(guī)篩查手段,各有優(yōu)勢,三者聯(lián)合應用,有利于提高前列腺癌的檢出率。(2)本研究前列腺癌患者的年齡均>65歲,發(fā)病年齡段與以往研究一致,建議重點在>60歲男性開展PCA篩查。(3)無癥狀組檢出率與有癥狀組無差異,且無癥狀組低分化癌檢出率構成比低,提示在無癥狀組開展篩查是非常必要的,無癥狀組的設立較臨床組能涉及更早期PCA患者,總結PCA早期的相關因素,有利于PCA的早期預防,早期診治,改善疾病預后。(4)本組公務員前列腺癌發(fā)病率與以往研究結果相近,說明省直公務員PCA的檢出率與一般人群無明顯差別。(5)以DRE、TRUS、PAS兩種或兩種以上同時陽性結合患者臨床癥狀和個人意愿來指導患者進行穿刺,可以彌補DRE+TRUS+PAS同時陽性指導穿刺靈敏度低的不足。

綜上所述,在基層醫(yī)院、體檢中心設置前列腺專項體檢套餐,加強前列腺健康篩查宣講,提高中老年男性對前列腺癌危害性的認識,綜合應用DRE、TRUS、PSA對>60歲男性不區(qū)分有無不適癥狀進行篩查,以兩種或兩種以上同時陽性結合患者臨床癥狀和個人意愿來指導患者進行穿刺,對及早發(fā)現(xiàn)前列腺癌,改善患者預后具有積極作用。