氣道管理小組干預(yù)對(duì)有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療COPD伴呼吸衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響

王涵 張大維 程思思 郭曉勤

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病,主要特點(diǎn)為氣流呈不可逆進(jìn)行性受限,可發(fā)展為急性加重期COPD(AECOPD)[1]。AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭極易死亡,必要時(shí)行機(jī)械通氣治療,緩解患者通氣功能障礙。然而,給予患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng),極易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),導(dǎo)致病情反復(fù),甚至發(fā)生呼吸機(jī)依賴,無(wú)法撤機(jī)[2]。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療策略是治療AECOPD伴Ⅱ型呼衰患者的新概念,可在早期拔管后給予患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,可改善預(yù)后[3,4]。盡管如此,給予有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者因?yàn)橥萄适艿较拗?醫(yī)療操作、胃食道反流物、口腔分泌物等原因致使患者容易發(fā)生VAP[5]。而保證氣道通暢是COPD伴呼吸衰竭患者基本救治干預(yù)技術(shù)[6]。鑒于此,我院成立氣道管理小組,強(qiáng)化干預(yù)。為探討氣道管理小組干預(yù)對(duì)行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療COPD伴呼吸衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響,本研究選擇收治的86例行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療COPD伴呼吸衰竭患者進(jìn)行治療,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年5月我院收治的行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療COPD伴呼吸衰竭患者86例,隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=43,給予常規(guī)干預(yù))和觀察組(n=43,氣道管理小組干預(yù))。對(duì)照組：男27例,女16例;年齡54～77歲,平均年齡(65.65±6.43)歲;病程5～12年,平均(7.53±1.24)年。觀察組：男28例,女15例;年齡55～77歲,平均年齡(66.85±6.95)歲;病程5～11年,平均(7.47±1.19)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①AECOPD患者均需符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2017年更新版)》[7]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②血?dú)夥治龃_診伴有呼吸衰竭的患者;③患者均符合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療使用指征(患者長(zhǎng)期無(wú)法排除呼吸道分泌物,PaCO2>45 mm Hg,且患者存在明顯精神障礙);④以往未使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者;⑤患者及家屬均知曉本次研究?jī)?nèi)容,且簽署知情同意書(shū)的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非慢性阻塞性肺疾病急性加重期導(dǎo)致的呼吸衰竭的患者;②面部嚴(yán)重畸形不能使用機(jī)械通氣患者;③合并重要臟器相關(guān)疾病不能耐受患者;④合并嚴(yán)重精神障礙影響治療患者;⑤合并惡性腫瘤患者;⑥合并消化道出血患者;⑦合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾病患者;嚴(yán)重室性心律失常;嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)：由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行氣道管理,包括機(jī)械通氣干預(yù)、吸痰、氣道濕化、氣管切開(kāi)部位管理干預(yù),而且由護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)評(píng)估氣道管理質(zhì)量。

1.3.2 觀察組給予氣道管理小組干預(yù)：由氣道管理小組進(jìn)行氣道干預(yù)具體措施：①成立氣道管理小組：由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任氣道管理小組組長(zhǎng),選擇5～7名具有豐富人工氣道干預(yù)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為小組成員。強(qiáng)化小組培訓(xùn),培訓(xùn)的內(nèi)容包括COPD合并呼衰患者的危險(xiǎn)因素、特征、氣道管理干預(yù)重點(diǎn)內(nèi)容。②分工明確：小組負(fù)責(zé)監(jiān)督人工氣道干預(yù)質(zhì)量,明確干預(yù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),制定氣道管理操作流程。小組成員開(kāi)會(huì)共同探討氣道管理小組干預(yù)方案,而且在危重癥專業(yè)護(hù)士及醫(yī)師的幫助下,每個(gè)月舉辦一次相關(guān)技能培訓(xùn)。規(guī)范吸痰操作,需使用呼吸機(jī)的患者必須上報(bào)小組,在護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下組織小組成員查房,實(shí)時(shí)指導(dǎo)人工氣道干預(yù)工作。另外,小組成員每天早上八點(diǎn)根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者氣道管理干預(yù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,每天以書(shū)面形式反饋評(píng)估結(jié)果,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,整改。核查過(guò)程中若發(fā)生問(wèn)題要及時(shí)指出并給予正確指導(dǎo),護(hù)士立即跟進(jìn)。氣道管理小組將當(dāng)日檢查結(jié)果公布于微信群內(nèi),尤其是落實(shí)不到位的項(xiàng)目,警醒護(hù)士不要出現(xiàn)第二次失誤。每月開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量討論會(huì),總結(jié)近期核查結(jié)果,對(duì)影響護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實(shí)的因素做改進(jìn)。③干預(yù)措施：a 切口干預(yù)：氣管切開(kāi)后,必須保持切口清潔干燥,結(jié)合患者敷料潔凈度及導(dǎo)管下分泌物數(shù)量確定換藥次數(shù),通常一天換藥兩次,隨時(shí)更換被分泌物污染的紗布。在更換紗布過(guò)程中,需要固定氣管導(dǎo)管,避免脫落。b 吸痰干預(yù)：采用一次性吸痰管,以免多次吸痰。在此期間,避免氣道損傷,結(jié)合肺部聽(tīng)診、氣道阻力等情況明確合適的抽吸時(shí)間,保持口腔清潔。c 確保病房?jī)?nèi)溫度及濕度適宜,液體量控制在3 000 ml左右。氣管中注射0.9%氯化鈉溶液、慶大霉素、糜蛋白酶,以霧化吸入,采用祛痰藥物,確保氣道濕潤(rùn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較2組患者住ICU時(shí)間：轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)是指患者呼吸衰竭癥狀顯著改善,而且能夠自主呼吸,低流量吸氧條件下血氧飽和度(SaO2)≥90%[8]]、機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.2 比較2組患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率(VAP、下肢靜脈栓塞、肺部感染)、再插管率、再插管率、氣道濕化滿意度：VAP[9]：體溫>38℃或在較基礎(chǔ)的體溫增高1℃;周圍白細(xì)胞>10×109/L;出現(xiàn)膿性支氣管分泌物;胸部X線檢查可見(jiàn)新陰影或出現(xiàn)進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶。

1.4.3 比較干預(yù)前后2組患者血?dú)庵笜?biāo)[酸堿度(pH值)、氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈SaO2、二氧化碳分壓(PaCO2)][10,11]：采集患者動(dòng)脈血0.5 ml,應(yīng)用血?dú)夥治鰞x(SIEMENS RAPIDPoint 500)檢測(cè)2組血?dú)庵笜?biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間比較 觀察組住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間比較 n=43,d,

2.2 2組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 干預(yù)7 d后,2組pH值、SaO2、PaO2較治療前升高,PaCO2水平較治療前降低,且觀察組干預(yù)7 d后pH值、PaO2、SaO2高于對(duì)照組(t=2.055、2.538、3.128,P=0.043、0.013、0.002),PaCO2水平低于對(duì)照組,(t=3.268 ,P=0.002)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較 n=43,

2.3 2組患者并發(fā)癥及病死率等指標(biāo)比較 觀察組病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、再插管率低于對(duì)照組,氣道濕化滿意度高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)墳學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組病死率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)比較 n=43,例(%)

3 討論

COPD急性加重期患者氣流嚴(yán)重受限,肺泡通氣功能發(fā)生障礙,導(dǎo)致肺部的通氣/血流比例失調(diào),最終引起呼吸衰竭[11]。呼吸衰竭的合并會(huì)增加患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn),故及時(shí)且合理的治療極為關(guān)鍵。有研究指出,呼吸衰竭作為COPD主要的合并癥,Ⅱ型呼衰者需要使用呼吸機(jī)治療[12]。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)貫序治療能夠有效保留慢阻肺患者的呼吸道防御功能,同時(shí)降低有創(chuàng)通氣治療導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。但是患者仍然可能發(fā)生多種并發(fā)癥,尤其是VAP,嚴(yán)重影響患者病情。因此,有必要進(jìn)行氣道管理干預(yù)。

氣道管理小組干預(yù)能夠明確各成員的職責(zé),分工合作,具有氣道管理干預(yù)的專業(yè)知識(shí)及干預(yù)技能,有利于掌握患者病情,制定個(gè)體化干預(yù)。本研究中,觀察組住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短。提示氣道管理小組干預(yù)能夠縮短患者病程。原因在于,氣道管理小組掌握氣道管理更高技能,在氣道濕化、吸痰、切口等干預(yù)方面更加規(guī)范,有助于改善預(yù)后,讓患者更快轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。本研究中,觀察組干預(yù)7 d后pH值、PaO2、SaO2較對(duì)照組高,PaCO2水平較對(duì)照組低。提示氣道管理小組干預(yù)能夠改善血?dú)夥治鲋笜?biāo),與既往研究[14]一致?？赡艿脑蛟谟?小組成員操作更加熟練、規(guī)范,消毒工作更加落實(shí)到位。在并發(fā)癥的方面,VAP通常是接受機(jī)械通氣治療48 h后或是停用機(jī)械通氣后發(fā)生肺部感染。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)顯示,VAP是醫(yī)院獲得性肺炎較為常見(jiàn)的重要疾病之一,具有較高的發(fā)病率及死亡率,特別是老年患者[15]。由于年齡大,身體各機(jī)能處于衰退狀態(tài),呼吸功能降低,其排痰能力降低,受傷后需較長(zhǎng)時(shí)間康復(fù),其機(jī)械通氣時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng),增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？梢?jiàn)預(yù)防患者發(fā)生VAP對(duì)改善患者預(yù)后有著十分重要的意義。患者發(fā)生VAP會(huì)增加疾病危險(xiǎn)性,導(dǎo)致病情變得更復(fù)雜,延長(zhǎng)住院時(shí)間,意味著患者病情隨時(shí)有可能發(fā)生惡化,出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。本研究中,觀察組病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、再插管率較對(duì)照組低,氣道濕化滿意度較對(duì)照組高,觀察組發(fā)生1例VAP,對(duì)照組發(fā)生9例。提示,氣道管理小組干預(yù)能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率,降低病死率及再插管率,提高氣道濕化滿意度,與既往研究[16]一致?？赡艿脑蛟谟冢?1)氣道管理小組能督查氣道管理過(guò)程,及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題,比如未使用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管、每次吸痰前并未做聲門吸引等,細(xì)節(jié)的步驟未能做到位,致使患者未得到有效的護(hù)理干預(yù)[17]。而每次完成護(hù)理操作后,查漏補(bǔ)缺,及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并加以糾正。針對(duì)未能符合標(biāo)準(zhǔn)的事項(xiàng)提出發(fā)布到微信群中,起到督促的作用,嚴(yán)格按照規(guī)章制度完成各項(xiàng)護(hù)理操作,提升護(hù)士預(yù)防VAP意識(shí),盡可能減少患者發(fā)生VAP,縮短患者住院時(shí)間,降低病死率。(2)氣道管理小組強(qiáng)化氣道濕化,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,氣道管理小組干預(yù)能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善血?dú)夥治鲋笜?biāo),縮短患者病程,提高氣道濕化滿意度,值得推廣。