七氟醚洗脫方式對肥胖患者腹腔鏡手術(shù)蘇醒期的影響

楊運亮 谷昆峰 郁培佳 時建林 趙建輝 姜博

肥胖患者由于體脂含量增加,一定程度上影響了藥物的代謝,一方面增加了麻醉藥物用量,另一方面在全身麻醉蘇醒期會造成脂溶性藥物的代謝異常,從而延長蘇醒時間,降低蘇醒質(zhì)量[1-7]。七氟醚作為目前主流的吸入性全身麻醉藥物,已廣泛用于各類手術(shù)麻醉中,具有氣道刺激輕,誘導(dǎo)迅速,具有一定的器官保護(hù)作用。然而其血/脂肪分配系數(shù)較高,因此在肥胖患者應(yīng)用時,會一定程度上造成脂肪組織蓄積,在七氟醚洗脫階段容易造成殘留,成為影響肥胖患者蘇醒期質(zhì)量的因素之一[8,9]。本研究觀察不同洗脫方式對肥胖患者蘇醒期的影響,為提高肥胖患者吸入麻醉圍術(shù)期安全提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月在石家莊市人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的肥胖患者80例,根據(jù)七氟醚洗脫方式不同。采用隨機(jī)數(shù)字生成表分為低濃度洗脫組(N組)和閉合洗脫組(L組),每組40例。N組中,男22例,女18例;年齡28～65歲,平均年齡(46.2±12.6)歲;體重指數(shù)(BMI) 30～38 kg/m2,平均(33.6±3.1)kg/m2。L組中,男25例,女15例;年齡30～66歲,平均年齡(48.8±11.6)歲;BMI 29～37.5 kg/m2,平均(33.7±3.5)kg/m2。2組性別比、年齡、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①BMI≥28 kg/m2; ②入選患者均無嚴(yán)重的腎、肝、腦、心功能疾病,內(nèi)分泌相關(guān)疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性肥胖予以排除;②對本次研究所使用藥物過敏患者予以排除;③半年內(nèi)發(fā)生過心衰、心梗、腦梗、腦出血的患者予以排除; ④有精神障礙,長期服用精神類相關(guān)藥物患者予以排除;⑤已知或懷疑有惡性高熱病史及家族史予以排除。

1.3 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食水,術(shù)前30 min靜脈注射阿托品0.5 mg,患者入室后開放液路,常規(guī)監(jiān)測心電圖、SPO2、BIS,行橈動脈穿刺置管測量有創(chuàng)動脈壓,給與面罩吸氧。采用咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼0.2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.08～ 0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后采用容量控制通氣模式,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定：潮氣量(Vt)8～10 ml/kg,呼吸頻率(RR)12次/min,吸呼比(I∶E)為1∶1.5。術(shù)中持續(xù)吸入 2%～3%七氟醚,維持1～1.5 MAC,每隔30 min追加順式阿曲庫銨(1/3～1/5 誘導(dǎo)量),必要時追加舒芬太尼 0.1～0.2 μg,維持BIS在45～55,手術(shù)結(jié)束前1 h,停用順式阿曲庫銨。手術(shù)期間,心率<50次/min 時,靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg;當(dāng)收縮壓>160 mm Hg或升高超過基礎(chǔ)值30%時或者心率>120次/min時,靜脈注射尼卡地平0.3～0.5 mg或艾司洛爾5～15 mg;當(dāng)收縮壓<80 mm Hg或下降超過基礎(chǔ)值30%時,靜脈注射去氧腎上腺素40～80 μg。N組：手術(shù)結(jié)束前30 min,調(diào)整七氟醚吸入濃度維持在0.5 MAC左右。手術(shù)結(jié)束即刻,停止七氟醚吸入,同時氧流量調(diào)為8 L/min至患者離室。L組：手術(shù)結(jié)束前約30 min,停止七氟醚的吸入,同時降低氧流量至0.5 L/min,直至外科縫皮時氧流量給予4 L/min至患者離室?；颊咝g(shù)畢帶氣管插管轉(zhuǎn)入PACU觀察。拔管指征：Steward蘇醒評分≥4分(Steward蘇醒評分清醒程度：完全蘇醒2分,對刺激有反應(yīng)1分,對刺激無反應(yīng)0分;呼吸道通暢程度：可按吩咐咳嗽2分,不用支持可以維持呼吸道通暢1分,呼吸道需要予以支持0分;肢體活動度：肢體能作有意識的活動2分,肢體無意識活動1分,肢體無活動0)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時間,七氟醚穩(wěn)定吸入時間,七氟醚洗脫即刻、手術(shù)結(jié)束即刻七氟醚呼出濃度,患者出現(xiàn)不自主體動時間、言語指令睜眼時間、拔管時間、PACU留置時間以及患者出現(xiàn)躁動的情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間、七氟醚穩(wěn)定吸入時間比較 2組患者手術(shù)時間、七氟醚穩(wěn)定吸入時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間、七氟醚穩(wěn)定吸入時間比較 n=40,min,

2.2 2組患者七氟醚呼出濃度、手術(shù)結(jié)束即刻七氟醚呼出濃度比較 2組患者洗脫即刻七氟醚呼出濃度比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),手術(shù)結(jié)束即刻L組七氟醚呼出濃度高于N組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者七氟醚呼出濃度、手術(shù)結(jié)束即刻七氟醚呼出濃度比較 n=40,

2.3 2組患者不自主體動時間、言語指令睜眼時間、拔管時間、PACU留置時間比較 L組不自主體動時間、言語指令睜眼時間、拔管時間、PACU留置時間均高于N組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不自主體動時間、言語指令睜眼時間、拔管時間、PACU留置時間比較 n=40,min,

2.4 2組患者躁動發(fā)生情況比較 L組蘇醒期躁動多于N組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4

表4 2組患者躁動發(fā)生情況比較 n=40,例(%)

3 討論

以往相對高風(fēng)險患者日益增多,其中之一就是肥胖患者,肥胖患者不僅較普通患者有更多的合并癥[10,11],此外研究表明肥胖導(dǎo)致的特殊的生理改變及病理變化,較正常患者會增加手術(shù)難度及時限,此外其發(fā)生氣道梗阻及圍術(shù)期低通氣的風(fēng)險高于正?；颊遊12,13]。目前的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)成為主流的手術(shù)方式。術(shù)中氣腹在增加患者肺不張發(fā)生率的同時,維持氣腹所需的二氧化碳隨手術(shù)時間也會持續(xù)吸收增加患者呼吸性酸中毒的風(fēng)險,以上因素對肥胖患者的影響尤為明顯。肥胖患者腹腔鏡手術(shù)常規(guī)風(fēng)險外,由于體脂分布異常及氣腹壓影響,圍術(shù)期容易發(fā)生急性肺損傷,加之本身上氣道異常,圍術(shù)期氧合異常時常發(fā)生,因此肥胖患者的腹腔鏡手術(shù)對麻醉提出了更高的要求,尤其要求較高的蘇醒質(zhì)量[13]。肥胖患者由于體脂含量增加,對各類脂溶性藥物的藥代動力學(xué)均會產(chǎn)生一定影響,在藥物的吸收、分布、代謝各環(huán)節(jié)都與正?；颊叽嬖诓町?最終容易發(fā)生脂溶性藥物的殘留,全麻肥胖患者在應(yīng)用各類脂溶性麻醉藥時都應(yīng)結(jié)合不同的藥代動力學(xué)特點,有針對性的調(diào)整用藥方法,否則會因為藥代動力學(xué)異常造成嚴(yán)重后果[5,6]。七氟醚血/氣分配系數(shù)低,氣道刺激小,誘導(dǎo)迅速,因此廣泛用于各類手術(shù)麻醉,但除以上優(yōu)點外,七氟醚的血/脂肪分配系數(shù)較高,在肥胖患者應(yīng)用時會存在一定問題。吸入麻醉藥物經(jīng)揮發(fā)器進(jìn)入患者肺泡,肺內(nèi)七氟醚濃度逐漸上升,其中部分藥物隨肺內(nèi)血流進(jìn)入血液,該部分藥物隨血流進(jìn)入其他組織,受不同組織的分配系數(shù)不同,各組織內(nèi)藥物分布存在一定差異,七氟醚的血/脂肪分配系數(shù)較高,因此隨著吸入時間延長,會造成七氟醚在脂肪內(nèi)的藥物蓄積,在洗出階段,其代謝過程正好與吸收過程相反,首先肺內(nèi)藥物迅速被洗脫,后各組織內(nèi)蓄積藥物會釋放入血,后進(jìn)入肺泡最終排除體外,因此在七氟醚洗脫階段其藥代動力學(xué)過程是先迅速下降,后緩慢下降,最終完全洗脫時間取決于各組織內(nèi)總體蓄積量。雖有研究發(fā)現(xiàn),普通患者七氟醚洗脫階段,洗脫效果會隨氧流量增加而優(yōu)化,但有封頂效應(yīng)[14]。由于肥胖患者脂肪比例較大,在應(yīng)用七氟醚時脂肪內(nèi)殘留藥物量較成人明顯增加,且隨手術(shù)時間延長其脂肪內(nèi)蓄積量逐步增加,洗脫階段較普通患者有明顯差別,尤其在洗脫的后半程,洗脫不充分一定程度上會影響肥胖患者蘇醒質(zhì)量[9]。本研究2組患者的BMI及年齡無差異,因此排除了因體脂率的差異及患者年齡造成對七氟醚吸收比例及藥代動力學(xué)的影響,一定程度上排除了由于混在因素干擾蘇醒質(zhì)量的觀察。

研究發(fā)現(xiàn),與全憑靜脈麻醉相比較,吸入麻醉蘇醒期躁動幾率較高,由于患者氣道梗阻幾率高另外氧儲備低,因此蘇醒期容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[5,15]。造成吸入麻醉蘇醒期躁動的諸多因素中,除手術(shù)因素外,蘇醒期微量吸入藥物殘留是造成躁動的原因之一,由于七氟醚洗脫不充分,造成大腦不同功能區(qū)蘇醒程度不同,在吸入藥物未完全排出階段進(jìn)行刺激性操作,如吸痰、導(dǎo)尿等,會增加躁動發(fā)生[16]。有研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)方式可能會成為造成蘇醒期躁動的原因之一,如眼科、頭面部手術(shù)在一定程度上會增加吸入麻醉蘇醒期躁動的風(fēng)險[17],本研究選擇同類腹腔鏡腹部手術(shù)作為比較,排除了因手術(shù)方式對術(shù)后躁動發(fā)生的影響。

為提高肥胖患者圍術(shù)期安全并提高麻醉質(zhì)量,充分的吸入麻醉藥物洗脫就成為降低肥胖患者蘇醒期躁動,提高圍術(shù)期安全的主要因素之一。根據(jù)吸入麻醉專家指南,吸入麻醉藥物洗脫方法分濃度遞減洗出法和低流量洗出法,但針對兩種洗出方法在特殊人群中的使用[11,14],如肥胖,兒童、老年等特殊患者尚未提出進(jìn)一步的指導(dǎo)意見。脂肪內(nèi)藥物蓄積劑量會隨吸入時間延長而增加,本研究比較2組患者總體手術(shù)時間、七氟醚穩(wěn)定吸入時間及洗脫前七氟醚呼出濃度,未見明顯差異,因此造成本研究中七氟醚殘留的主要因素為洗脫方式的不同,手術(shù)結(jié)束即刻七氟醚呼出濃度N組低于L組,說明針對肥胖患者2 h左右的穩(wěn)定吸入濃度遞減法七氟醚洗脫效果優(yōu)于低流量洗出法。此外根據(jù)本研究中蘇醒期指標(biāo)證明,充分的七氟醚洗脫更利于肥胖患者平穩(wěn)的蘇醒,N組的蘇醒時間、拔管時間、PACU留置時間及蘇醒期躁動發(fā)生情況均優(yōu)于L組,造成L組蘇醒期躁動的主要原因考慮為洗脫相對不夠充分,有部分藥物殘留,一方面造成總體蘇醒時間延長,另一方面也增加了蘇醒期躁動的發(fā)生。

綜上所述,濃度遞減洗脫法更適合肥胖患者七氟醚吸入麻醉藥物洗脫,總體蘇醒質(zhì)量優(yōu)于低流量洗脫法,對提高肥胖患者圍術(shù)期安全有一定指導(dǎo)意義。