輸卵管妊娠與潛伏結核感染的相關性研究

張林 祝茹 高傳龍 何靜 彭鈞

結核病是由結核分枝桿菌(MTB)感染引起,估算到2020年全球潛伏結核感染(LTBI)人群將近20億,在無預防性治療干預情況下,其中有5%～10%的感染者在一生中會發(fā)展為活動性結核病[1]。最為常見的是肺結核,結核桿菌感染肺部后,大約 1 年左右可感染女性內生殖器,最先侵犯的部位為輸卵管(90%～100%),累及黏膜層[2]。女性生殖器結核是導致輸卵管性不孕的重要原因,筆者所見結核引起輸卵管妊娠的報道較少見,本文就輸卵管妊娠與結核桿菌的相關性以及LTBI對女性生育力的影響進行分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年12月在我院因首次輸卵管妊娠行患側輸卵管切除患者153例為研究組,年齡 20～44 歲,平均年齡(31.41±3.24)歲;選取同期患婦科疾病行輸卵管切除患者145例為對照組,年齡 24～44 歲, 平均年齡(31.75±3.18)歲。2組患者基本情況具有均衡性。 LTBI 診斷標準：PPD 試驗呈強陽性,雙肺影像學檢查正常,無肺外結核的癥狀及體征,無乏力、低熱、盜汗等結核中毒癥狀,排除活動性結核病[3]。將研究組根據是否為LTBI感染分為A、B組：其中A組LTBI組;B組非LTBI組。2組患者入院時基本情況(年齡、產次、孕次)及臨床表現(xiàn)(停經時間,血β-hcg值,宮腔操作史包括人流,刮宮,上環(huán)取環(huán),盆腔粘連狀態(tài)等)方面具有均衡性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡 20 ～ 44 歲;②月經周期規(guī)則;③雙肺CT檢查正常,無肺外結核癥狀、體征;④手術方式均為腹腔鏡;⑤研究組除以上 4點外,另需滿足近1年內有生育要求;⑥本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準并且取得患者的知情同意及簽署意見書。

1.2.2 排除標準 ：①既往有結核病史或活動性肺結核;②不孕癥病史;③陰道分泌物檢查有淋病,以及各種陰道炎癥;④感染合并其他疾病,如高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能異常,腎功能異常,HIV 以及需要免疫抑制劑治療的疾病等;⑤惡性腫瘤;⑥手術禁忌證及隨訪缺失者。

1.3 方法

1.3.1 結核桿菌檢測：①手術切除的輸卵管標本送病理科進行抗酸染色檢測：石蠟包埋組織切片脫蠟,滴加石炭酸復紅染液染色,水洗,脫色,亞甲基蘭復染,再水洗,脫水、晾干、封片[4]。②判讀結果：抗酸桿菌呈鮮紅色,紅細胞呈粉紅色,細胞核及背景呈淡藍色[5]。

1.3.2 PPD試驗：研究組選擇患者的左前臂前 1/3 處掌側中央進行1 ml (5 U) PPD 皮內注射,局部產生 7～ 8 mm大小的圓形橘皮樣皮丘, 72 h后進行皮丘直徑大小的測量[6]。判斷標準：如若在注射部位沒有出現(xiàn)硬結或者僅有直徑≤ 5 mm的硬結為陰性,判讀為未感染結核菌;如若出現(xiàn)直徑 5～9 mm的硬結,為 PPD試驗弱陽性,判讀為曾經感染過結核菌(其中包含接種卡介苗在內);如若出現(xiàn)直徑 9～14 mm的硬結,為PPD試驗陽性,判讀為感染過結核菌(包括曾經接觸過結核病患者,但不含卡介苗接種);如若出現(xiàn)直徑≥ 14 mm的硬結或者產生局部的水泡、破潰、壞死以及淋巴管炎等,則為稱之PPD試驗強陽性,判讀為體內感染過結核菌而且發(fā)病的可能性很高,或者體內尚有活動性結核病灶可能[7]。

1.4 觀察指標 (1)檢測切除的輸卵管組織中是否有結核桿菌。(2)出院后的研究組患者均需進行 1～2年的術后隨訪(隨訪直至2021年12月31日止),以電話隨訪、門診復查記錄和患者的再次住院記錄等方式進行隨訪,隨訪記錄內容為是否再次妊娠,妊娠結局為宮內妊娠或者異位妊娠。

2 結果

2.1 研究組與對照組結核桿菌陽性率比較 研究組結核桿菌陽性率為2.6%,對照組陽性率為1.34%,2組陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組結核桿菌陽性率比較 例(%)

2.2 A、B組隨訪月經變化比較 2組隨訪中月經周期及月經量變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 A組與B組隨訪月經變化比較 例(%)

2.3 A組與B組輸卵管造影比較 A組輸卵管異常8例,占44.4%,B組異常13例,占21.0%,差異統(tǒng)計學意義(P<0.05),A組子宮異常3例,占16.7%,B組子宮異常10例,占16.2%,2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 A組與B組輸卵管造影比較 例(%)

2.4 A組與B組隨訪情況比較 A組術后隨訪中無正常宮內妊娠發(fā)生,發(fā)生重復異位妊娠13例;B組術后隨訪中52例正常妊娠,再次發(fā)生異位妊娠10例,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 A組與B組宮內孕及再發(fā)異位妊娠比較 例(%)

3 討論

由于多種各樣的原因所導致精子與卵子受精后,受精卵未能被及時送達到子宮腔內,而在輸卵管內著床并進行發(fā)育的異位妊娠,我們均稱之為輸卵管妊娠[8,9],輸卵管妊娠除了會影響輸卵管的生理功能外,還會影響妊娠結局,尤其輸卵管妊娠破裂至失血性休克可嚴重危及孕婦的生命安全[10]。其常見發(fā)病因素有輸卵管炎癥、輸卵管妊娠史或者曾行輸卵管手術史、輸卵管發(fā)育不良或者發(fā)生功能異常、避孕失敗、輔助生殖技術、以及其他如輸卵管受壓、子宮內膜異位等都是其相關危險因素[11]。而因結核桿菌感染引起的結節(jié)性輸卵管炎使輸卵管黏膜上皮呈憩室樣向肌璧內生長,致使肌璧發(fā)生結節(jié)樣增生,是一種特殊的輸卵管炎,它使輸卵管近端肌層肥厚,蠕動功能受到影響,導致受精卵運行受阻,從而發(fā)生輸卵管妊娠[2]。在結核性輸卵管炎的早期階段,組織學表現(xiàn)與早期病變一致,因為幾乎沒有干酪樣變,結節(jié)局限于黏膜,結核桿菌檢出率低,有研究表明抗酸法檢測石蠟包埋組織中結核分枝桿菌的陽性率僅為10.68%[4]。當結核桿菌進一步感染,致使輸卵管僵直變粗、呈現(xiàn)典型串珠樣改變、管腔內形成干酪樣物,發(fā)展到能檢測出結核菌,此時輸卵管功能已基本上喪失,不孕癥已然發(fā)生,故臨床上結核桿菌感染致不孕報道多,致輸卵管妊娠少見。本研究中,研究組輸卵管妊娠中結核桿菌陽性發(fā)生率與對照組比,差異無統(tǒng)計學意義,除樣本量小外,還與桿菌檢出率低有關。有待今后進行大樣本的研究,以及改良檢測方法,提高結核桿菌檢出率,以期望能更早期的發(fā)現(xiàn)輸卵管結核。

公認的治療輸卵管妊娠的主要方法是手術,手術后的患者妊娠結局主要有宮內妊娠、不孕,及重復性異位妊娠,其中重復性異位妊娠的處理是最為棘手和危險的[12],隨著輔助生殖技術的發(fā)展等各種影響因素,輸卵管妊娠患者逐漸增多,目前在臨床上如何能保證輸卵管妊娠患者的生命安全的同時,對其術后的生育能力及重復性異位妊娠進行有效的預測和評估,是臨床醫(yī)生所需要共同的關注重點內容[13]。

本研究表明LTBI可造成患者再次妊娠率低,異位妊娠率高,其病理特點我們總結為：有黃色質硬的顆粒狀結節(jié)附著在輸卵管的表面,而且可見伴有的結核結節(jié)的輸卵管黏膜以及黏膜下層內有很明顯的中央干酪化樣改變,結核桿菌可在輸卵管局部潛伏很長時間,當患者免疫力低下時,潛伏在輸卵管的結核桿菌重新被激活發(fā)生感染,結核桿菌可迅速蔓延至輸卵管黏膜層,影響輸卵管蠕動,易形成輸卵管妊娠,伴隨著病情進一步展,結核桿菌可累及整個輸卵管,甚至破入到管腔內,導致輸卵管增粗和擴張,管腔粘連、狹窄、阻塞,雖然輸卵管的傘端的通暢性并沒有受到很大的影響,但是由于受到侵襲的輸卵管的壁層和黏膜層,均喪失了正常的蠕動生理功能,從而導致了輸卵管性不孕[14]。子宮內膜此時尚未受到影響,還是可以通過體外受精-胚胎移植(VF-ET) 等輔助生殖技術進行助孕,可得到較高的種植率和妊娠率。且通過早期發(fā)現(xiàn)給予積極治療,部分患者能恢復生育功能。此時若不干預,結核桿菌進而繼續(xù)侵犯宮腔,以致破壞子宮內膜的腺體、功能層和基底層,產生潰瘍,瘢痕、粘連形成,縮小的宮腔和黏連,使受精卵的種植和著床產生困難[15]。如若繼續(xù)不治療,結核桿菌就更進一步侵襲子宮頸,從而發(fā)生宮頸結核,導致宮頸僵硬、肥大、多量分泌物等等,阻礙精子進入宮腔,引起不孕。

可見結核病盡早治療,使輸卵管功能盡最大可能得以保留,在臨床工作中對異位妊娠就診患者,可先行 PPD 試驗,排除 LTBI;結核菌一旦侵犯輸卵管使其瘢痕化,病變將不可逆轉。如果存在LTBI,在輸卵管損害未達到不可逆之前,應積極預防性抗結核治療,研究表明LTBI患者接受預防性治療能夠改善生育功能以及妊娠結局[16]。

綜上所述,對于有生育要求的LTBI患者,需積極抗結核治療,盡可能避免輸卵管發(fā)生不可逆病變,爭取盡早自然妊娠,減少重復性異位妊娠,盡最大可能保留患者生育功能。