飲水法+二甲硅油對無痛胃鏡檢查圖像質(zhì)量的有效性和經(jīng)濟(jì)性評價

劉蘊(yùn)蕾 尹學(xué)軍 姜中偉 俞遠(yuǎn)懷

無痛胃鏡檢查是上消化系統(tǒng)疾病最常見和最可靠的診療方式,不僅能發(fā)現(xiàn)病變部位、性質(zhì)和形態(tài),還可以在胃鏡下進(jìn)行治療[1]。但是無痛胃鏡檢查時,上消化道附著的黏液和泡沫等問題一直困擾著內(nèi)鏡醫(yī)生,它是導(dǎo)致內(nèi)鏡視野模糊、檢查時間延長,甚至漏診、誤診的主要原因[2]。二甲硅油是一種疏水性表面活性劑,具有降低氣泡表面張力和消泡作用,常作為祛泡劑應(yīng)用于胃鏡檢查前準(zhǔn)備[3]。二甲硅油安全無毒,且不被胃腸吸收,研究證實(shí),二甲硅油可增加胃鏡檢查的可視性和提高微小病灶的檢出率[4]。但是二甲硅油疏水特性可造成鏡面模糊,需要增加沖洗次數(shù)甚至拔出胃鏡擦拭鏡面,此外祛泡劑本身對黏液作用較小[5]。鏈霉蛋白酶是常見祛黏液劑,可選擇性斷裂黏液中蛋白肽鍵,從而減少黏液對胃鏡視野的影響[6]。研究顯示,鏈霉蛋白酶聯(lián)合二甲硅油可明顯縮短檢查時間,提高圖像清晰度[7]。但是鏈霉蛋白酶價格偏高,同時鏈霉蛋白酶在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定,使用前需要服用一定量碳酸氫鈉,增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)護(hù)人員的工作量[8]。另有研究表明,胃鏡檢查前適量飲水可刺激胃排空和降低胃液酸度;同時,飲水對黏液和泡沫的沖刷作用也有利于提高黏膜清潔度[9]。因此,本研究對無痛胃鏡檢查患者分別設(shè)置二甲硅油、飲水法+二甲硅油和鏈霉蛋白酶+二甲硅油3種檢查前準(zhǔn)備方案,并從圖像質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)性角度評價3種方案的優(yōu)劣,報(bào)告如下。

1 資料與方法

表1 3組患者基線資料比較 n=38

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②有無痛胃鏡檢查需求;③無二甲硅油或鏈霉蛋白酶過敏史;④患者和家屬知曉方案并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確消化道活動性出血;②胃腸動力障礙或完全幽門梗阻;③消化道手術(shù)史;④嚴(yán)重心肺疾病或伴有精神異常、意識障礙者;⑤因急性咽部、食管疾患無法胃鏡插管者;⑥上消化道惡性腫瘤、胃腸畸形。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：因其他原因取消檢查或臨時更改為普通胃鏡。

1.3 方法

1.3.1 檢查前準(zhǔn)備：患者均于檢查前1 d進(jìn)食半流食或無渣軟食,如稀飯、面條、米飯。上午檢查者早餐禁食;下午檢查者上午6∶00前可進(jìn)食牛奶、豆?jié){等流食,午餐禁食。檢查前由內(nèi)鏡中心護(hù)士對患者進(jìn)行宣教,包括放松情緒、配合要點(diǎn)、檢查后注意事項(xiàng)等。

1.3.2 分組：將60 ml二甲硅油溶于500 ml 0.9%氯化鈉溶液中配成二甲硅油稀釋液;20 000 U鏈霉蛋白酶和1 g NaCO3溶于50 ml 0.9%氯化鈉溶液中配成鏈霉蛋白酶+NaCO3溶液。二甲硅油單用組：檢查前30 min口服50 ml二甲硅油稀釋液。飲水聯(lián)合組：檢查前30 min口服50 ml二甲硅油稀釋液,檢查前15 min口服50 ml 0.9%氯化鈉溶液。鏈霉蛋白酶聯(lián)合組：檢查前30 min口服50 ml二甲硅油稀釋液,檢查前15 min口服50 ml鏈霉蛋白酶+NaCO3溶液。3組患者均于檢查前5～10 min口服10 ml丁卡因膠漿。

1.3.3 胃鏡檢查：患者用藥后坐在床邊,檢查時取左側(cè)臥位,雙腿屈曲,佩戴好牙墊?；颊哽o脈麻醉后,進(jìn)行無痛胃鏡檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 胃黏膜清晰度：對胃體、胃底、胃竇、十二指腸等4個部位黏膜清晰度進(jìn)行評價。參考KUO等[10]提出的評分標(biāo)準(zhǔn),將黏膜清晰度分為4級,1分：視野清晰,黏膜上無黏液和泡沫附著;2分：視野較清晰,黏膜上有少量黏液和泡沫附著,但不影響觀察;3分：視野模糊,黏膜上有較多黏液和泡沫附著,需要沖水后觀察,沖水量≤30 ml;4分：視野非常模糊,黏膜上有大量黏液和泡沫附著,需要沖水后觀察,沖水量>30 ml。得分越高代表黏膜清晰度越差。

1.4.2 微小病灶檢出率：比較3組微小病灶檢出情況,微小病灶定義[11]：胃鏡直視下能夠觀察到的<5 mm病灶,包括紅斑、糜爛、息肉樣增生、潰瘍、出血點(diǎn)以及凹陷灶等。

1.4.3 舒適度：采用李靜嫻等[12]的內(nèi)鏡檢查舒適度問卷,該問卷將消化內(nèi)鏡檢查后惡心不適癥狀分為4級,0級：無惡心不適感,1級：出現(xiàn)1～2次惡心;2級：出現(xiàn)3～4次惡心;3級：出現(xiàn)≥5次惡心。本研究內(nèi)鏡操作舒適度問卷的Cronbach’s α系數(shù)為 0.817,重測信度為0.901?；颊咔逍?0 min后,由護(hù)士向患者發(fā)放問卷,填寫完畢現(xiàn)場回收。

1.4.4 經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：包括檢查過程中沖洗次數(shù)、檢查時間和檢查費(fèi)用。①沖洗次數(shù)：檢查過程中發(fā)現(xiàn)黏液、泡沫影響觀察,用最少量清水沖洗的次數(shù)。②胃鏡檢查時間：從插入胃鏡至胃鏡退出食管的時間間隔。③檢查費(fèi)用：包括胃鏡檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、耗材費(fèi)等,所有費(fèi)用均按照物價局定價標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.5 質(zhì)量控制 由2名高年資內(nèi)鏡醫(yī)師對胃黏膜清晰度進(jìn)行獨(dú)立評分 若2名醫(yī)師評分不一致,則共同商議后給出一致評分。

2 結(jié)果

2.1 3組患者胃黏膜清晰度評分比較 3組不同部位胃黏膜清晰度評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二甲硅油單用組胃體、胃底、胃竇、十二指腸等黏膜清晰度評分均高于飲水聯(lián)合組和鏈霉蛋白酶聯(lián)合組(P<0.05);但飲水聯(lián)合組和鏈霉蛋白酶聯(lián)合組各部位黏膜清晰度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者胃黏膜清晰度評分比較 n=38,分,

2.2 3組患者微小病灶檢出率比較 3組紅斑、糜爛、出血點(diǎn)微小病灶檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中二甲硅油單用組上述病灶檢出率低于飲水聯(lián)合組和鏈霉蛋白酶聯(lián)合組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但飲水聯(lián)合組和鏈霉蛋白酶聯(lián)合組各病灶檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者微小病灶檢出率比較 n=38,例(%)

2.3 3組患者經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較 二甲硅油單用組沖洗次數(shù)、檢查時間多于飲水聯(lián)合組和鏈霉蛋白酶聯(lián)合組,二甲硅油單用組和飲水聯(lián)合組檢查費(fèi)用低于鏈霉蛋白酶聯(lián)合組(P<0.05);但飲水聯(lián)合組和鏈霉蛋白酶聯(lián)合組沖洗次數(shù)、檢查時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),二甲硅油單用組和飲水聯(lián)合組檢查費(fèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較 n=38,

2.4 3組患者不適反應(yīng)比較 3組患者胃鏡檢查后惡心不適癥狀嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組內(nèi)鏡檢查操作舒適度問卷評分比較 n=38,例

3 討論

3.1 飲水或鏈霉蛋白酶聯(lián)合二甲硅油可提高胃鏡檢查圖像質(zhì)量 目前國內(nèi)對胃鏡檢查前準(zhǔn)備方案尚無統(tǒng)一指南或共識,臨床實(shí)踐措施多樣。二甲硅油作為一種表面活性物質(zhì),具有良好的祛泡作用,常用于提高內(nèi)鏡可視度[3]。本研究結(jié)果顯示,飲水聯(lián)合組和鏈霉蛋白酶聯(lián)合組胃黏膜清晰度評分明顯優(yōu)于二甲硅油單用組,表明飲水+二甲硅油和鏈霉蛋白酶+二甲硅油均可以提高胃鏡下視野清晰度。這是因?yàn)槎坠栌蛯︷ひ鹤饔幂^小,無法消除黏液的影響而使鏡面出現(xiàn)模糊現(xiàn)象[5]。李愛琴等[13]報(bào)道稱,二甲硅油的親脂性特點(diǎn)使其容易模糊鏡面,檢查過程中常需要拔出胃鏡擦拭鏡面。鏈霉蛋白酶是一種蛋白水解酶,可通過斷裂肽鍵減少黏液對胃鏡視野的影響。黃平等[14]證實(shí),鏈霉蛋白酶聯(lián)合二甲硅油較祛泡劑單用更能提高胃黏膜清晰度,特別在淺表病灶檢出率方面更有優(yōu)勢。水作為最常見的液體,具有稀釋、沖洗作用。胃鏡檢查前飲水+二甲硅油,既可以稀釋二甲硅油減少鏡面模糊,又可以在一定程度上沖刷黏液,從而達(dá)到提高黏膜清晰度的目的。徐曉玲等[15]研究認(rèn)為胃鏡檢查前適量飲水可將黏液沖刷至黏液湖中,再利用胃鏡吸出液體即可提高黏膜清晰度。本研究顯示,飲水聯(lián)合組和鏈霉蛋白酶聯(lián)合組在紅斑、糜爛、出血點(diǎn)等微小病灶檢出率方面明顯優(yōu)于單獨(dú)使用二甲硅油,表明飲水或鏈霉蛋白酶聯(lián)合二甲硅油均可提高微小病灶檢出率?？赡苁且?yàn)槲竷?nèi)黏液稠厚,單獨(dú)使用二甲硅油難以徹底清洗黏液,導(dǎo)致胃內(nèi)殘留黏液遮擋而漏診微小病灶[16]。飲水具有一定沖刷作用,可減少黏液對胃鏡檢查的不利影響。但是本研究3組息肉樣增生、潰瘍、凹陷灶病灶檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能原因是此類病變特征性較明顯,內(nèi)鏡醫(yī)師對其分辨能力較強(qiáng),部分抵消了視野模糊造成的影響。

3.2 飲水聯(lián)合二甲硅油可降低胃鏡檢查成本 鏈霉蛋白酶雖然可以提高黏膜清晰度,但是價格偏貴(約為74元/盒),目前仍需要患者自費(fèi)使用,一定程度上加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時,使用鏈霉蛋白酶前需要對患者做好護(hù)理和解釋工作,無形中增加了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。本研究顯示,二甲硅油單用組和飲水聯(lián)合組檢查費(fèi)明顯低于鏈霉蛋白酶聯(lián)合組,表明飲水聯(lián)合二甲硅油可降低胃鏡檢查成本。這是因?yàn)?.9%氯化鈉溶液容易獲取且價格低廉,無需患者支付額外藥品費(fèi)用,提高了胃鏡檢查的經(jīng)濟(jì)性。本研究中,雖然單獨(dú)使用二甲硅油的檢查費(fèi)也較低,但是二甲硅油單用組沖洗次數(shù)和檢查時間明顯高于飲水聯(lián)合組和鏈霉蛋白酶聯(lián)合組,說明單獨(dú)使用二甲硅油會增加胃鏡檢查的人力成本。陳新波等[17]研究表明,胃鏡檢查時常因泡沫、黏液附著需要沖水,而沖水次數(shù)過多可增加內(nèi)鏡醫(yī)師的疲倦感,進(jìn)而影響檢查效率和準(zhǔn)確性。飲水聯(lián)合二甲硅油,既可以提高胃鏡檢查效率,降低人力成本,又能避免患者額外支付鏈霉蛋白酶等祛黏液劑藥品費(fèi)用,降低藥品成本,且不影響胃鏡檢查的圖像質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn),3組胃鏡檢查后惡心不適癥狀評分嚴(yán)重程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明飲水聯(lián)合二甲硅油并未增加患者不適癥狀。Cho等[18]認(rèn)為胃鏡檢查前飲水(250～300 ml)雖然能提高二甲硅油的清洗效果,但有部分患者出現(xiàn)惡心甚至嗆咳癥狀,與本研究不符?？赡苁且?yàn)楸狙芯匡嬎枯^少(50 ml),且在口服二甲硅油稀釋液后間隔15 min再飲水,避免了胃內(nèi)潴留過多液體引起的不適。

綜上所述,無痛胃鏡檢查前使用飲水+二甲硅油可有效提高胃黏膜清晰度,并能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)護(hù)人員工作量。