布加綜合征合并肝硬化1例

鄒曉婷 張志勇△ 鄧陳松

1.黃石市中心醫(yī)院 感染性疾病科 (湖北 黃石, 435000) 2.黃石市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

布加綜合征(BCS)是一種罕見(jiàn)病,全球范圍內(nèi)發(fā)病率不高。BCS是由肝靜脈流出道或其開(kāi)口以上的下腔靜脈肝段完全或不完全阻塞引起的血液回流障礙性疾病。主要臨床特征為門靜脈高壓或下腔靜脈高壓[1,2]。臨床表現(xiàn)有腹脹、右上腹疼痛、肝脾大、黃疸、消化道出血、頑固性腹腔積液等[3]。還可并發(fā)雙下肢靜脈曲張、足靴區(qū)色素沉著甚至出現(xiàn)皮膚潰瘍等疾病。1845年英國(guó)內(nèi)科醫(yī)師George Budd和1899年奧地利病理醫(yī)師Hans Chiari分別報(bào)道了這類由肝靜脈阻塞引起的一系列臨床癥候群,為了紀(jì)念這兩位的杰出貢獻(xiàn),將此稱為Budd-Chiari綜合征。本文報(bào)道BCS合并肝硬化1例。

1 病例介紹

患者,男,48歲。因肝硬化1年余于2022年3月22日入院?；颊?020年12月因急性胰腺炎入院治療,行腹部CT檢查提示肝硬化,肝臟瞬時(shí)彈性成像提示肝組織彈性指數(shù)符合F2級(jí)。當(dāng)時(shí)未查明肝硬化原因,未予以處置。2022年3月10日因膽囊結(jié)石伴膽囊炎在我院肝膽外科行腹腔鏡下膽囊切除術(shù),術(shù)中探查肝臟發(fā)現(xiàn)肝表面凹凸不平。2022年3月22日因肝硬化來(lái)我院感染科住院診治?；颊邿o(wú)發(fā)熱、畏寒、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀。發(fā)病以來(lái),精神、睡眠、食欲正常,大小便無(wú)明顯異常,體重未見(jiàn)明顯減輕。查體:生命體征平穩(wěn),神志清楚,皮膚鞏膜無(wú)黃染,未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣,頸靜脈無(wú)充盈,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,腹部平坦,腹肌軟,全腹部無(wú)壓痛及反跳痛,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,無(wú)腹壁靜脈曲張,無(wú)手術(shù)瘢痕,無(wú)疝,未捫及包塊, 脾肋下未捫及明顯腫大,墨菲征陰性,移動(dòng)性濁音陰性,肝區(qū)無(wú)叩痛,雙腎區(qū)無(wú)叩痛,雙下肢無(wú)水腫。既往否認(rèn)慢性肝病病史,否認(rèn)飲酒史,有雙下肢靜脈曲張病史,無(wú)血吸蟲(chóng)疫水區(qū)居住及工作史。輔助檢查:2017年6月雙下肢動(dòng)靜脈彩超示:雙側(cè)股總、股淺靜脈及右側(cè)大隱靜脈瓣膜功能不全,雙側(cè)大隱靜脈曲張并部分節(jié)段附壁血栓形成。2020年12月上腹部CT示:①膽囊多發(fā)結(jié)石,膽囊炎。②急性胰腺炎。③肝硬化。肝彈性成像:肝組織彈性指數(shù)符合F2級(jí)。2022年3月血常規(guī)、自身免疫性肝病抗體、凝血功能、肝功能、生化、甲肝IgM抗體、戊肝IgM抗體、AFP、CEA、CA199、CA125、鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白、輸血前全套均正常。肝纖維化實(shí)驗(yàn):血清透明質(zhì)酸、人層黏蛋白、肝膽酸正常,Ⅲ型膠原蛋白及Ⅳ型膠原稍高。

該患者肝硬化病史1年余,肝炎相關(guān)病原學(xué)均陰性,既往否認(rèn)飲酒史及血吸蟲(chóng)疫區(qū)居住史,肝功能一直正常,肝硬化原因不明。入院后完善肝穿刺活檢檢查。

光鏡下(見(jiàn)圖1):肝小葉結(jié)構(gòu)存在。匯管區(qū)不同程度擴(kuò)大,纖維組織增生,可見(jiàn)橋接纖維化。匯管區(qū)少量淋巴細(xì)胞、少許漿細(xì)胞浸潤(rùn),局部輕微界面炎,輕微細(xì)膽管增生,小動(dòng)脈未見(jiàn)擴(kuò)張,門靜脈增寬,形態(tài)不規(guī)則,有分支。肝細(xì)胞輕微水腫,少許氣球樣變性肝細(xì)胞,較多糖原核肝細(xì)胞,個(gè)別肝細(xì)胞脂肪變性,可見(jiàn)點(diǎn)狀、融合性壞死,部分肝細(xì)胞可見(jiàn)少許淤膽性色素顆粒。局部淤血、出血。部分中央靜脈內(nèi)皮下纖維化。免疫組化:HBsAg(-);HBcAg(-);CK7、CK19膽管上皮(+),輕微細(xì)膽管增生,CK7陽(yáng)性肝細(xì)胞<5%;CD68示個(gè)別活化的Kupffer細(xì)胞;α-SMA未見(jiàn)活化的肝星狀細(xì)胞;MUM1少許漿細(xì)胞(+);CD34匯管區(qū)周圍少部分竇壁(+);IgG個(gè)別(+),IgG4(-);淋巴細(xì)胞CD4少數(shù)(+),CD8少許(+);CD56少部分小膽管上皮(+),EMA小膽管上皮(+),CD10毛細(xì)膽管(+)。 特殊染色:Masson及苦味酸-天狼猩紅染色示橋接纖維化;網(wǎng)染示肝板網(wǎng)狀支架存在;PAS(+),D-PAS(-);普魯士藍(lán)示少許肝細(xì)胞及少數(shù)Kupffer細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)鐵顆粒沉積,銅染色(-),剛果紅(-),氧化剛果紅(-)。

圖1 光鏡下肝組織活檢表現(xiàn)

電鏡下(圖2):肝細(xì)胞腫脹,核圓形,核膜光滑,可見(jiàn)糖原核肝細(xì)胞,粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)輕度擴(kuò)張,滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)輕微擴(kuò)張。多數(shù)線粒體外形正常,少數(shù)線粒體腫脹,體積較大,外形不規(guī)則,未見(jiàn)內(nèi)嵴擴(kuò)張。肝細(xì)胞間隙增寬,少數(shù)肝細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中小脂滴。肝細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)多少不等的色素顆粒,毛細(xì)膽管增多,輕度擴(kuò)張,腔面微絨毛減少。肝竇輕度擴(kuò)張,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、活化的Kupffer 細(xì)胞、星狀細(xì)胞、紅細(xì)胞,kupffer細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)次級(jí)溶酶體及色素顆粒。區(qū)域性肝細(xì)胞間及Disse間隙可見(jiàn)束狀膠原纖維沉積。匯管區(qū)密集膠原纖維沉積伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),可見(jiàn)小膽管。

圖2 電鏡下肝組織活檢表現(xiàn)

診斷意見(jiàn):血液回流障礙性肝病,考慮慢性BCS。相當(dāng)于改良Scheuer評(píng)分:G3 S3。

病理結(jié)果回報(bào)后,結(jié)合臨床,再行腹部血管彩超檢查(2022-04-08)示:肝臟切面形態(tài)正常、大小正常,肝實(shí)質(zhì)回聲增粗,分布不均,內(nèi)未見(jiàn)明顯局限性異常光團(tuán),肝左、中、右靜脈內(nèi)徑分別為0.6 cm、0.5 cm、1.0 cm,肝中靜脈匯入下腔靜脈處管壁回聲中斷,周邊見(jiàn)絮狀稍高回聲,肝中靜脈另見(jiàn)側(cè)支匯入肝右靜脈。脾靜脈內(nèi)徑不寬,門靜脈走行規(guī)則,管壁回聲連續(xù)。結(jié)論:①肝質(zhì)地不均。②肝中靜脈匯入下腔靜脈處回聲中斷,見(jiàn)側(cè)支循環(huán)(肝內(nèi)型BCS)。

2 討論

BCS大致分為三種類型:①肝靜脈阻塞型;②下腔靜脈阻塞型;③混合型。其病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,有明顯的地域差別。據(jù)有關(guān)報(bào)道,歐美國(guó)家大多以肝靜脈血栓性阻塞為主,大多有相關(guān)的發(fā)病基礎(chǔ)病因,如長(zhǎng)期口服避孕藥、妊娠期間、患有紅細(xì)胞增多癥和骨髓異常增多以及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、白塞病等[4]。亞洲國(guó)家以下腔靜脈阻塞型及混合型多見(jiàn),經(jīng)臨床觀察及綜合相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)BCS的病因主要有以下幾類:①先天性血管發(fā)育異常;②血栓機(jī)化;③血管管壁機(jī)械性損傷;④血管感染炎癥;⑤生活環(huán)境因素;⑥遺傳血型基因。

BCS的診斷通常依賴于肝靜脈造影或肝臟活檢等有創(chuàng)性檢查,對(duì)于臨床技術(shù)水平要求較高,不易被普遍推廣,因此無(wú)法應(yīng)用于早期篩查[5]。 而B(niǎo)CS患者的實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)相關(guān)敏感性及特異性較高的診斷標(biāo)記物,故肝功能及腹水檢查等無(wú)法用于輔助確診[6]。

肝硬化的病因較多,其中由循環(huán)障礙導(dǎo)致的疾病就有布加綜合征和右心衰竭。因此,在臨床上碰到不明原因的肝硬化時(shí),應(yīng)充分考慮BCS的可能性,結(jié)合患者具體病情,進(jìn)一步完善相關(guān)檢查明確病因,如血管彩超、CTV、DSA圖像、肝穿刺等。爭(zhēng)取做到早診斷、早治療。