彩色多普勒超聲聯(lián)合超聲造影評(píng)價(jià)TIPS術(shù)后支架通暢性研究

李 琳 秦 菲 井艷飛 陳津津 朱宏英

無(wú)錫市第五人民醫(yī)院超聲科 (江蘇 無(wú)錫, 214000)

門(mén)靜脈高壓癥(PH)常見(jiàn)于慢性肝病,尤其是肝硬化,發(fā)病原因主要由于肝組織受損引起的纖維化、結(jié)節(jié)狀再生,導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻、壓力增高,主要并發(fā)癥為食管-胃底靜脈曲張及難治性腹水[1]。在早期PH患者中進(jìn)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS),可以顯著降低并發(fā)癥,提高生存率[2]。TIPS作為PH治療的一線方案,可以有效降低門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力,降低食管-胃底靜脈曲張出血及再出血風(fēng)險(xiǎn),緩解腹水癥狀,已在臨床廣泛應(yīng)用[3]。而術(shù)后支架功能的評(píng)估尤為重要,經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈造影術(shù)作為術(shù)后支架功能評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn),效果顯著,但因其屬于有創(chuàng)性操作,且輻射暴露問(wèn)題未能很好解決,臨床工作中并未作為首選方法使用[4]。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)消化介入學(xué)組建議,將超聲檢查作為T(mén)IPS術(shù)后隨訪的首選方法[3]。另有學(xué)者認(rèn)為在使用聚四氟乙烯覆膜支架的患者中,如果患者臨床上無(wú)任何不適,且無(wú)腹水增加的相關(guān)臨床表現(xiàn),則沒(méi)有必要對(duì)支架情況進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)[5]。本文通過(guò)回顧性分析,評(píng)價(jià)在使用直徑8 mm聚四氟乙烯覆膜支架的患者中,聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)彩色多普勒超聲與超聲造影,對(duì)于支架通暢情況評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析我院2019年4月至2022年3月就診的因肝硬化PH行TIPS的患者20例,其中男15例,女5例,年齡58～74歲,中位年齡50歲,均為無(wú)食管胃底靜脈曲張出血情況下進(jìn)行的TIPS手術(shù),支架使用規(guī)格為直徑8 mm聚四氟乙烯覆膜支架。所有患者于TIPS術(shù)前1周,術(shù)后第7天,術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及術(shù)后1年進(jìn)行了二維及彩色多普勒超聲常規(guī)檢查,對(duì)常規(guī)超聲檢查有疑問(wèn)的患者,行門(mén)靜脈超聲造影檢查以進(jìn)一步明確診斷。所有患者臨床癥狀均無(wú)支架功能障礙的表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):脾臟切除或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后行TIPS支架置入術(shù)者。所有受試者均對(duì)檢查項(xiàng)目知情同意。

1.2 儀器與方法 彩色多普勒超聲診斷儀,型號(hào)PHILIPS EPIQ 7,C5-1凸陣探頭,具有超聲造影模式。

患者禁食12 h后,平躺于檢查床上,分別在仰臥位及左側(cè)臥位情況下,于右側(cè)肋間、右肋緣下及左肋間進(jìn)行掃查,觀察門(mén)靜脈、TIPS支架及脾靜脈。首先采用二維及彩色多普勒超聲模式觀察門(mén)靜脈主干及左右分支、脾靜脈及TIPS支架情況,觀察各管腔內(nèi)有無(wú)異常回聲信號(hào)及彩色多普勒血流方向,同時(shí)觀察TIPS支架位置,記錄數(shù)據(jù)包括:距門(mén)靜脈主干分支2 cm處門(mén)靜脈內(nèi)徑、最高血流速度,距脾門(mén)1～2 cm處脾靜脈內(nèi)徑、最高血流速度,TIPS支架中段內(nèi)徑及支架門(mén)靜脈端、中段、肝靜脈端最高血流速度。彩色多普勒取樣框與血管走行同向,聲束與血流走向之間的夾角小于60°。對(duì)于二維及彩色多普勒超聲模式顯示不滿意或存在疑問(wèn)的患者,進(jìn)一步選用超聲造影檢查,于平靜呼吸下,經(jīng)肘靜脈團(tuán)注超聲造影劑六氟化硫微泡混懸液1.6 ml,觀察門(mén)靜脈主干及TIPS支架內(nèi)六氟化硫微泡進(jìn)入情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn),結(jié)果以中位數(shù)及四分位數(shù)表示,各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)及兩兩比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 20例患者術(shù)后隨訪1年,共計(jì)行100例次檢查。20例患者出現(xiàn)門(mén)靜脈或支架內(nèi)彩色血流充填不滿意情況,經(jīng)超聲造影術(shù)進(jìn)一步明確,結(jié)果顯示門(mén)靜脈及支架內(nèi)造影劑灌注情況均良好,無(wú)狹窄或管腔堵塞情況,且支架內(nèi)造影劑充填與門(mén)靜脈相比無(wú)明顯差異,見(jiàn)圖1。3例患者門(mén)靜脈及TIPS支架內(nèi)觀察到云霧狀回聲,彩色多普勒血流顯示不滿意,血流速度未檢測(cè)出,懷疑血栓形成,后進(jìn)行超聲造影檢查,顯示管腔內(nèi)可見(jiàn)造影劑進(jìn)入,且進(jìn)入情況良好,未見(jiàn)管腔堵塞。2例患者出現(xiàn)TIPS支架管腔變細(xì),血流速度增高情況,但無(wú)狹窄,經(jīng)臨床干預(yù)后,血流速度下降;5例患者出現(xiàn)腹水,經(jīng)臨床治療后癥狀緩解。余患者門(mén)靜脈、支架內(nèi)及脾靜脈彩色血流充盈滿意,無(wú)明顯反向血流。100例次檢查中,均未發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈分支內(nèi)彩色血流信號(hào)反向情況。

A 彩色多普勒模式測(cè)量支架內(nèi)近門(mén)靜脈端最高血流速度 B 超聲造影模式支架內(nèi)造影劑充填情況圖1 患者彩色多普勒超聲及超聲造影檢查

2.2 T2PS手術(shù)前后門(mén)靜脈及脾靜脈內(nèi)經(jīng)與最高血流速度比較 見(jiàn)表1。術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)與術(shù)前相比,門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)徑有所減小,但無(wú)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)之間相比,門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)徑及TIPS支架內(nèi)徑、最高血流速度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后7 d～6個(gè)月,支架中段內(nèi)徑呈上升趨勢(shì),門(mén)靜脈端至中段內(nèi)最高血流速度呈下降趨勢(shì),術(shù)后1年,支架內(nèi)徑呈下降趨勢(shì),流速增加。在為期1年觀察期,支架內(nèi)血流速度從門(mén)靜脈端至肝靜脈端存在遞增趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)與術(shù)前相比,門(mén)靜脈、脾靜脈最高血流速度均明顯增加(P<0.05)。

表1 TIPS手術(shù)前后門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)徑及最高血流速度比較 [n=20,中位數(shù)(四分位數(shù))]

2.3 TIPS術(shù)后支架中段內(nèi)經(jīng)、各節(jié)段血流速度比較 見(jiàn)表2。

表2 TIPS術(shù)后支架中段內(nèi)徑、各節(jié)段血流速度比較 [n=20,中位數(shù)(四分位數(shù))]

3 討論

TIPS手術(shù)起源于1969年,由Josef Rosch學(xué)者于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),于1982年首次應(yīng)用于人體,用于治療肝硬化靜脈曲張出血的患者,正式使用可膨脹金屬支架用于治療PH在1988年,由Martin Rossle等人完成,至今已經(jīng)30幾年[6]。作為PH及其并發(fā)癥的關(guān)鍵治療方法之一,TIPS手術(shù)已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可,而選擇合適的時(shí)機(jī)對(duì)患者開(kāi)展TIPS治療術(shù),可以有效降低食管-胃底靜脈曲張破裂出血、再出血及反復(fù)發(fā)作的腹水等并發(fā)癥,明顯提高患者生活質(zhì)量[7]。支架種類由最初的裸支架到現(xiàn)在的聚四氟乙烯覆膜支架,支架功能障礙發(fā)生率明顯下降(74.0%vs24.1%),再出血及頑固性腹水發(fā)生率下降,患者生存率及生活質(zhì)量進(jìn)一步得到提升[8]。超聲作為一種影像診斷工具,具有安全、經(jīng)濟(jì)及良好的測(cè)量重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn),操作簡(jiǎn)單,不僅能夠用于對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器的觀察,也能觀察血管及支架,更可以通過(guò)彩色多普勒技術(shù),觀察血管及支架內(nèi)血流情況,并且能夠測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[9]。超聲造影作為超聲的先進(jìn)技術(shù),通過(guò)觀察造影劑進(jìn)入門(mén)靜脈及支架內(nèi)的情況,可用于評(píng)估血流信號(hào)無(wú)法顯示或血流速度無(wú)法測(cè)量時(shí)的門(mén)靜脈及支架,幫助判斷管腔有無(wú)狹窄、閉塞及血栓等情況,并有助于區(qū)分血栓性質(zhì)[10]。

在本研究中,于術(shù)前1周應(yīng)用彩色多普勒超聲評(píng)估了患者門(mén)靜脈主干、左右分支及脾靜脈情況,觀察有無(wú)血栓、狹窄、畸形等,并測(cè)量門(mén)靜脈主干及脾靜脈內(nèi)徑、最高血流速度,以用于術(shù)后隨訪。本研究納入病例中術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)異常情況,支架均成功放置于門(mén)靜脈左支與肝靜脈之間。已有研究證實(shí),穿刺入路選擇門(mén)靜脈左支與右支相比,門(mén)靜脈左支術(shù)后肝性腦病發(fā)生率及支架功能障礙發(fā)生率明顯降低(P<0.001)[11]。因而術(shù)前檢查能夠幫助手術(shù)操作者選取合適手術(shù)方式,規(guī)避部分風(fēng)險(xiǎn),提高支架放置成功率。

TIPS支架功能障礙主要表現(xiàn)為管腔的狹窄或閉塞,是TIPS術(shù)后再出血及頑固性腹水的主要原因,因而術(shù)后隨訪顯得極為重要,作為術(shù)后隨訪的首選工具,超聲發(fā)揮了極大作用。本研究中,首先在二維及彩色多普勒超聲模式下,觀察患者TIPS術(shù)后第7天,術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及術(shù)后1年的門(mén)靜脈主干及左右分支、脾靜脈及TIPS支架情況,觀察各管腔內(nèi)有無(wú)異?；芈曅盘?hào)及彩色多普勒血流方向,同時(shí)觀察TIPS支架位置,記錄數(shù)據(jù)包含門(mén)靜脈主干和脾靜脈內(nèi)徑、最高血流速度,TIPS支架中段內(nèi)徑及支架門(mén)靜脈端、中段、肝靜脈端最高血流速度,重點(diǎn)觀察支架及門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)彩色血流充填情況及最高血流速度。對(duì)常規(guī)超聲檢查有疑問(wèn)的患者進(jìn)行了門(mén)靜脈超聲造影檢查,以排除管腔狹窄、閉塞或血栓等情況。

本研究觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)與術(shù)前相比,患者門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑有所減小,但差值較小,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,此結(jié)論與以往一項(xiàng)研究[12]結(jié)果相似,但與2015年一項(xiàng)研究[13]有部分差異,2015年一文中作者同樣觀察到TIPS術(shù)后門(mén)靜脈內(nèi)徑減小,但與術(shù)前相比,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。初步探討本次差異原因,考慮與患者本身PH嚴(yán)重程度及臨床治療措施相關(guān)。同時(shí)本次研究還觀察到TIPS術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)之間患者門(mén)靜脈主干、脾靜脈內(nèi)徑無(wú)明顯變化,表明患者在TIPS術(shù)后PH癥狀緩解后,門(mén)靜脈壓力保持相對(duì)穩(wěn)定,病情未出現(xiàn)反復(fù)。本組資料顯示,術(shù)前一周門(mén)靜脈血流速度范圍為19.80～24.60 cm/s,中位數(shù)20.10 cm/s,脾靜脈血流速度范圍為17.80～20.35 cm/s,中位數(shù)16.20 cm/s,術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)中位數(shù)數(shù)值均高于此數(shù)值,這一結(jié)論與以往研究[9,14]結(jié)論一致,盡管門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)血流速度在各文獻(xiàn)報(bào)道中存在差距,但這一差距被認(rèn)為與各個(gè)患者門(mén)靜脈高壓情況有關(guān)[9]。TIPS手術(shù)作為一種門(mén)體分流手術(shù),通過(guò)支架將門(mén)靜脈與體循環(huán)相連接,從而降低門(mén)靜脈壓力,提高肝動(dòng)脈有效供血量[15],這也充分驗(yàn)證了此項(xiàng)研究中TIPS術(shù)后患者門(mén)靜脈、脾靜脈血流速度增加這一現(xiàn)象。此次研究還觀察到,支架內(nèi)血流速度從門(mén)靜脈端至肝靜脈端存在遞增趨勢(shì),這與2004年一項(xiàng)觀察性研究[16]一致,雖然此結(jié)果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往研究結(jié)果顯示,TIPS支架內(nèi)血流速度在術(shù)后6個(gè)月或12個(gè)月時(shí)呈下降趨勢(shì),隨后流速保持相對(duì)穩(wěn)定[9],這與此次研究的結(jié)果有所不同,此次研究中觀察到術(shù)后7 d～6個(gè)月,支架中段內(nèi)徑呈上升趨勢(shì),門(mén)靜脈端至中段內(nèi)最高血流速度呈下降趨勢(shì),術(shù)后1年,支架內(nèi)徑呈下降趨勢(shì),流速增加,呈上升趨勢(shì)。初步探討其原因,同樣考慮與患者本身PH嚴(yán)重程度及臨床治療措施相關(guān),但還需要臨床具體數(shù)據(jù)的進(jìn)一步證實(shí),同時(shí)這一發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證了TIPS術(shù)后對(duì)于支架通暢情況的定期隨訪是有必要的。

超聲造影作為影像學(xué)檢查方式之一,已被應(yīng)用于TIPS術(shù)后支架功能障礙的評(píng)估[10]。在一項(xiàng)關(guān)于超聲造影與彩色多普勒超聲、CT、MRI的隊(duì)列研究中,顯示超聲造影與彩色多普勒超聲的一致性為96.7%,與CT的一致性為95.3%,與MRI的一致性為87.9%,充分表明了超聲造影檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性,且超聲造影與CT、MRI相比,能夠很好地避免輻射暴露問(wèn)題[6]。本次研究中,僅對(duì)100例次檢查中的20例患者開(kāi)展了超聲造影檢查,這些病例在彩色多普勒超聲檢查中存在疑問(wèn),結(jié)果表明,超聲造影能夠很好地解決彩色多普勒超聲檢查中的不足,避免假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn),且通過(guò)對(duì)造影劑微泡的動(dòng)態(tài)觀察,能夠更好地評(píng)估管腔內(nèi)病變的具體情況[6]。

本研究的局限性在于,首先因樣本量小,陽(yáng)性病例較少,未能觀察到支架堵塞的情況,無(wú)法對(duì)堵塞情況下的支架造影進(jìn)行進(jìn)一步觀察。其次,對(duì)于血流速度的測(cè)量,因操作者差異,測(cè)量結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道中可能存在偏差。最后,因陽(yáng)性病例較少,可能會(huì)低估TIPS支架術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。