艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚在無抽搐電休克治療重度抑郁障礙患者中的應(yīng)用

王靜 朱軍來

[摘要]?目的?探討艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚在無抽搐電休克（modified?electro-convulsive?therapy，MECT）治療重度抑郁障礙（major?depressive?disorder，MDD）患者中的應(yīng)用效果。方法?選擇2021年4月至2022年7月麗水市第二人民醫(yī)院收治的64例MDD患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組（n=32）與試驗(yàn)組（n=32）。對(duì)照組采用丙泊酚作為MECT麻醉劑，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合艾司氯胺酮作為麻醉劑，采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton?depression?scale，HAMD）評(píng)分觀察記錄兩組臨床療效，采用簡(jiǎn)易智力精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental?state?examination，MMSE））比較兩組的認(rèn)知功能，比較兩組麻醉效果、呼吸循環(huán)功能，以及麻醉前（T1）、麻醉中（T2）、麻醉后（T3）的心率（heart?rate，HR）、血氧飽和度（pulse?oxygen?saturation，SpO2）、平均動(dòng)脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果?治療前，兩組HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后試驗(yàn)組HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組T1、T3時(shí)HR、SpO2、MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2時(shí)兩組HR、SpO2、MAP水平均顯著低于T1，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；麻醉前，兩組MMSE評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），麻醉后2h、8h，試驗(yàn)組MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚作為MECT麻醉劑在治療MDD患者有較好的臨床效果，可提升麻醉效果，對(duì)呼吸循環(huán)功能、認(rèn)知功能影響較小。

[關(guān)鍵詞]?重度抑郁障礙；艾司氯胺酮；丙泊酚；無抽搐電休克治療；漢密爾頓抑郁量表

[中圖分類號(hào)]?R749.05??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.020

Application?of?esketamine?combine?with?propofol?in?modified?electro-convulsive?therapy?in?patients?with?major?depressive?disorder

WANG?Jing，?ZHU?Junlai

Room?of?MECT，?Second?Peoples?Hospital?of?Lishui，?Lishui?323000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?effect?of?esketamine?combined?with?propofol?in?modified?electro-convulsive?therapy?（MECT）?in?patients?with?major?depressive?disorder?（MDD）.?Methods?A?total?of?64?patients?with?MDD?admitted?to?Lishui?Second?Peoples?Hospital?from?April?2021?to?July?2022?were?selected?and?divided?into?control?group?（n=32）?and?test?group?（n=32）?according?to?different?treatment?methods.The?control?group?was?treated?with?propofol?combined?with?MECT，?and?the?test?group?was?treated?with?esketamine?on?the?basis?of?the?control?group.?The?Hamilton?depression?scale?（HAMD）?was?used?to?observe?the?clinical?outcome?of?the?two?groups，?and?the?mini-mental?state?examination?（MMSE）?was?used?to?compare?the?cognitive?function?of?the?two?groups.?Heart?rate?（HR），?pulse?oxygen?saturation?（SpO2），?mean?arterial?pressure?（MAP）?and?adverse?reactions?were?compared?between?the?two?groups?at?the?time?before?（T1），?during?（T2）?and?after?（T3）?anaesthesia.?Results?Before?treatment，?there?was?no?statistically?significant?difference?between?the?HAMD?scores?of?the?two?groups?（P>0.05），?and?after?treatment，?the?HAMD?scores?of?the?test?group?were?significantly?lower?than?those?of?the?control?group?（P<0.05），?and?the?total?effective?rate?of?treatment?was?significantly?higher?than?that?of?the?control?group?（P<0.05）.?The?induction?time?of?anesthesia，?awakening?time?and?recovery?time?of?orientation?were?significantly?shorter?in?the?test?group?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）;?the?differences?in?HR，?SpO2?and?MAP?at?T1?and?T3?between?the?two?groups?were?not?statistically?significant?（P>0.05），?while?the?levels?of?HR，?SpO2?and?MAP?at?T2?were?significantly?lower?in?both?groups?than?those?at?T1，?and?significantly?higher?in?the?test?group?than?in?the?control?group?（P<0.05）.?Before?anesthesia，?there?was?no?statistically?significant?difference?between?the?MMSE?scores?of?the?two?groups?（P>0.05），?and?2h?and?8h?after?anesthesia，?the?MMSE?scores?of?the?test?group?were?significantly?higher?than?those?of?the?control?group?（P<0.05），?there?was?no?statistically?significant?difference?between?the?incidence?of?adverse?reactions?of?the?two?groups?（P>0.05）.?Conclusion?Esketamine?combine?with?propofol?has?better?application?effect?in?MECT?patients?with?MDD，?can?improving?the?anesthesia?effect，?and?has?little?effect?on?respiratory?circulatory?function?and?cognitive?function.

[Key?words]?Major?depressive?disorder;?Esketamine;?Propofol;?Modified?electro-convulsive?therapy;?Hamilton?depression?scale

抑郁障礙（depressive?disorder，DD）是臨床常見的精神障礙，報(bào)道顯示我國DD的年患病率約為3.6%，終身患病率高達(dá)6.8%[1-2]，已成為嚴(yán)重影響家庭、社會(huì)的公共衛(wèi)生問題。尋找治療DD的方法或臨床治療新靶點(diǎn)一直是臨床研究的熱點(diǎn)。電休克治療是通過刺激大腦誘發(fā)廣泛的癲癇樣發(fā)作而發(fā)揮治療作用[3]，近些年來在精神分裂癥、重度抑郁癥等疾病中治療效果顯著[4-6]。配合麻醉藥物能夠讓電休克治療的適應(yīng)證更廣、更安全，引入麻醉藥物之后的電休克治療稱為無抽搐電休克治療或改良電休克治療（modified?electro-convulsive?therapy，MECT）[7]。艾司氯胺酮是外消旋氯胺酮的S對(duì)映異構(gòu)體，多項(xiàng)研究證實(shí)了其在難治性抑郁癥、自殺傾向等疾病中的應(yīng)用價(jià)值[8-9]。高毅等[10]報(bào)道顯示，在MECT治療中采用氯胺酮麻醉能夠有效緩解抑郁癥患者的抑郁情緒，而在結(jié)合MECT治療重度抑郁障礙（major?depressive?disorder，MDD）的報(bào)道還較少，故本研究旨在探討艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚在MDD患者M(jìn)ECT治療中的臨床效果。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選擇2021年4月至2022年7月麗水市第二人民醫(yī)院收治的64例MDD患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組（n=32）與試驗(yàn)組（n=32）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》[11]MDD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密爾頓抑郁量表（Hamilton?depression?scale，HAMD）17項(xiàng)評(píng)分≥24分；③伴明顯自卑抑郁、悲觀厭世、少語少動(dòng)等；④完成治療療程，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝、腎功能障礙或軀體性疾病；②精神分裂癥、分裂情感性障礙、雙相障礙、強(qiáng)迫障礙；③有過輕躁狂、躁狂發(fā)作史；④酒精依賴、藥物依賴史；⑤妊娠或哺乳期；⑥既往有與麻醉劑相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)或過敏性體質(zhì)。對(duì)照組中，男14例，女18例；年齡23～67歲，平均（43.35±5.26）歲；病程2～12年，平均（4.21±1.00）年；住院次數(shù)3～8次，平均（4.19±0.72）次。試驗(yàn)組中，男15例，女17例；年齡29～64歲，平均（43.87±5.42）歲；病程4～15年，平均（4.35±1.16）年；住院次數(shù)3～9次，平均（4.13±0.75）次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過麗水市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：20221109-1）。

1.2??方法

對(duì)照組采用丙泊酚聯(lián)合MECT治療，治療前禁食、禁水6h，排空二便，取出義齒。去枕平臥位，低流量吸氧，電極緊貼額頭雙側(cè)。靜注硫酸阿托品注射液（生產(chǎn)單位：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1ml：0.5mg）0.5mg，推注丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠商：Fresenius?Kabi?Austria?GmbH，注冊(cè)證號(hào)：國藥準(zhǔn)字HJ20170306，規(guī)格：20ml：0.2g）2mg/kg，呼之不應(yīng)后靜脈注射氯化鈉注射液（生產(chǎn)單位：中國大冢制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20043271，規(guī)格：10ml：0.09g）5ml，然后快速靜注氯化琥珀膽堿注射液（生產(chǎn)單位：西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054746，規(guī)格：2ml：100mg）1.0～1.5mg/kg，肌顫停止后放置一次性牙套，進(jìn)行MECT治療。使用醒脈通治療儀（美國鷹特公司，Thymatron?system?Ⅳ型），電流強(qiáng)度0.9A，能量輸出：患者年齡×80%，通電后可觀察到強(qiáng)直-陣攣運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，腦電圖記錄癲癇發(fā)作，輔助呼吸直至患者恢復(fù)自主呼吸，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)觀察室。首周治療3次，第2周2次，其后每周2次，連續(xù)治療1個(gè)月。試驗(yàn)組采用丙泊酚2mg/kg聯(lián)合鹽酸艾司氯胺酮注射液（生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2ml：50mg）0.3mg/kg靜脈推注，當(dāng)患者體質(zhì)量指數(shù)>35kg/m2時(shí)，按患者理想體質(zhì)量進(jìn)行鹽酸艾司氯胺酮注射液劑量計(jì)算，其余藥物應(yīng)用、MECT治療和治療時(shí)間與對(duì)照組一致。

1.3??觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后HAMD評(píng)分，評(píng)價(jià)臨床療效、麻醉效果、呼吸循環(huán)功能、認(rèn)知功能及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①HAMD-17評(píng)分：嚴(yán)重抑郁、存在抑郁、可能有抑郁、無抑郁分別對(duì)應(yīng)總分>35分、20～35分、8～19分、<8分[12]。②臨床療效[13]：根據(jù)HAMD評(píng)分治療前后的減分率與總分進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：總分<8分或減分率≥75%；有效：8～20分或減分率≥50%；無效：>20分或減分率<50%。療效總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③麻醉效果：記錄兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。④呼吸循環(huán)功能：記錄兩組麻醉前（T1）、麻醉中（T2）、麻醉后（T3）的心率（heart?rate，HR）、血氧飽和度（pulse?oxygen?saturation，SpO2）與平均動(dòng)脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）水平。⑤認(rèn)知功能：記錄兩組麻醉前、麻醉后2h和8h的簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental?state?examination，MMSE）評(píng)分，總分<27分為認(rèn)知功能障礙，總分27～30分為正常[14]。⑥不良反應(yīng)：記錄兩組頭暈、頭痛、胃腸道反應(yīng)、血壓升高發(fā)生情況。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??HAMD評(píng)分及療效比較

治療前，兩組HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組HAMD評(píng)分均顯著低于治療前，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2??麻醉效果比較

試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3??呼吸循環(huán)功能比較

T1、T3時(shí)，兩組HR、SpO2、MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2時(shí)兩組HR、SpO2、MAP水平均顯著低于T1，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4??認(rèn)知功能比較

麻醉前兩組MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），麻醉后2h、8h時(shí)試驗(yàn)組MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

2.5??不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組發(fā)生頭暈/頭痛3例、胃腸道反應(yīng)2例、血壓升高3例；對(duì)照組發(fā)生頭暈/頭痛2例、胃腸道反應(yīng)2例、血壓升高1例；兩組不良反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.869，P=0.351）。

3??討論

MECT在抑郁癥中的應(yīng)用價(jià)值已被多項(xiàng)Meta研究證實(shí)，其能夠緩解患者抑郁癥狀，改善主動(dòng)記憶、執(zhí)行功能與生活質(zhì)量，對(duì)于藥物和（或）心理治療效果欠佳的抑郁障礙患者，推薦采用MECT治療[15-16]。古智文等[8]發(fā)現(xiàn)，氯胺酮聯(lián)合異丙酚麻醉對(duì)MECT治療難治性抑郁癥能夠顯著提升臨床效果，改善患者認(rèn)知功能，且安全性較好；陳前修等[17]發(fā)現(xiàn)，亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合丙泊酚麻醉用于MECT超重抑郁癥患者，抑郁評(píng)分改善更快，但未進(jìn)一步提高臨床療效。故氯胺酮應(yīng)用于MECT抑郁癥患者的臨床療效還有待進(jìn)一步深入探究。張悅等[18]研究認(rèn)為，小劑量艾司氯胺酮用于初次行MECT治療的重度抑郁癥患者，能夠優(yōu)化MECT治療效果。但目前我國關(guān)于艾司氯胺酮在MECT治療MDD中的研究報(bào)道還較少。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，T2時(shí)試驗(yàn)組HR、SpO2、MAP水平顯著高于對(duì)照組，麻醉后2h、8h試驗(yàn)組MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚在MDD患者M(jìn)ECT中應(yīng)用效果較好，可提升麻醉效果，并且不良反應(yīng)較小。氯胺酮最初是作為一種全身麻醉劑應(yīng)用于臨床，其具有半衰期短、無呼吸抑制等特點(diǎn)，已在臨床應(yīng)用40多年。早期研究發(fā)現(xiàn)，亞麻醉劑量的氯胺酮對(duì)重度抑郁癥有強(qiáng)力且快速的抗抑郁作用，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。隨后氯胺酮逐漸被應(yīng)用于抑郁障礙的臨床治療中。艾司氯胺酮是外消旋氯胺酮的S對(duì)映異構(gòu)體，其對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic?acid，NMDA）的親和力更高，是氯胺酮的2倍，是R-氯胺酮的3～4倍，麻醉、鎮(zhèn)痛效果也更強(qiáng)。雖然目前對(duì)于艾司氯胺酮的抗抑郁機(jī)制并不是十分清楚，但研究顯示可能與多種受體結(jié)合來發(fā)揮作用，具體如下。①阻斷NMDA受體[19]：由于大腦外側(cè)僵核（ateral?habenula，LHb）神經(jīng)元的爆發(fā)性放電加強(qiáng)了對(duì)下游中腦單胺核團(tuán)的抑制，引發(fā)抑郁，而LHb神經(jīng)元的爆發(fā)性放電主要依賴于NMDA受體，艾司氯胺酮可阻斷NMDA受體從而發(fā)揮快速抗抑制作用；②激活α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑丙（α-amino-3-hydroxy-5-methl-4-?isoxazolepropionic?acid?receptor，AMPA）受體[20]：研究顯示，抑郁癥患者內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)中AMPA受體數(shù)量低于正常水平，艾司氯胺酮能短暫快速引起內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)中谷氨酸釋放，引起AMPA受體急性激活，從而產(chǎn)生快速抗抑郁作用；③上調(diào)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived?neurotrophic?factor，BDNF）表達(dá)，BDNF是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中調(diào)節(jié)突觸可塑性的重要因子，在抑郁障礙患者血液中的BDNF水平較正常水平低，在給予艾司氯胺酮治療后，抑郁癥患者外周血BDNF濃度表達(dá)升高[21]，提示艾司氯胺酮誘導(dǎo)BDNF表達(dá)上調(diào)也可能是其發(fā)揮抗抑郁作用的機(jī)制之一。而本研究結(jié)果中試驗(yàn)組發(fā)生頭暈/頭痛3例、胃腸道反應(yīng)2例、血壓升高3例，略高于對(duì)照組的頭暈/頭痛2例、胃腸道反應(yīng)2例、血壓升高1例，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不良反應(yīng)程度較輕或?yàn)橐贿^性，并未對(duì)患者療程產(chǎn)生明顯影響，其安全性仍需進(jìn)一步研究。有進(jìn)一步研究顯示，艾司氯胺酮鼻噴劑與靜脈注射的藥物動(dòng)力學(xué)相似，但鼻噴劑的抗抑郁效果更強(qiáng)，且不良反應(yīng)更小[22]，這可能是接下來艾司氯胺酮在MDD患者M(jìn)ECT中應(yīng)用的新方向。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚在MDD患者M(jìn)ECT中應(yīng)用效果較好，可提升麻醉效果，對(duì)呼吸循環(huán)功能、認(rèn)知功能影響較小，不良反應(yīng)輕微，作為不久前批準(zhǔn)治療抑郁障礙的藥物，其療效及安全性仍然需要進(jìn)一步的考察。但本研究所納入的樣本量有限，后期有必要進(jìn)一步開展大樣本研究，進(jìn)一步驗(yàn)證與探究。

[參考文獻(xiàn)][1] 郭棟梁.?抑郁障礙的診斷轉(zhuǎn)換[J].?濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，?2021，?44（1）：?59–62.