早期盆底肌康復鍛煉聯(lián)合場景生物反饋對順產(chǎn)產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的治療效果

余小鋒 滕啟飛 馬振宇 許美飛

[摘要]?目的?探討早期盆底肌康復鍛煉聯(lián)合場景生物反饋對順產(chǎn)產(chǎn)后壓力性尿失禁（postpartum?stress?urinary?incontinence，PSUI）患者的治療效果。方法?回顧性分析2020年10月至2021年12月金華市中心醫(yī)院收治的112例順產(chǎn)PSUI患者的臨床資料。根據(jù)不同的治療方法分為對照組（n=55）與研究組（n=57）。對照組進行早期盆底肌康復鍛煉，研究組在對照組基礎上聯(lián)合場景生物反饋。比較兩組患者的盆底肌功能、陰道細胞因子[轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming?growth?factor?β1，TGF-β1），基質(zhì)金屬蛋白酶-2（matrix?metalloproteinase-2，MMP-2）及金屬肽酶抑制因子-2（tissue?inhibitor?of?matrix?metalloproteinase-1，TIMP-2）]、癥狀評分、生活質(zhì)量及盆底肌肌力和疲勞度。結(jié)果?治療前后兩組前靜息階段、后靜息階段盆底表面肌電位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組的快速、持續(xù)及耐力收縮階段盆底表面肌電位均顯著高于治療前，且研究組顯著高于對照組（P<0.05）；兩組TGF-β1、TIMP-2水平、尿失禁生活質(zhì)量問卷（incontinence?quality?of?life，I-QOL）評分及Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力均較治療前顯著增高（P<0.05），MMP-2水平、癥狀評分及Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度較治療前顯著下降，且研究組各指標變化程度均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論?早期盆底肌康復鍛煉聯(lián)合場景生物反饋治療順產(chǎn)PSUI更有助于改善患者盆底肌功能、臨床癥狀及陰道因子水平，提高生活質(zhì)量。

[關鍵詞]?盆底肌康復鍛煉；場景生物反饋；產(chǎn)后壓力性尿失禁；盆底肌功能

[中圖分類號]?R694.54??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.012

Effect?of?early?pelvic?floor?muscle?rehabilitation?exercise?combined?with?scene?biofeedback?therapy?on?patients?with?postpartum?stress?urinary?incontinence?in?vaginal?delivery

YU?Xiaofeng，?TENG?Qifei，?MA?Zhenyu，?XU?Meifei

Department?of?Rehabilitation，?Jinhua?Central?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?effect?of?early?pelvic?floor?muscle?rehabilitation?exercise?combined?with?scene?biofeedback?therapy?on?patients?with?postpartum?stress?urinary?incontinence?（PSUI）.?Methods?A?retrospective?analysis?of?the?clinical?data?of?112?patients?with?PSUI?who?were?admitted?to?the?Jinhua?Central?Hospital?for?vaginal?delivery?from?October?2020?to?December?2021.?They?were?divided?into?a?control?group?（n=55）?and?a?study?group?（n=57）?according?to?different?treatment?methods.?The?control?group?underwent?early?pelvic?floor?muscle?rehabilitation?exercises?and?the?study?group?combined?scene?biofeedback?on?the?basis?of?the?control?group.?The?pelvic?floor?muscle?function，?vaginal?cytokines[transforming?growth?factor?β1?（TGF-β1），?matrix?metalloproteinase-2?（MMP-2）?and?metallopeptidase?inhibitor-2?（TIMP-2）]，?symptom?scores，?quality?of?life?and?pelvic?floor?muscle?strength?and?fatigue.?Results?There?was?no?statistically?significant?difference?in?pelvic?floor?surface?muscle?potential?between?the?two?groups?before?and?after?treatment?in?the?pre-rest?and?post-rest?phases?（P>0.05）.?After?treatment，?the?pelvic?floor?surface?muscle?potential?was?significantly?higher?in?both?groups?during?the?rapid，?sustained?and?endurance?contraction?phases?than?before?treatment，?and?were?significantly?higher?in?the?study?group?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?levels?of?TGF-β1，?TIMP-2，?incontinence?quality?of?life?（I-QOL）?scores?and?muscle?strength?of?class?Ⅰ?and?class?Ⅱ?muscle?fibres?in?both?groups?were?significantly?higher?than?those?before?treatment?（P<0.05），?and?the?levels?of?MMP-2，?symptom?scores?and?fatigue?of?class?Ⅰ?and?class?Ⅱ?muscle?fibres?were?significantly?lower?than?those?before?treatment，?and?the?degree?of?change?in?all?indicators?in?the?study?group?was?significantly?better?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?Early?pelvic?floor?muscle?rehabilitation?exercise?combined?with?scene?biofeedback?for?vaginal?delivery?PSUI?is?more?helpful?to?improve?patients?pelvic?floor?muscle?function，?clinical?symptoms?and?vaginal?factor?levels，?and?improve?their?quality?of?life.

[Key?words]?Pelvic?floor?muscle?rehabilitation?exercise;?Scene?biofeedback;?Postpartum?stress?urinary?incontinence;?Pelvic?floor?muscle?function

產(chǎn)后壓力性尿失禁（postpartum?stress?urinary?incontinence，PSUI）主要是因妊娠及順產(chǎn)所致的盆底損傷，患者大笑、咳嗽或運動時會導致其腹壓增加，尿液不受控制而排出[1]。據(jù)統(tǒng)計，產(chǎn)婦順產(chǎn)后的PSUI發(fā)病率為29%～69%，且隨著產(chǎn)婦年齡增加，癥狀會隨之加重，嚴重影響產(chǎn)后生活質(zhì)量與心理健康[2]。陰道前壁修補術、尿道膀胱筋膜縫合術等可從根本上緩解PSUI患者尿失禁、漏尿等癥狀。但手術對患者造成的創(chuàng)傷較大，且術后可能出現(xiàn)膀胱穿孔、尿潴留等并發(fā)癥。通常病情較輕者更傾向于先進行康復理療，如場景生物反饋訓練、盆底肌康復訓練等[3]。但既往研究以生物反饋訓練、盆底肌康復訓練單一治療為主，有關早期盆底肌康復鍛煉聯(lián)合場景生物反饋治療PSUI國內(nèi)報道尚少[4]。鑒于此，本研究對早期盆底肌康復鍛煉聯(lián)合場景生物反饋治療對順產(chǎn)PSUI患者盆底功能、陰道細胞因子及癥狀的影響進行探討，旨在為臨床治療PSUI提供參考依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析2020年10月至2021年12月金華市中心醫(yī)院收治的112例順產(chǎn)PSUI患者的臨床資料。根據(jù)不同的治療方法分為對照組（n=55）與研究組（n=57）。納入標準：①均符合PSUI診斷標準[5]；②實驗室、影像學等資料無丟失或缺損；③單胎初產(chǎn)婦且平素月經(jīng)無異常；④溝通、意識無障礙者。排除標準：①伴泌尿系統(tǒng)腫瘤、感染、結(jié)石等疾病者；②存在盆腔手術史；③精神異常、癡呆、癲癇等特殊人群；④伴腎臟疾病、糖尿病或先天性心臟病者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究通過金華市中心醫(yī)院倫理委員會批準[倫理審批號：（研）2021-倫理審查-234]。

1.2??方法

對照組給予盆底肌康復鍛煉。采用凱格爾訓練法，訓練前指導患者按照手冊對肛門、陰道及尿道的收縮動作進行自主訓練，讓患者能感覺到盆底肌上提，盆底肌持續(xù)收縮時間≥3s并吸氣，休息3～5s，同時呼氣。持續(xù)訓練20min，3次/d。研究組在對照組基礎上配合場景生物反饋治療。采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀進行治療，療程共10次，2次/周，治療間隔指導患者進行凱格爾訓練，2次/d，15min/次；整體盆底肌肉增強訓練、肌肉質(zhì)量/數(shù)量訓練、會陰肌肉控制功能訓練、尿急、功能性訓練、咳嗽下肌肉自主收緊各進行2次。

1.3??觀察指標

①盆底肌功能：采用Glazer盆底表面肌電位評估，測量前基線階段、快速收縮階段、持續(xù)收縮階段、耐力收縮階段、后靜息階段的肌肉相對應的肌電值，評估盆底肌功能。②陰道細胞因子：取患者陰道內(nèi)6點方向內(nèi)皮組織，采用實時熒光定量聚合酶鏈反應，檢測陰道內(nèi)皮轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming?growth?factor?β1，TGF-β1），基質(zhì)金屬蛋白酶-2（matrix?metalloproteinase-2，MMP-2）及金屬肽酶抑制因子-2（tissue?inhibitor?of?matrix?metalloproteinase-1，TIMP-2）。③癥狀評分：包括患者漏尿、尿失禁程度及1h尿墊試紙溢尿量。采用尿墊試驗評估漏尿情況，測試前叮囑患者排空膀胱，隨后墊上尿墊并飲水約500ml，30min后進行室內(nèi)運動，60min后將尿墊取出稱重。所有尿墊型號一致，由兩名婦產(chǎn)科醫(yī)師記錄，取其平均值。采用問卷調(diào)查的方式評估尿失禁程度，按每周溢尿次數(shù)評估，共計5分，分數(shù)越高說明患者尿失禁程度越嚴重。采用1h尿墊試紙溢尿量評估尿失禁情況，2g<溢尿量<10g為輕度尿失禁，10g≤溢尿量<30g為中度尿失禁，≥30g為重度尿失禁。④生活質(zhì)量：采用尿失禁生活質(zhì)量問卷（incontinence?quality?of?life，I-QOL）評分進行評估，I-QOL評分共包括社會心理、限制性行為及形成社會尷尬3個方面，各維度總分100分，總分為各維度分值總和，分數(shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好。⑤盆底肌肌力、疲勞度：采用電生理檢測兩組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力變化。a.盆底肌肉Ⅰ類肌纖維肌力：10s內(nèi)快速收縮放松到達最大肌力的40%以上且持續(xù)約5s，對應肌力為0～Ⅴ級。b.Ⅱ類肌纖維肌力：10s內(nèi)患者快速收縮放松達到最大肌力70%～90%的高度5次，對應肌力為0～Ⅴ級。采用生物反饋盆底電刺激治療儀檢測Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

2.1??盆底肌功能比較

治療前及治療后兩組前靜息階段、后靜息階段盆底表面肌電位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組快速收縮階段、持續(xù)收縮階段及耐力收縮階段的盆底表面肌電位均顯著高于治療前，且研究組顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.2??TGF-β1、MMP-2及TIMP-2水平比較

治療后，兩組TGF-β1、TIMP-2水平較治療前顯著升高，MMP-2較治療前前顯著降低（P<0.05），且研究組TGF-β1、TIMP-2水平顯著高于對照組，MMP-2水平顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

2.3??癥狀評分、生活質(zhì)量比較

治療后，兩組尿失禁程度評分、1h尿墊試紙溢尿量、漏尿情況均顯著低于治療前，I-QOL評分顯著高于治療前（P<0.05），且研究組各項癥狀評分顯著低于對照組，I-QOL評分顯著高于對照組（P<0.05），見表4。

2.4??盆底肌肌力、疲勞度比較

治療后，兩組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力較治療前顯著增高，Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維疲勞度顯著下降（P<0.05），且研究組Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力顯著高于對照組，疲勞度顯著低于對照組（P<0.05），見表5。

3??討論

PSUI是一種發(fā)病率較高且易被忽視的常見疾病，其病因包括順產(chǎn)所致產(chǎn)傷、尿道或陰道手術及神經(jīng)支配障礙等。據(jù)相關研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡、分娩等均是誘發(fā)PSUI的危險因素[6]。近年來，隨著社會的發(fā)展和生活水平的提升，PSUI發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，我國約1/5的順產(chǎn)產(chǎn)婦在產(chǎn)后會出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象[7]。早期盆底肌康復鍛煉是目前臨床治療PSUI的常用保守治療方法，可有效促進患者盆底組織恢復，但恢復進程較慢，且會對患者的整體生活質(zhì)量造成一定影響[8]。Budnicka等[9]發(fā)現(xiàn)，盆底肌康復鍛煉可有效改善患者臨床癥狀，但在改善尿失禁等癥狀方面無明顯效果。以壓力性尿失禁為主要癥狀的盆底功能障礙已對女性生活造成嚴重影響，早期治療對患者十分重要。

生物反饋法是通過儀器直接測量陰道壓力和收集肌電信號，通過聲音或視圖來反饋，進而指導盆底肌肉的運動及感覺協(xié)調(diào)功能。國內(nèi)外研究指出，生物反饋聯(lián)合盆底肌康復鍛煉治療效果更佳[10-11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組的癥狀評分明顯更低，生活質(zhì)量評分更高，說明聯(lián)合治療更有助于改善患者尿失禁、漏尿等癥狀，從而提高患者生活質(zhì)量。推測其原因可能是由于女性的盆底肌的構(gòu)造比較抽象，患者僅通過單純盆底肌康復鍛煉難以正確掌握收縮盆底肌的方式[12]。而場景生物反饋訓練通過對神經(jīng)肌肉進行刺激，將抽象枯燥的盆底肌訓練通過被動訓練提升肌力，且將擺動產(chǎn)生的肌力優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為肌肉主動的肌力優(yōu)勢[13]。

臨床相關調(diào)查顯示，約34%的女性分娩時會發(fā)生PSUI，其與產(chǎn)婦盆底肌功能受損存在緊密聯(lián)系[14-15]。如何有效提高PSUI患者盆底肌肌力，從而改善盆底肌功能是臨床治療該病的關鍵。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的盆底肌功能、盆底肌肌力及疲勞度均有所改善，但以研究組改善效果更佳。究其原因，可能是盆底肌康復鍛煉聯(lián)合場景生物反饋訓練能更精確、客觀地檢測陰道及盆底肌收縮力度、耐力、反應速度，通過模擬的視覺信號將正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)反饋給醫(yī)生及患者，指導患者完成訓練計劃，促使患者主動訓練，增強盆底肌肉張力，從而獲得更有效的盆底鍛煉[16-17]。細胞外基質(zhì)（extra?cellular?matrix，EMC）是支持盆腔內(nèi)組織維持正常生理結(jié)構(gòu)的主要因素之一[18]。TGF-β1、MMP-2及TIMP-2在EMC的合成中具有重要作用，上述因子與陰道內(nèi)的變化與盆底功能障礙具有一定的相關性[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的TGF-β1、MMP-2及TIMP-2水平均有所改善，但研究組改善效果更佳。由此可見，聯(lián)合治療更有助于改善盆底肌功能，提高盆底肌肌力，緩解疲勞度。

綜上所述，早期盆底肌康復鍛煉聯(lián)合場景生物反饋治療順產(chǎn)PSUI更有助于改善患者盆底肌功能、臨床癥狀及陰道因子水平，提高其生活質(zhì)量。

[參考文獻][1] 曹燕，?傅琦博，?司俊文，?等.?非侵入式盆底肌康復療法對產(chǎn)后盆底功能恢復的影響[J].?上海護理，?2019，?19（7）：?31–33.

[4] 田榮，?李莉，?馬娟.?生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌訓練治療產(chǎn)后壓力性尿失禁的療效觀察及影響因素分析[J].?中國臨床醫(yī)生雜志，?2019，?47（4）：?486–488.

[14] 馬向英，?劉艷慧，?呂英璞，?等.?電刺激生物反饋療法聯(lián)合盆底肌肉鍛煉治療女性盆底功能障礙性疾病的療效觀察及對POP-Q的影響[J].?中國婦幼保健，?2018，?33（15）：?3378–3380.