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    尿白蛋白/尿肌酐與NT-proBNP對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者短期再入院的價(jià)值研究

    2023-07-04 16:07:15劉潘飛張曉紅
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2023年17期

    劉潘飛 張曉紅

    [摘要]?目的?研究射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart?failure?with?preserved?ejection?fraction,HFpEF)患者基線尿白蛋白/尿肌酐(urine?albumin-to-creatinine?ratio,UACR)與N末端腦鈉肽前體(N-terminal?pro-brain?natriuretic?peptide,NT-proBNP)對(duì)出院后3個(gè)月心力衰竭住院(hospitalization?for?heart?failure,HHF)事件再發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法?選取2021年1月至2022年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院的227例HFpEF患者,根據(jù)出院3個(gè)月內(nèi)再發(fā)HHF事件情況,將患者分為事件組(n=48)及對(duì)照組(n=162),檢測(cè)基線UACR與NT-proBNP,比較兩組患者一般資料。按照尿白蛋白排泄水平將患者分成正常白蛋白尿組(n=102)、微量白蛋白尿組(n=86)和大量白蛋白尿組(n=22),比較3組的臨床資料。采用Logistic回歸分析HFpEF患者短期HHF的危險(xiǎn)因素。結(jié)果?與對(duì)照組相比,事件組年齡、收縮壓、UACR、NT-proBNP的基線水平較高,血鈉與左室射血分?jǐn)?shù)較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同程度白蛋白尿組的NYHA分級(jí),血肌酐、血鈉、NT-proBNP水平及HF再入院率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中與正常白蛋白尿組相比,微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組的肌酐、NT-proBNP水平和HF再入院率均較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。UACR與收縮壓、舒張壓、NYHA分級(jí)、血肌酐、血尿酸呈正相關(guān),與血鈉、左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、UACR與NT-proBNP是HFpEF患者出院后3個(gè)月復(fù)發(fā)HHF的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,受試者操作特征(receiver?operator?characteristic,ROC)曲線分析顯示年齡、UACR、NT-proBNP及聯(lián)合預(yù)測(cè)短期HHF再發(fā)的曲線下面積分別為0.718、0.757、0.857、0.868。結(jié)論?UACR與NT-proBNP是HFpEF患者3個(gè)月再次發(fā)生HHF事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,兩者聯(lián)合有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    [關(guān)鍵詞]?射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭;尿白蛋白/尿肌酐;N末端B型利鈉肽原;再入院

    [中圖分類號(hào)]?R541.6+1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.011

    Value?of?urine?albumin-to-creatinine?ratio?and?NT-proBNP?on?short-term?readmission?of?heart?failure?patients?with?preserved?ejection?fraction

    LIU?Panfei,?ZHANG?Xiaohong

    Department?of?Cardiology,?the?Third?Affiliated?Hospital?of?Anhui?Medical?University?(the?First?Peoples?Hospital?of?Hefei),?Hefei?230061,?Anhui,?China

    [Abstract]?Objective?To?investigate?the?predictive?value?of?baseline?urinary?albumin-to-creatinine?ratio?(UACR)?and?N-terminal?pro-brain?natriuretic?peptide?(NT-proBNP)?for?recurrence?of?hospitalization?for?heart?failure?(HHF)?3?months?after?discharge?in?patients?with?heart?failure?with?preserved?ejection?fraction?(HFpEF).?Methods?A?total?of?227?patients?with?HFpEF?hospitalized?in?the?third?Affiliated?Hospital?of?Anhui?Medical?University?from?January?2021?to?March?2022?were?selected?and?divided?into?event?group?(n=48)?and?control?group?(n=162)?according?to?whether?HHF?recurred?within?3?months?after?discharge.?Baseline?UACR?and?NT-proBNP?were?measured.?The?differences?of?general?data?between?the?two?groups?were?compared.?On?the?basis?of?the?level?of?urinary?albumin?excretion,?patients?were?divided?into?a?normal?albuminuria?group?(n=102),?a?micro?albuminuria?group?(n=86)?and?a?massive?albuminuria?group?(n=22)?and?the?clinical?data?of?the?three?groups?were?compared,?and?the?risk?factors?of?short-term?heart?failure?readmission?in?HFpEF?patients?were?analyzed?by?Logistic?regression.?Results?Compared?to?the?control?group,?the?event?group?had?higher?baseline?levels?of?age,?systolic?blood?pressure,?UACR,?NT-proBNP?and?lower?blood?sodium?and?left?ventricular?ejection?fraction,?all?with?statistically?significant?differences?(P<0.05).?Compared?to?the?different?levels?of?albuminuria?groups,?NYHA?classification,?blood?creatinine,?blood?sodium,?NT-proBNP?levels?and?HF?readmission?rates?were?all?statistically?significant?(P<0.05).?Among?them,?creatinine,?NT-proBNP?levels?and?HF?readmission?rates?were?higher?in?the?microalbuminuria?and?massive?albuminuria?groups?compared?to?the?normal?albuminuria?group,?and?the?differences?were?statistically?significant?(P<0.05).?UACR?was?positively?correlated?with?systolic?blood?pressure,?diastolic?blood?pressure,?NYHA?classification,?blood?creatinine,?and?blood?uric?acid,?and?negatively?correlated?with?blood?sodium?and?left?ventricular?ejection?fraction?(P<0.05).?Multi-factor?Logistic?regression?analysis?showed?that?age,?UACR?and?NT-proBNP?were?independent?predictors?of?HHF?recurrence?3?months?after?discharge?in?patients?with?HFpEF.?Receiver?operator?characteristic?(ROC)?curve?analysis?showed?that?the?area?under?the?curve?for?age,?UACR,?NT-proBNP?and?combined?prediction?of?short-term?HHF?recurrence?was?0.718,?0.757,?0.857?and?0.868,?respectively.?Conclusion?UACR?and?NT-proBNP?are?independent?risk?factors?for?recurrence?of?HHF?in?patients?with?HFpEF?at?3?months,?and?the?combination?of?UACR?and?NT-proBNP?has?higher?predictive?value.

    [Key?words]?Heart?failure?with?preserved?ejection?fraction;?Urine?albumin-to-creatinine?ratio;?N-terminal?pro-brain?natriuretic?peptide;?Readmission

    射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart?failure?with?preserved?ejection?fraction,HFpEF)是一種由多種病因發(fā)展而來(lái)的具有重疊病理生理機(jī)制的異質(zhì)性疾病。此表型的心力衰竭(heart?failure,HF)患者全因再入院率最高,目前仍然沒(méi)有證據(jù)支持的治療能降低HFpEF死亡率[1]。N末端腦鈉肽前體(N-terminal?pro-brain?natriuretic?peptide,NT-proBNP)常用于判斷HF的嚴(yán)重程度,其水平及對(duì)治療的反應(yīng)可預(yù)測(cè)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart?failure?with?reduced?ejection?fraction,HFrEF)患者的預(yù)后[2],但NT-proBNP對(duì)HFpEF患者短期的預(yù)后價(jià)值尚無(wú)定論。尿白蛋白/尿肌酐(urine?albumin-to-creatinine?ratio,UACR)是內(nèi)皮功能障礙的生物標(biāo)志物之一,作為心血管疾病高危人群HF再入院與全因死亡的危險(xiǎn)因子,UACR在HFpEF中很常見(jiàn)[3]。本研究通過(guò)分析入院時(shí)基線UACR、NT-proBNP水平,探討其與HFpEF患者短期(3個(gè)月)HHF事件再發(fā)的關(guān)系。

    1??資料與方法

    1.1??一般資料

    選取2021年1月至2022年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院的227例HFpEF患者。根據(jù)HFpEF患者出院后3個(gè)月HHF事件是否再發(fā),將患者分為事件組(n=48)及對(duì)照組(n=162)。根據(jù)尿白蛋白排泄水平將患者分成正常白蛋白尿組(UACR<30mg/g,n=102)、微量白蛋白尿組(UACR:30~299mg/g,n=96)和大量白蛋白尿組(UACR≥300mg/g,n=22)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中HFpEF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②臨床資料完整;③可配合完成隨訪研究;④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料不完整;②近期出現(xiàn)感染(入院前1周至入院第2天);③合并腹膜透析或血液透析;④腎病綜合征;⑤妊娠狀態(tài)。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào):倫研批第2022(66)號(hào)]。

    1.2??方法

    收集患者臨床資料,包括性別、年齡、入院時(shí)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New?York?Heart?Association,NYHA)分級(jí)、血壓、心率、NT-proBNP、UACR等各項(xiàng)生化及射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑指標(biāo)。①采集患者晨起空腹靜脈血3~5ml,使用美國(guó)貝克曼AU5400全自動(dòng)生化分析儀及其相關(guān)試劑檢測(cè)患者的血糖、血鈉、血鉀、尿酸、血肌酐、血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇。②采集患者中段晨尿,采用免疫比濁法測(cè)定尿白蛋白濃度,Benedict-Behre肌酐比色法測(cè)定尿肌酐濃度,Jaffe法計(jì)算UACR,UACR=尿白蛋白/尿肌酐(mg/g)。③抽取患者入院肘靜脈血,使用美國(guó)羅氏cobas?e411分析儀測(cè)定NT-proBNP。④采用飛利浦多普勒超聲儀測(cè)定患者射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑指標(biāo)。

    隨訪自2021年3月開(kāi)始,采用電話及門(mén)診的方式,隨訪終點(diǎn)為出院后3個(gè)月因HF(包括心肌梗死后HF)再次入院,當(dāng)患者出現(xiàn)終點(diǎn)時(shí)即退出隨訪隊(duì)列,隨訪截止日期為2022年6月。

    1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS?25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析;非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)性分析HFpEF患者UACR的關(guān)系,采用多因素Logistic回歸分析HFpEF患者短期HHF的危險(xiǎn)因素,采用受試者操作特征(receiver?operator?characteristic,ROC)曲線評(píng)估標(biāo)志物的預(yù)測(cè)效能。本研究中UACR與NT-proBNP不符合正態(tài)分布,當(dāng)作為連續(xù)參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)取其自然對(duì)數(shù)值(LnUACR、LnNT-proBNP),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2??結(jié)果

    2.1??臨床資料比較

    共選取HFpEF患者227例,至隨訪截至日期共失訪17例(7.49%),最終納入210例,其中事件組48例,對(duì)照組162例。與對(duì)照組相比,事件組年齡、收縮壓、UACR、NT-proBNP的基線水平較高,血鈉與左室射血分?jǐn)?shù)較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    2.2??不同程度白蛋白尿HFpEF患者的臨床資料比較

    3組的NYHA分級(jí),血肌酐、血鈉、NT-proBNP水平及HF再入院率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中與正常白蛋白尿組相比,微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組的肌酐、NT-proBNP水平和HF再入院率均較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    2.3??HFpEF患者UACR的相關(guān)性分析

    Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,UACR與收縮壓、舒張壓、NYHA分級(jí)、血肌酐、血尿酸呈正相關(guān),與血鈉、左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表3。

    2.4??HFpEF患者短期預(yù)后的影響因素分析

    單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、收縮壓、血鈉、UACR、NT-proBNP和射血分?jǐn)?shù)是HFpEF患者出院3個(gè)月后復(fù)發(fā)HHF的影響因素(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、UACR與NT-proBNP是HFpEF患者出院后3個(gè)月復(fù)發(fā)HHF的獨(dú)立影響因素,見(jiàn)表4。

    2.5??ROC曲線分析預(yù)測(cè)效能

    ROC曲線顯示,年齡、UACR、NT-proBNP的曲線下面積分別為0.718[95%置信區(qū)間(confidence?interval,CI):0.635~0.800,P<0.001]、0.757(95%CI:0.670~0.845,P<0.001)和0.857(95%CI:0.787~0.915,P<0.001)。UACR與NT-proBNP聯(lián)合后曲線下面積為0.868(95%CI:0.808~0.929,P<0.001),截?cái)嘀禐?.343時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值最高,敏感度為72.9%,特異性為89.5%,見(jiàn)圖1。

    3??討論

    研究顯示,中國(guó)約67.4%的HFpEF患者合并3種及以上疾病,具有較高的1年臨床轉(zhuǎn)化率和HF再入院轉(zhuǎn)化率,其1年心血管死亡率高達(dá)3.1%[5]。HF患者在出院早期最易發(fā)生再入院及死亡,通常被認(rèn)為是出院后的前3個(gè)月,這一時(shí)間段也稱為HF易損期[6]。因此,盡早識(shí)別高?;颊卟⑦M(jìn)行干預(yù)尤為重要。

    本研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,事件組HFpEF患者的UACR與NT-proBNP水平顯著升高,隨著UACR嚴(yán)重程度上升,患者的NYHA分級(jí)、NT-proBNP、短期HF再入院率均有顯著升高。歐洲一項(xiàng)試驗(yàn)使用PARAGON-HF注冊(cè)研究作為驗(yàn)證隊(duì)列,也得出NT-proBNP是HFpEF主要預(yù)后的主要預(yù)測(cè)因子[7]。HFpEF患者利鈉肽(natriuretic?peptide,NP)水平較正常人高,但低于HFrEF患者。臨床上有相當(dāng)比例的HFpEF患者NP水平正常。NP正常的HFpEF患者與沒(méi)有HF的患者相比,其死亡或HHF風(fēng)險(xiǎn)高出近2.7倍[8]。

    Shuvy等[9]研究發(fā)現(xiàn),微量白蛋白尿組與正常組患者相比,其NYHA分級(jí)更有可能進(jìn)展為Ⅲ/Ⅳ級(jí),表明白蛋白尿是HF預(yù)后較差的重要指標(biāo)之一。De?Boer等[10]選擇22756名受試者,納入12種心血管生物標(biāo)志物,用來(lái)評(píng)估與HFpEF和HFrEF事件的關(guān)聯(lián),結(jié)果表明,只有UACR、NP和HFpEF心血管風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。本研究中有超過(guò)半數(shù)的HFpEF患者具有不同程度的白蛋白尿,與以往研究結(jié)果相似[9],提示UACR升高可能代表了其病理生理反應(yīng)在HFpEF中普遍存在。值得關(guān)注的是,白蛋白尿是多種病理生理過(guò)程的生物標(biāo)志物,包括內(nèi)皮功能障礙、全身性炎癥與微血管功能障礙(microvascular?dysfunction,CMD),這些均被認(rèn)為在HFpEF中發(fā)揮作用[11]。有研究顯示CMD在HFpEF患者中檢出率高,并與UACR、NT-proBNP具有相關(guān)性[12],另有研究指出HFpEF患者尿白蛋白水平可能與心臟重構(gòu)有關(guān),UACR水平越高,右室壁厚度增加越明顯[13]。

    HFpEF無(wú)論是診斷、治療或預(yù)后分層管理對(duì)臨床醫(yī)生都是巨大挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示,年齡、基線UACR與NT-proBNP均是HFpEF患者HHF事件再發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,在短期內(nèi)即顯示出預(yù)測(cè)價(jià)值,?UACR與NT-proBNP聯(lián)合后預(yù)測(cè)價(jià)值更顯著。與Matsumoto等[14]研究結(jié)果相似。

    本研究不足在于,作為單中心小樣本研究,患者平均年齡較大,隨訪困難,部分無(wú)癥狀HF入院患者可能造成再入院率偏高,形成偏倚;患者住院期間未動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)UACR,不能提供更好的預(yù)后評(píng)估信息,既往研究表示,在急性HF患者中,UACR在治療7d內(nèi)會(huì)顯著降低,與NT-proBNP濃度相關(guān),與基線水平及腎功能指標(biāo)均無(wú)關(guān)[15]。此外,對(duì)患者UACR進(jìn)行干預(yù)后能否改善HFpEF患者短期及長(zhǎng)期預(yù)后,還需要進(jìn)一步的隨訪研究以明確。

    綜上所述,UACR與NT-proBNP對(duì)HFpEF患者短期HF再入院有較好的預(yù)測(cè)效能,可用于高危人群識(shí)別及風(fēng)險(xiǎn)分層,在HF易損期進(jìn)行強(qiáng)化隨訪,優(yōu)化患者出院管理,降低HFpEF再入院率。

    [參考文獻(xiàn)][1] CUI?X?T,?Thunstrom?E,?Dahlstrom?U,?et?al.?Trends?in?cause-specific?readmissions?in?heart?failure?with?preserved?versus?reduced?and?mid-range?ejection?fraction[J].?ESC?Heart?Fail,?2020,?7(5):?2894–2903.

    [2] Daubert?M?A,?Adams?K,?Yow?E,?et?al.?NT-proBNP?goal?achievement?is?associated?with?significant?reverse?remodeling?and?improved?clinical?outcomes?in?HFrEF[J].?JACC?Heart?Fail,?2019,?7(2):?158–168.

    [9] Shuvy?M,?Zwas?D?R,?Lotan?C,?et?al.?Albuminuria:?associated?with?heart?failure?severity?and?impaired?clinical?outcomes[J].?Can?J?Cardiol,?2020,?36(4):?527–534.

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