胸上段食管鱗癌根治性放療的預(yù)后和失敗因素分析

林珺 陳俊強(qiáng) 林宇 黃秋遠(yuǎn)

[摘要]?目的?分析胸上段食管鱗癌患者根治性放療的預(yù)后和失敗因素。方法?分析2004年2月至2016年12月福建省腫瘤醫(yī)院收治的216例胸上段食管鱗癌根治性放療患者的總生存期（overall?survival，OS）和無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free?survival，PFS），并對(duì)相關(guān)預(yù)后及治療失敗因素進(jìn)行分析。結(jié)果?全組患者的1、3、5年P(guān)FS分別為56.9%（123/216）、33.3%（72/216）、29.2%（63/216），1、3、5年OS分別為93.1%（201/216）、57.4%（124/216）、34.3%（74/216）。單因素分析結(jié)果顯示：T分期、N分期、TNM分期、腫瘤長(zhǎng)度、食管大體腫瘤體積（gross?tumor?volume，GTV）是影響胸上段食管鱗癌患者OS的預(yù)后因素（P<0.05）；N分期、TNM分期、腫瘤長(zhǎng)度、GTV是影響胸上段食管鱗癌患者PFS的預(yù)后因素（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示：N分期、GTV是影響胸上段食管鱗癌患者PFS的獨(dú)立預(yù)后因素（P<0.05）；N分期、化療、GTV是影響胸上段食管鱗癌患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素（P<0.05）。全組局部總復(fù)發(fā)率31.9%，其中原發(fā)灶復(fù)發(fā)率18.5%、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率16.2%，全組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率28.2%。結(jié)論?N分期、化療、GTV是胸上段食管鱗癌根治性放療患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素，N分期、GTV是PFS的獨(dú)立預(yù)后因素，主要的失敗因素是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

[關(guān)鍵詞]?胸上段食管鱗癌；根治性放療；預(yù)后；失敗因素

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R735??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.001

Analysis?of?prognosis?and?failure?factors?of?radical?radiotherapy?for?upper?thoracic?esophageal?squamous?cell?carcinoma

LIN?Jun1，?CHEN?Junqiang1，?LIN?Yu1，?HUANG?Qiuyuan2

1.Department?of?Radiation?Oncology，?Fujian?Cancer?Hospital，?Clinical?Oncology?School?of?Fujian?Medical?University，?Fuzhou?350000，?Fujian，?China;?2.Department?of?Radiation?Oncology，?Fujian?Maternity?and?Child?Health?Hospital，?Fuzhou?350000，?Fujian，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?prognostic?and?failure?factors?of?radical?radiotherapy?for?upper?thoracic?esophageal?squamous?cell?carcinoma.?Methods?The?overall?survival?（OS）?and?progression–free?survival?（PFS）?of?216?patients?with?upper?thoracic?esophageal?squamous?cell?carcinoma?undergoing?radical?radiotherapy?in?Fujian?Cancer?Hospital?from?February?2004?to?December?2016?were?analyzed，?the?prognostic?and?treatment?failure?factors?were?analyzed.?Results?The?1-year，?3-year，?and?5-year?PFS?of?all?the?patients?were?56.9%（123/216），?33.3%（72/216），?and?29.2%（63/216），?respectively.?The?1-year，?3-year，?and?5-year?OS?were?93.1%?（201/216），?57.4%?（124/216），?and?34.3%?（74/216），?respectively.?Univariate?analysis?showed?that?T?stage，?N?stage，?TNM?stage，?tumor?length?and?gross?tumor?volume?（GTV）?were?prognostic?factors?affecting?OS?in?patients?with?upper?thoracic?esophageal?cancer?（P<0.05）.?N?stage，?TNM?stage，?tumor?length，?and?GTV?were?prognostic?factors?affecting?PFS?in?patients?with?upper?thoracic?esophageal?cancer?（P<0.05）.?Multivariate?analysis?showed?that?N?stage，?and?GTV?were?independent?prognostic?factors?for?PFS?in?patients?with?upper?thoracic?esophageal?cancer，?N?stage，?chemotherapy?and?GTV?were?independent?prognostic?factors?for?OS?in?patients?with?upper?thoracic?esophageal?cancer.?The?overall?local?recurrence?rate?was?31.9%，?included?primary?recurrence?（18.5%），?regional?lymph?node?metastasis（16.2%），?and?distant?metastasis（28.2%）.?Conclusion?N?stage，?chemotherapy?and?GTV?are?independent?prognostic?factors?for?OS，?while?N?stage?and?GTV?are?independent?prognostic?factors?for?PFS，?the?two?main?failure?factor?are?local?recurrence?and?distant?metastases.

[Key?words]?Upper?thoracic?esophageal?squamous?cell?carcinoma;?Radical?radiotherapy;?Prognosis;?Failure?factor

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，我國(guó)的食管癌發(fā)病率約占全球的50%[1]。食管鱗狀細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“食管鱗癌”）占食管癌所有組織學(xué)類(lèi)型的90%以上，位于胸上段的食管癌約占15%，由于胸上段食管癌周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，比鄰大血管、神經(jīng)等，手術(shù)切口暴露較差，食管腫瘤及淋巴結(jié)清掃難以完全切除，單純手術(shù)治療效果較差[2-3]。放療是其主要的治療手段，尤其是近年來(lái)精準(zhǔn)放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在提高放療劑量的同時(shí)，周?chē)＝M織也能得到相應(yīng)的保護(hù)，療效提高[4]。本文對(duì)216例胸上段食管鱗癌患者根治性放療的預(yù)后和失敗因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2004年2月至2016年12月福建省腫瘤醫(yī)院收治的食管鱗癌患者216例，其中男143例，女73例，中位年齡62.0歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡病理和影像學(xué)檢查證實(shí)為胸上段食管鱗癌；②首程治療接受根治性放療；③發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④有完整的臨床隨訪資料可用于臨床評(píng)估等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行根治性手術(shù)治療；②有其他惡性腫瘤史。食管癌分期參照第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American?Joint?Committee?on?Cancer，AJCC）/國(guó)際抗癌聯(lián)盟腫瘤分期系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期[5]。本研究獲得福建省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：K201427）。

1.2??治療方法

采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，在CT模擬定位下，基于食管鋇餐造影等影像學(xué)檢查，對(duì)食管大體腫瘤體積（gross?tumor?volume，GTV）和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)，臨床靶區(qū)（clinical?target?volume，CTV）包括在GTV基礎(chǔ)上各擴(kuò)大2～3cm、周?chē)鷶U(kuò)大0.5cm及雙鎖骨上區(qū)、上縱隔和隆突下等相應(yīng)淋巴引流區(qū)。腫瘤靶區(qū)總劑量5000～6765cGy（中位數(shù)6150cGy），分次劑量2.0～2.1cGy，每周5次，共5.0～6.6周完成。化療主要采用紫杉醇加含鉑類(lèi)雙藥化療方案。

1.3??隨訪

患者接受放療后的前2年每3個(gè)月隨訪1次，2年后每6個(gè)月隨訪1次。研究的主要終點(diǎn)為總生存期（overall?survival，OS）和無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free?survival，PFS）。OS是腫瘤確診至死亡的時(shí)間，PFS是腫瘤確診到任何原因死亡、原發(fā)瘤床和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理及分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用Log-rank檢驗(yàn)、Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析預(yù)后因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??患者特征及生存情況統(tǒng)計(jì)

入選的216例胸上段食管鱗癌患者的GTV?4～239cm3，中位31.56cm3。GTV<30cm3組101例，GTV≥30cm3組115例。全組患者的1、3、5年P(guān)FS分別為56.9%（123/216）、33.3%（72/216）、29.2%（63/216），1、3、5年OS分別為93.1%（201/216）、57.4%（124/216）、34.3%（74/216），其他臨床特征和生存率見(jiàn)表1。全組65.3%（141/216）的患者死亡，其中25.0%（54/216）的患者因發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡，28.7%（62/216）的患者因局部復(fù)發(fā)而死亡，2.3%（5/216）的患者因其他醫(yī)學(xué)原因死亡，15.7%（34/216）的患者死亡原因不詳。全組局部總復(fù)發(fā)率31.9%（69/216），其中區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率16.2%（35/216）、原發(fā)灶復(fù)發(fā)率18.5%（40/216），全組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率28.2%（61/216），14例合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)死亡。

2.2??單因素及多因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：T分期、N分期、TNM分期、腫瘤長(zhǎng)度、GTV是影響胸上段食管鱗癌患者OS的預(yù)后因素（P<0.05），N分期、TNM分期、腫瘤長(zhǎng)度、GTV是影響胸上段食管鱗癌患者PFS的預(yù)后因素（P<0.05），見(jiàn)表1。多因素分析結(jié)果顯示：N分期、GTV是PFS的獨(dú)立預(yù)后因素（P<0.05）；N分期、化療、GTV是OS的獨(dú)立預(yù)后因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

3??討論

胸上段食管鱗癌對(duì)比胸中段和胸下段食管鱗癌預(yù)后較差，但其對(duì)綜合治療有更高的敏感度和病理緩解率[6-7]。對(duì)無(wú)法耐受手術(shù)的局部晚期胸上段食管鱗癌主要的治療手段是根治性放療加減化療[5]。王鑫等[8]報(bào)道785例運(yùn)用三維適形或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的胸上段食管癌患者行單純放療或同步放化療治療的5年OS和PFS分別為37.1%和34.3%。白文文等[9]報(bào)道接受調(diào)強(qiáng)放療的胸上段食管癌患者其5年OS為35.0%。郭寧等[10]對(duì)30例接受調(diào)強(qiáng)放療治療的胸上段食管癌的預(yù)后分析結(jié)果顯示，患者5年OS和PFS分別為24.1%和18.4%。本研究中，216例胸上段食管鱗癌的5年OS和PFS分別為34.3%和29.2%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

多項(xiàng)研究報(bào)道GTV是食管癌的獨(dú)立預(yù)后因素，因?yàn)槟[瘤體積越大腫瘤負(fù)荷越重，乏氧腫瘤細(xì)胞和克隆形成細(xì)胞數(shù)量增多有關(guān)，導(dǎo)致放療抗拒而影響預(yù)后，但目前確定GTV最佳截?cái)嘀禌](méi)有共識(shí)[10]。Chen等[11]依照臨床經(jīng)驗(yàn)將GTV按<20cm3、20～40cm3、>40cm3分為三組，證實(shí)GTV是影響食管癌OS的獨(dú)立預(yù)后因素。Zhang等[12]報(bào)道使用受試者操作特征曲線(xiàn)（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線(xiàn)）確定GTV>39.41cm3與OS和PFS風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。本研究采用Cox回歸分析確定最佳臨界值30cm3，避免僅憑借生存狀態(tài)區(qū)分GTV，突出生存率和生存風(fēng)險(xiǎn)與GTV間的聯(lián)系，分析預(yù)后更有優(yōu)勢(shì)[13]。本研究證實(shí)GTV是患者OS、PFS的獨(dú)立預(yù)后因素，GTV<30cm3生存曲線(xiàn)優(yōu)于GTV≥30cm3，GTV較T分期預(yù)后HR更高，建議采用GTV分級(jí)作為T(mén)分期，可彌補(bǔ)第8版臨床TNM分期的不足。

本研究結(jié)果顯示，多因素分析提示化療是影響患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素，但并不影響PFS[14]。Zhou等[15]報(bào)道食管癌治療采用同步放化療是較優(yōu)的模式，化療是影響胸上段食管癌放療患者OS的重要預(yù)后因素。但也有研究顯示，患者對(duì)同步放化療的療效相較單純放療的獲益有限[9]。

本研究結(jié)果顯示，化療影響患者OS但不影響PFS，可能的幾方面原因：①化療與放療具有協(xié)同作用。放療最敏感的是M期細(xì)胞，其次是G2期細(xì)胞，但S期細(xì)胞的敏感度較差。通過(guò)化療可改善腫瘤微環(huán)境，減少放療抵抗，增加放療敏感性，從而提高臨床療效[16]。②本研究中患者分期較晚，T4期占60.6%，N1～3期占69.0%，TNM分期中Ⅳ期占57.9%，患者腫瘤負(fù)荷較重，形成潛在的遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移，化療對(duì)阻止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移影響有限，所以失敗因素中28.2%的患者為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。郭寧等[10]報(bào)道胸上段食管癌接受根治性放療后48.1%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。沈文斌等[17]報(bào)道胸上段食管癌根治性放療后47.6%的患者出現(xiàn)局部區(qū)域復(fù)發(fā)，其中原發(fā)灶復(fù)發(fā)率43.6%。本研究中局部復(fù)發(fā)率31.9%，而原發(fā)灶復(fù)發(fā)率僅18.5%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相比明顯更低，可能與本研究超過(guò)80%的患者使用同步加量調(diào)強(qiáng)放療有關(guān)。有研究報(bào)道，同步加量調(diào)強(qiáng)放療在增加腫瘤靶區(qū)劑量的同時(shí)，不增加放療并發(fā)癥，從而提高患者的局部控制率和生存率[18]。

綜上，胸上段食管鱗癌根治性放療N分期和GTV是PFS的獨(dú)立預(yù)后因素，N分期、化療、GTV是OS的獨(dú)立預(yù)后因素，主要失敗因素是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

[參考文獻(xiàn)][1] CHEN?W，?ZHENG?R，?BAADE?P，?et?al.?Cancer?statistics?in?China，?2015[J].?CA?Cancer?J?Clin，?2016，?66（2）：?115–132.

[6] 蘇婷鳳，?陳俊強(qiáng)，?林宇，?等.?同步放化療治療中晚期食管癌的預(yù)后影響因素分析[J].?腫瘤研究與臨床，?2015，?27（6）：?385–388.

[15] ZHOU?Z?G，?GAO?X?S，?QIAO?X?Y，?et?al.?Literature?analysis?of?radiotherapy?for?esophageal?cancer?in?China[J].?Chin?J?Cancer，?2010，?29（10）：?873–881.