三維超聲自由解剖成像聯(lián)合斷層超聲成像對宮腔粘連的診斷價值

朱淑嬪 姚 銳 林一禾 陳仙秋

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是指由于手術(shù)或炎癥等因素刺激，損傷了子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜基底層的完整性，導致子宮間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔前后壁粘連［1-2］。近年由于人工流產(chǎn)人群數(shù)量增加，IUA 發(fā)生率也隨之增加，患者病程、內(nèi)膜損傷及修復程度均有所不同，常規(guī)子宮輸卵管超聲造影、宮腔鏡等有創(chuàng)性檢查手段已無法滿足臨床診斷需求。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，三維超聲成像技術(shù)已廣泛應用于婦科疾病的診斷。三維超聲自由解剖成像（OmniView）與傳統(tǒng)三維渲染成像的X、Y、Z 正交冠狀面圖像重建方式不同，其不受平面限制，可以自由選擇重建角度，獲取各個角度的平面或曲面圖像信息，多角度、多切面完整呈現(xiàn)宮腔解剖結(jié)構(gòu)。鄧興龍等［3］應用OmniView 檢測宮腔疾病，發(fā)現(xiàn)其對各類子宮內(nèi)膜疾病的診斷效能均較高。斷層超聲成像（tomographic ultrasound imaging，TUI）是基于表面成像和透明成像的新成像技術(shù)，可調(diào)節(jié)層間距及斷層數(shù)，以實現(xiàn)多斷層掃描。研究［4］發(fā)現(xiàn)，基于盆底二維超聲的三維TUI 可以有效獲取未育壓力性尿失禁患者膀胱頸、尿道內(nèi)口形態(tài)及盆膈裂孔解剖結(jié)構(gòu)，對盆腔疾病的診斷具有一定優(yōu)勢。本研究旨在探討OmniView聯(lián)合TUI 對IUA 的診斷價值，為臨床早期診治提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2021年3月至2022年3月我院收治的112例疑似IUA 患者，年齡23～37 歲，平均（29.51±2.98）歲；其中人工流產(chǎn)者79 例，藥物流產(chǎn)并行清宮術(shù)者23 例，有宮腔治療史者10 例。納入標準：①均有宮腔手術(shù)或治療史，臨床初步診斷疑似IUA；②均接受宮腔鏡、OmniView 及TUI 檢查。排除標準：①卵巢功能異常；②生殖道發(fā)育或器質(zhì)性畸形；③近2 周內(nèi)有重大外傷史或手術(shù)史，無法配合完成檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，WB35-2探頭，二維超聲檢查頻率2.0～5.0 MHz，三維超聲檢查頻率5.0～9.0 MHz，擴扇角度140°?；颊哂谂怕哑诤? d（經(jīng)超聲檢測確定）行超聲檢查，檢查前排空膀胱取截石位。二維超聲先觀察宮腔位置、輪廓、回聲及子宮厚度；于橫切面TUI模式下觀察宮底及兩側(cè)內(nèi)膜回聲均勻程度、宮腔線連續(xù)性、內(nèi)膜邊緣回聲平整度及內(nèi)膜蠕動情況，獲取子宮橫切面圖像；然后切換至三維成像模式，根據(jù)圖像中子宮輪廓邊緣進行勾畫并獲取子宮內(nèi)膜冠狀面超聲圖像，使用OmniView 采集并勾畫區(qū)域內(nèi)的圖像信息。所有圖像均由同一超聲醫(yī)師采集并分析。參考Weyers 等［5］標準診斷IUA：①子宮內(nèi)膜局部回聲中斷；②子宮內(nèi)部回聲不均勻，局部粗糙，與肌層組織回聲混雜不清；③宮腔內(nèi)積液，腔內(nèi)有或無回聲形成串珠狀。符合以上任一條即診斷為IUA。

2.宮腔鏡檢查：于接受超聲檢查次月月經(jīng)結(jié)束后3 d后行宮腔鏡檢查。術(shù)前啟動灌流系統(tǒng)，使用膨?qū)m劑（5%葡萄糖）膨開子宮，宮內(nèi)壓力保持在80～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），降溫沖洗。患者取膀胱截石位，局部麻醉后擴張宮頸，將宮腔鏡緩慢送入宮腔，在照明和成像系統(tǒng)監(jiān)測下仔細觀察宮腔。IUA 診斷標準［6］：①宮腔內(nèi)粘連物質(zhì)細微纖薄，累及宮腔，但上端與輸卵管口均正常，形態(tài)無改變；②宮腔內(nèi)可見粘連，但無宮壁粘連，宮腔形態(tài)無改變；③宮壁粘連，粘連帶形態(tài)寬厚，宮腔形態(tài)受累變形。符合以上任一條即診斷為IUA。

3.IUA 分型標準：參考分類標準［7］對IUA 進行分型，具體為：①宮腔中線位置的前后壁之間存在粘連帶組織為中央型；②側(cè)面子宮壁及宮角處存在粘連帶，子宮角粘連組織導致輸卵管口不可見，宮腔周圍與肌壁組織粘連為周圍型；③中央型與周圍型宮腔粘連均存在為混合型。

4.聯(lián)合應用標準：聯(lián)合應用采取并聯(lián)模式，即OmniView 和TUI 其中一種方法診斷為IUA 判為IUA，兩種方法均診斷為非IUA判為非IUA。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或率表示。OmniView、TUI 單獨及聯(lián)合應用診斷IUA 情況與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性分析采用Kappa檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析OmniView、TUI 單獨及聯(lián)合應用對IUA 的診斷效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、各方法檢出結(jié)果比較

宮腔鏡檢出IUA 98 例，其中中央型62 例，周圍型11 例，混合型25 例；非IUA 14 例。OmniView 檢出IUA 93例，其中中央型59例，周圍型10例，混合型24例；非IUA 19 例，漏診5 例，誤診2 例（分別為合并內(nèi)膜息肉、弓形子宮各1 例）。TUI 檢出IUA 88 例，其中中央型58 例，周圍型7 例，混合型23 例；非IUA 24 例，漏診10 例，誤診1例（合并內(nèi)膜息肉1例）。見圖1。

圖1 同一IUA患者常規(guī)三維超聲和OmniView圖

二、一致性分析

OmniView 及TUI 檢出IUA 與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性均一般（Kappa=0.681、0.625，均P＜0.001），聯(lián)合應用與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.813，P＜0.001）。見表1～3。

表1 OmniView與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性分析例

表2 TUI與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性分析例

表3 OmniView聯(lián)合TUI與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性分析例

三、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，OmniView 聯(lián)合TUI 診斷IUA的曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度、準確率分別為0.939、95.92%、92.86%、95.54%，AUC 高于各方法單獨應用（均P＜0.05）。見表4和圖2。

表4 OmniView、TUI單獨及聯(lián)合應用對IUA 的診斷效能

圖2 OmniView、TUI單獨及聯(lián)合應用診斷IUA的ROC曲線圖

討論

IUA 是由于多種因素引發(fā)子宮內(nèi)膜損傷后形成的子宮腔閉塞，大部分患者臨床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，且多伴有周期性腹痛及繼發(fā)性不孕［8］。IUA 作為婦科常見疾病，其具體發(fā)病機制可能與子宮和內(nèi)膜損傷、感染或低雌激素水平有關，易在多次人工流產(chǎn)、清宮術(shù)后發(fā)生，嚴重者預后極差，且復發(fā)率高［9］。因此，在IUA 早期明確診斷并采取針對性治療措施，對提高IUA 患者的臨床療效和預后評估具有重要意義。

目前，宮腔鏡是診斷IUA的金標準，其可通過解除腔內(nèi)粘連、放置宮內(nèi)避孕器防止再粘連等操作改善IUA 患者的大部分癥狀，有助于恢復其生育能力［10-11］。但宮腔鏡檢查具有創(chuàng)傷性，臨床常規(guī)篩查有一定局限。二維超聲無創(chuàng)且操作便捷，但其無法獲取宮腔冠狀面的圖像信息，對于準確評估宮腔內(nèi)曲面環(huán)境有一定困難。三維超聲可獲得立體、動態(tài)的圖像，能更直觀、準確地反映病變大小、形態(tài)和輪廓，在婦科疾病中的應用逐漸廣泛。汪璐赟等［12］研究發(fā)現(xiàn)OmniView 診斷IUA 的效能高于傳統(tǒng)三維渲染成像（AUC 分別為0.941、0.846，P＜0.05），且OmniView 與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性較高（Kappa=0.903，P＜0.05）。本研究應用OmniView 和TUI 檢查112 例疑似IUA 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OmniView 檢出IUA 93 例，非IUA 19 例，漏診5 例，誤診2 例，5 例漏診患者中4 例月經(jīng)量減少，1 例閉經(jīng)；TUI檢出IUA 88例，非IUA 24例，漏診10例，誤診1例，10 例漏診患者中8 例月經(jīng)量減少，2 例閉經(jīng)。提示月經(jīng)量減少和閉經(jīng)均為IUA 的常見臨床癥狀，可能對檢查結(jié)果有一定干擾。此外，TUI 雖然可以獲取子宮內(nèi)粘連信息，但宮腔內(nèi)曲面和部分宮腔畸變形態(tài)仍會因觀測角度而出現(xiàn)信息重疊和遮擋，因此漏診率較高。OmniView 可以于任意角度勾畫感興趣區(qū)，再通過調(diào)節(jié)坐標、多角度勾畫等方式，多平面獲取子宮腔內(nèi)信息，因此其診斷價值高于TUI［13-14］。本研究宮腔粘連分型結(jié)果顯示，OmniView檢出中央型59例，周圍型10例，混合型24例；TUI檢出中央型58例，周圍型7例，混合型23例。其中OmniView 將2 例中央型分別誤診為周圍型、混合型各1例，另漏診周圍型3 例，混合型2 例；TUI 將1 例中央型誤診為混合型，另漏診1 例中央型、6 例周圍型和3 例混合型。分析原因可能為部分患者為薄形子宮，混合型宮腔粘連因其具有中央和周圍粘連帶，重建圖像在曲面或形態(tài)畸形等因素干擾下易被遮擋，從而遺漏宮腔底部和兩側(cè)粘連帶的圖像信息。

為進一步探討OmniView 及TUI 對IUA 的診斷效能，本研究采用聯(lián)合檢測方式進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OmniView 及TUI 聯(lián)合應用與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.813，P＜0.001）。同時ROC 曲線分析顯示，兩種方法聯(lián)合應用診斷IUA 的AUC、靈敏度、特異度及準確率分別為0.939、95.92%、92.86%、95.54%，AUC 高于各方法單獨應用（均P＜0.05），表明聯(lián)合應用診斷效能更佳。單獨應用OmniView 診斷IUA 雖具有較高的準確率（91.94%），但由于子宮內(nèi)膜、弓形子宮形態(tài)的干擾，可能引起誤診。因此，對于疑似IUA 病例，臨床可采用多種超聲檢查模式聯(lián)合應用，以提高診斷準確率。但從本研究漏誤診病例分析情況來看，OmniView、TUI 檢測薄形子宮宮腔底部和兩側(cè)粘連帶仍存在局限性，今后需進一步分析不同類型IUA 的OmniView、TUI圖像特征。

綜上所述，OmniView 與TUI 均可用于IUA 診斷及分型，且兩種方法聯(lián)合應用的診斷效能更佳，其結(jié)果與宮腔鏡檢查結(jié)果的一致性較好，可用于臨床篩查。