精神分裂癥住院患者危險(xiǎn)行為發(fā)生情況及相關(guān)因素分析

□ 王書(shū)華 WANG Shu-hua 阮帥 RUAN Shuai 張小娟 ZHANG Xiao-juan 盧琴 LU Qin 饒瑩 RAO Ying

精神分裂癥是以精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征的精神疾病，其病因尚未完全查明，主要是生物學(xué)和心理社會(huì)環(huán)境因素相互作用的結(jié)果[1]。精神分裂癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，不同個(gè)體在前驅(qū)期、顯癥期和慢性期等不同階段具有不同的表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)激越癥狀，沖動(dòng)控制能力減退，社交敏感性降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺、攻擊和暴力等危險(xiǎn)行為[2]。危險(xiǎn)行為在法律、精神病學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)中有著不同的界定范圍，本研究中將言語(yǔ)威脅、危害自己或他人的健康和安全、危害周圍設(shè)施和公共財(cái)產(chǎn)、危害社會(huì)等行為定義為危險(xiǎn)行為。由于精神分裂癥住院患者的危險(xiǎn)行為常具有突發(fā)性，會(huì)造成人員生命財(cái)產(chǎn)損失及社會(huì)恐慌，因此一直是臨床重點(diǎn)管理及防控的工作內(nèi)容。為進(jìn)一步減少精神分裂癥住院患者的危險(xiǎn)行為發(fā)生，本研究擬對(duì)江西省康寧醫(yī)院的精神分裂癥住院患者進(jìn)行調(diào)查，分析其危險(xiǎn)行為的發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期甄別高風(fēng)險(xiǎn)患者，為制定相應(yīng)防范措施提供參考。

資料與方法

1.研究對(duì)象。選取2020 年1 月—2022 年6 月江西省康寧醫(yī)院收治的精神分裂癥住院患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18 ～70 歲，符合國(guó)際疾病分類(international classification of diseases，ICD-10)[3]中有關(guān)精神分裂癥(F20)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)作時(shí)間＜72 小時(shí)，入院PANSS陽(yáng)性量表分≤35 分；(3)臨床資料完整；(4)患者及其監(jiān)護(hù)人均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于精神分裂癥衰退期；(2)合并腦卒中、癲癇、嚴(yán)重的顱腦外傷、軀體疾病等；(3)合并精神發(fā)育遲滯、情感障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙等；(4)患者及其監(jiān)護(hù)人合并嚴(yán)重的視聽(tīng)障礙；(5)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全等；(6)拒絕配合研究及失訪者。共納入126 例精神分裂癥住院患者，男74 例，女52 例，平均年齡36.35±11.07 歲，本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

2. 研究方法

2.1 分組標(biāo)準(zhǔn)。參照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012 年版)》[4]對(duì)患者是否發(fā)生危險(xiǎn)行為進(jìn)行評(píng)估，基于此將患者分別納入非危險(xiǎn)組和危險(xiǎn)組。

2.2 資料收集。本研究采用問(wèn)卷調(diào)查的形式進(jìn)行資料收集。(1)問(wèn)卷設(shè)計(jì)：由精神科2 名高級(jí)職稱醫(yī)生和1 名高級(jí)職稱護(hù)士組成專家組，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行制定、評(píng)價(jià)和修正，經(jīng)研討后一致認(rèn)為問(wèn)卷滿足本研究需求。(2)問(wèn)卷內(nèi)容：性別、年齡、病程、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、費(fèi)用支付方式、吸煙史、精神分裂癥家族史、發(fā)病前是否受刺激(周圍人語(yǔ)言、行為、動(dòng)作或生活事件刺激)、就醫(yī)態(tài)度、社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale，SSRS)評(píng)分、家庭支持自評(píng)量表(perceived social support from family scale，PSS-Fa) 評(píng)分、Morisky 用藥依從性問(wèn)卷(Morisky medication adherence scale，MMAS-8)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)分。其中SSRS 共10 個(gè)條目，總分40 分，得分＜20 分表示社會(huì)支持較少，≥20 分表示良好的社會(huì)支持度[5]。PSS-Fa 共15 個(gè)條目，總分15 分，＜6 分表示低家庭支持水平，≥6 分表示良好的家庭支持水平[6]。MMAS-8 共8 個(gè)條目，總分8 分，得分＜6 分表示依從性差，≥6 分表示依從性良好[7]。SDS 共20 個(gè)條目，得分＜53 分表示無(wú)抑郁狀態(tài)，≥53 分表示抑郁狀態(tài)[8]。(3)問(wèn)卷實(shí)施：于患者入院時(shí)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，經(jīng)患者及監(jiān)護(hù)人同意后發(fā)放，所有問(wèn)卷填寫由調(diào)查員、患者和監(jiān)護(hù)人當(dāng)場(chǎng)完成。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)體現(xiàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.精神分裂癥住院患者危險(xiǎn)行為發(fā)生率。126 例精神分裂癥住院患者中住院期間發(fā)生危險(xiǎn)行為的有35 例，發(fā)生率27.8%，基于此將患者分為危險(xiǎn)組(n=35)和非危險(xiǎn)組(n=91)。

2.精神分裂癥住院患者發(fā)生危險(xiǎn)行為的單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、費(fèi)用支付方式、吸煙史、精神分裂癥家族史和就醫(yī)態(tài)度資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。兩組患者發(fā)病前是否受刺激、SSRS 評(píng)分、PSS-Fa 評(píng)分、MMAS-8 評(píng)分和SDS 評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 精神分裂癥住院患者發(fā)生危險(xiǎn)行為的單因素分析[n(%)]

3.精神分裂癥住院患者發(fā)生危險(xiǎn)行為的多因素分析。以危險(xiǎn)行為發(fā)生情況為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量(具體賦值見(jiàn)表2)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示發(fā)病前受刺激、SSRS 評(píng)分＜20 分、PSS-Fa 評(píng)分＜6 分、MMAS-8 評(píng)分＜6 分和SDS 評(píng)分≥53 分是精神分裂癥住院患者發(fā)生危險(xiǎn)行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(p＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 變量賦值

表3 精神分裂癥住院患者發(fā)生危險(xiǎn)行為的多因素Logistic回歸分析

討論

精神分裂癥是臨床常見(jiàn)的慢性遷延性精神疾病，其一般認(rèn)為是遺傳、神經(jīng)發(fā)育異常、生物、社會(huì)心理等多種因素共同作用的結(jié)果[9]。危險(xiǎn)行為是精神分裂癥住院患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本研究中精神分裂癥住院患者危險(xiǎn)行為的發(fā)生率為27.8%，低于代雨岑等[10]報(bào)道的35.6%的發(fā)生率，略高于靳玉宏等[11]報(bào)道的24.8%，這可能與不同研究的受試者特征、數(shù)量、隨訪方式、危險(xiǎn)行為界定標(biāo)準(zhǔn)等不同有關(guān)，但均表明精神分裂癥住院患者發(fā)生危險(xiǎn)行為的風(fēng)險(xiǎn)較高。由于精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床在控制精神分裂癥發(fā)作方面尚未有明顯突破，因此，探討精神分裂癥住院患者危險(xiǎn)行為的影響因素并制定相應(yīng)的干預(yù)措施一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究篩選出發(fā)病前受刺激、SSRS 評(píng)分＜20 分、PSS-Fa 評(píng)分＜6 分、MMAS-8 評(píng)分＜6 分和SDS 評(píng)分≥53 分是精神分裂癥住院患者發(fā)生危險(xiǎn)行為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究[12]顯示，精神分裂癥住院患者發(fā)病前受周圍人語(yǔ)言、行為、動(dòng)作或生活事件的不良刺激會(huì)增加危險(xiǎn)行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本文結(jié)果一致。精神刺激可引起人體內(nèi)分泌功能和植物神經(jīng)功能的改變，導(dǎo)致大腦功能的紊亂，故其是精神分裂癥發(fā)病的誘因。而精神分裂癥住院患者通常存在思維、情感等障礙，面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)可產(chǎn)生不協(xié)調(diào)性興奮、激惹、狂躁等情感癥狀，從而易發(fā)生危險(xiǎn)行為。精神分裂癥住院患者由于發(fā)病時(shí)各方面行為異常，缺乏正常人獲得的情感體驗(yàn)和滿意度，導(dǎo)致社會(huì)功能存在不同程度的缺損[13]。當(dāng)社會(huì)支持較少時(shí)，尤其面臨公眾歧視，會(huì)造成患者自我效能感較低，對(duì)治療和生活失去信心，或?qū)χ車嘶蚴挛锂a(chǎn)生敵視，從而易誘發(fā)攻擊、暴力、自殺等危險(xiǎn)行為。楊瓊花等[14]報(bào)道不良的家庭關(guān)系會(huì)增加精神分裂癥住院患者暴力行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，支持了本文結(jié)果。家人是精神分裂癥住院患者主要的生活物質(zhì)提供者和情感支持來(lái)源，良好的家庭支持水平可以幫助患者提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和挫折的能力，以及增強(qiáng)其治療信心和維持良好的社會(huì)功能。反之，低家庭支持水平的患者由于缺乏相關(guān)幫助，情緒更易波動(dòng)，從而易出現(xiàn)危險(xiǎn)行為。精神分裂癥是一種有慢性疾病，藥物治療是其主要的治療方式。大量研究[15-16]報(bào)道用藥依從性與精神分裂癥住院患者危險(xiǎn)行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，與本文結(jié)果一致。患者用藥依從性差可造成病情控制不佳，導(dǎo)致幻覺(jué)妄想、情感激越、焦慮抑郁等精神病性癥狀發(fā)作和加重的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而更易出現(xiàn)危險(xiǎn)行為。柴娜等[17]報(bào)道抑郁是精神分裂癥住院患者自殺的危險(xiǎn)因素，Cassidy 等[18]報(bào)道絕望感是精神分裂癥住院患者自殺最為相關(guān)的危險(xiǎn)因素，Chang 等[19]報(bào)道對(duì)于精神分裂癥疾病和生活感覺(jué)到絕望的患者更易自殺，均與本文結(jié)果相似。精神分裂癥住院患者由于對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知和不接受、生活受挫、社會(huì)歧視、前途絕望等因素常存在抑郁癥狀，而抑郁狀態(tài)最核心的表現(xiàn)是情緒低落和興趣減退，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)自傷自殺等危險(xiǎn)行為[20]。

護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)可控的危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，如加強(qiáng)與患者的溝通，緩解其不良情緒，針對(duì)發(fā)病前的應(yīng)激事件進(jìn)行個(gè)體化心理護(hù)理。為患者爭(zhēng)取更多的社會(huì)支持，如殘疾福利和醫(yī)保政策等，并營(yíng)造良好的治療環(huán)境，指導(dǎo)其進(jìn)行各項(xiàng)社會(huì)功能的康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康知識(shí)宣教，鼓勵(lì)其進(jìn)行雙向溝通，貫徹家庭護(hù)理理念，并指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人合理管理患者。實(shí)行從醫(yī)院到家庭的延續(xù)性護(hù)理，督促患者定期復(fù)查，規(guī)律用藥。針對(duì)抑郁患者應(yīng)先與其建立良好的治療性人際關(guān)系，鼓勵(lì)患者抒發(fā)自身的想法，強(qiáng)化認(rèn)同感，并普及精神分裂癥相關(guān)疾病知識(shí)，塑造治療成功典型案例，增加其治療信心。同時(shí)應(yīng)對(duì)所有患者實(shí)施全方位的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行約束性監(jiān)控，從源頭上提高安全性。

綜上所述，精神分裂癥住院患者發(fā)生危險(xiǎn)行為的風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床應(yīng)對(duì)發(fā)病前受刺激、SSRS 評(píng)分＜20 分、PSS-Fa 評(píng)分＜6 分、MMAS-8 評(píng)分＜6 分和SDS 評(píng)分≥53 分的精神分裂癥住院患者予以高度重視，警惕其出現(xiàn)危險(xiǎn)行為。本研究的局限性：樣本量有限，無(wú)法代表所有的精神分裂癥住院患者；隨訪時(shí)間僅為住院期間，缺乏遠(yuǎn)期評(píng)估，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量、擴(kuò)充變量以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步探究影響精神分裂癥住院患者發(fā)生危險(xiǎn)行為的因素。