腎透明細(xì)胞癌患者CT表現(xiàn)與Fuhrman核分級(jí)的相關(guān)性

趙盼盼，康旭，楊浩

咸陽市第一人民醫(yī)院放射科1、CT室2，陜西 咸陽 712000

世界衛(wèi)生組織將腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)分為乳頭狀細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma，PRCC)、集合管癌、腎透明細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)及其他較為少見的類型，其中以CCRCC在臨床上最為常見，占RCC的75%~80%[1]。CCRCC 相較于其他亞型惡性程度更高，部分患者在接受治療后仍存在預(yù)后較差的情況，且相關(guān)報(bào)道稱CCRCC 的五年生存率較PRCC、CRCC 更低，僅為68.9%[2]。臨床上常根據(jù)病理Fuhrman 分級(jí)作為判定CCRCC惡性程度與患者預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)及重要指標(biāo)，盡管相關(guān)研究機(jī)構(gòu)提出了新的CCRCC病理分級(jí)系統(tǒng)，但目前Fuhrman核分級(jí)仍是使用最為廣泛的分級(jí)方法[3]。相比于傳統(tǒng)的根治性手術(shù)，將腎單位保留的手術(shù)方式更易被接受，是一種安全有效的治療手段[4]。在行手術(shù)治療前，采用影像學(xué)的方式對(duì)患者進(jìn)行檢查可以獲取所需相關(guān)集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及血管的解剖信息以確保正常腎組織得以保留[5]，故及早確定CCRCC 的Fuhrman核分級(jí)與腫瘤的相關(guān)性對(duì)臨床治療具有重要意義。本研究旨在分析CCRCC 患者不同F(xiàn)uhrman 核分級(jí)的影響因素以明確其與患者CT表現(xiàn)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月至2022 年5 月咸陽市第一人民醫(yī)院收治的125例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的CCRCC 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次診斷為CCRCC 者且均為單發(fā)病灶；(2)近期未參與相關(guān)試驗(yàn)或CT 檢查前未接受相關(guān)治療者；(3)患者或家屬知悉同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)禁忌證者；(2)無病理結(jié)果或病理結(jié)果不明確者；(3)臨床資料不完整者。125 例CCRCC 患者中男性68 例，女性57 例；年齡25~85歲，平均(54.83±5.46)歲；左側(cè)77例，右側(cè)48例。

1.2 檢查方法 采用螺旋CT 機(jī)(GE LightSpeed VCT 64 排)，囑患者呈仰臥位，雙手高舉過頭頂，采用平掃+延遲期、動(dòng)脈期及靜脈期三期增強(qiáng)掃描，為減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，掃描時(shí)需囑患者屏氣，注射對(duì)比劑后15 s、40 s、115 s 為三期掃描時(shí)間，平掃參數(shù)：層厚、層距均為5 mm，管電壓及電流分別為120 kV、375 mA，矩陣512×512，螺距0.984：1；增強(qiáng)掃描參數(shù)：管電壓與店里分別為120 kV、375 mA，矢狀位、冠狀位2 mm 多平面重組(MPR)，對(duì)比劑采用1.5~2.0 mL/kg 的碘帕醇(300 mg/L)，注射速率2.5 mL/s，掃描范圍為雙側(cè)髂嵴與膈頂水平連線。

1.3 圖像分析

1.3.1 病理圖像 由工作年限>5 年的手術(shù)醫(yī)師對(duì)標(biāo)本進(jìn)行診斷，對(duì)確診標(biāo)本進(jìn)行病理分級(jí)，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的Fuhrman核分級(jí)方法判定標(biāo)準(zhǔn)分別為核仁不明顯，細(xì)胞核直徑<10 μm、呈相同圓形且均勻；核仁明顯，細(xì)胞核直徑達(dá)15 μm、增大且不規(guī)則；核仁直徑達(dá)20 μm 且不規(guī)則；細(xì)胞核直徑≥20 μm 且不規(guī)則，可見梭形癌細(xì)胞，具有凝塊狀核染色質(zhì)。分級(jí)越高惡性程度越高，低級(jí)別組為Ⅰ~Ⅱ級(jí)標(biāo)本，高級(jí)別組為Ⅲ~Ⅳ級(jí)標(biāo)本。

1.3.2 CT 圖像 (1)測(cè)量腫瘤實(shí)質(zhì)平掃、腎動(dòng)靜脈期、延遲期CT值：選取面積為0.1 cm2的橢圓形感興趣區(qū)域(ROI)，避開腫瘤非實(shí)質(zhì)部分進(jìn)行測(cè)量。衰減值(△P)為三期相互之間的差值，強(qiáng)化率(△R)為腫瘤平掃與三期增強(qiáng)CT 值之比，△P1、△P2、△P3 分別為動(dòng)脈期與靜脈期、動(dòng)脈期與延遲期、靜脈期與延遲期的CT 值差值，△R1、△R2、△R3分別為動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期與平掃CT 值之比。(2)腫瘤最大徑：在MPR上測(cè)量瘤體最大量，連續(xù)測(cè)量3 次求平均值。(3)腫瘤強(qiáng)化環(huán)有無、假包膜并評(píng)估其完整性情況。由三名工作年限>5 年的影像科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，若判斷有無假包膜、強(qiáng)化環(huán)及完整性不一致時(shí)以多數(shù)觀點(diǎn)為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析CCRCC 患者不同F(xiàn)uhrman 核分級(jí)的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 125 例CCRCC 患者Fuhrman 的核分級(jí)結(jié)果 125 例CCRCC 患者中Fuhrman 核分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)者分別為22例、66例、35例、2例，其中低級(jí)別組88例，高級(jí)別組37例。

2.2 不同F(xiàn)uhrman 核分級(jí)患者的CT 值、衰減值及強(qiáng)化率比較 低級(jí)別組患者的動(dòng)脈期CT 值，衰減值△P2，強(qiáng)化率△R1、△R2 明顯高于高級(jí)別組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者的其他CT表現(xiàn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1和圖1。

圖1 59歲女性患者的CT征象影像圖Figure 1 CT images of a female patient aged 59

表1 不同F(xiàn)uhrman核分級(jí)患者的CT值、衰減值及強(qiáng)化率比較(±s)Table 1 Comparison of CT values,attenuation values,and enhancement rates between patients with different Fuhrman nuclear grades(±s)

表1 不同F(xiàn)uhrman核分級(jí)患者的CT值、衰減值及強(qiáng)化率比較(±s)Table 1 Comparison of CT values,attenuation values,and enhancement rates between patients with different Fuhrman nuclear grades(±s)

CT表現(xiàn) 低級(jí)別組(n=88)高級(jí)別組(n=37)t值P值CT值(HU)平掃動(dòng)脈期靜脈期延遲期衰減值(HU)△P1△P2△P3強(qiáng)化率△R1△R2△R3 38.42±7.16 140.16±41.85 120.68±22.15 94.37±14.62 41.26±7.85 101.28±26.31 117.56±28.57 91.26±15.83 1.967 5.227 0.658 1.059 0.051 0.001 0.512 0.292 10.17±21.03 40.39±33.12 24.68±11.48 5.12±14.13 12.52±16.72 20.12±14.16 1.338 4.857 1.888 0.184 0.001 0.061 3.18±1.16 3.16±1.08 2.53±0.86 2.37±0.42 2.53±0.44 2.26±0.35 4.127 3.424 1.843 0.001 0.001 0.068

2.3 不同F(xiàn)uhrman 核分級(jí)患者的假包膜及強(qiáng)化環(huán)情況比較 低級(jí)別組患者的假包膜完整率及強(qiáng)化環(huán)完整率明顯高于高級(jí)別組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同F(xiàn)uhrman核分級(jí)患者的假包膜及強(qiáng)化環(huán)情況比較[例(%)]Table 2 Comparison of pseudocapsule and enhancement ring between patients with different Fuhrman nuclear grades[n(%)]

2.4 不同F(xiàn)uhrman 核分級(jí)患者的病灶最大直徑比較 低級(jí)別組患者的病灶最大直徑為(5.03±2.21)cm，明顯小于高級(jí)別組的(6.85±3.01)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.759，P<0.05)。

2.5 CCRCC 患者不同F(xiàn)uhrman 核分級(jí)的影響因素 以CCRCC 患者不同F(xiàn)uhrman 核分級(jí)(低級(jí)別=0，高級(jí)別=1)為因變量，將動(dòng)脈期CT值、衰減值△P2、強(qiáng)化率△R1、強(qiáng)化率△R2、病灶最大直徑單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)變量以及假包膜(無=0，完整=1，不完整=2)、強(qiáng)化環(huán)(無=0，完整=1，不完整=2)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分類變量納入多因素Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示：動(dòng)脈期CT值、假包膜、強(qiáng)化環(huán)為不同F(xiàn)uhrman 核分級(jí)CCRCC 患者的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 CCRCC患者不同F(xiàn)uhrman核分級(jí)影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the influencing factors of different Fuhrman nuclear grades of CCRCC

3 討論

Fuhrman 核分級(jí)根據(jù)細(xì)胞核形態(tài)大小、核仁形態(tài)將腫瘤分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)[6]。相關(guān)研究表明Fuhrman核分級(jí)與腫瘤的轉(zhuǎn)移潛能、病理分期有關(guān)，F(xiàn)uhrman核分級(jí)越高，生物侵襲性越強(qiáng)[7]。雖然腎臟穿刺活檢可確定組織學(xué)來源及腫瘤良惡性，但其在安全及有創(chuàng)方面存在一定局限性，且腎臟腫塊活檢并不能完全準(zhǔn)確地對(duì)Fuhrman核分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，故在術(shù)前對(duì)生物侵襲性進(jìn)行識(shí)別及準(zhǔn)確判斷腫瘤分期存在一定難度。近年來隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展與臨床應(yīng)用的逐漸廣泛，影像學(xué)征象是否可對(duì)CCRCC Fuhrman 核分級(jí)進(jìn)行預(yù)測(cè)尚待探究，為提升判斷腫瘤分期的準(zhǔn)確性，本研究對(duì)CCRCC 患者的CT 表現(xiàn)與Fuhrman 核分級(jí)的相關(guān)性進(jìn)行分析。

結(jié)果顯示125 例CCRCC 患者均為實(shí)性腫塊，CT平掃顯示密度高于正常腎實(shí)質(zhì)或呈等、稍低分別為59例、66例。低級(jí)別與高級(jí)別CT值、衰減值及強(qiáng)化率結(jié)果顯示：低級(jí)別組動(dòng)脈期CT 值，衰減值△P2，強(qiáng)化率△R1、△R2顯著高于高級(jí)別組，表明低級(jí)別CCRCC患者強(qiáng)化程度高于高級(jí)別患者，與2018 年楊保智等[9]研究結(jié)果一致。相關(guān)研究表明CCRCC 微血管密度(MVD)與核分級(jí)、腫瘤侵襲性呈負(fù)相關(guān)，表明MVD水平隨腫瘤惡性程度增加而降低，患者預(yù)后越差[10]；究其原因：腫瘤組織生長(zhǎng)速度超過血供能力導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)破壞，血供減少進(jìn)而造成腫瘤組織中存在血管結(jié)構(gòu)改變或壞死，常見于高級(jí)別腫瘤中，故可認(rèn)為病理分級(jí)越高，MVD 水平低，腫瘤靜脈期、動(dòng)脈期強(qiáng)化不顯著[11-12]。腫瘤強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)為血管管徑粗、密度高且延遲期相對(duì)減弱，由此可認(rèn)為病理分級(jí)越高[7]，MVD水平越低進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈期強(qiáng)化不顯著、腫瘤內(nèi)動(dòng)靜脈瘺少，造影劑廓清慢。低密度環(huán)位于腫塊與正常腎實(shí)質(zhì)之間即為假包膜的CT 表現(xiàn)，在增強(qiáng)過程中假包膜內(nèi)出現(xiàn)的強(qiáng)化環(huán)，厚薄均勻，平掃時(shí)為稍高或等密度[13]。兩組假包膜及強(qiáng)化環(huán)情況顯示：低級(jí)別組假包膜、強(qiáng)化環(huán)完整率較高級(jí)別組高，兩組假包膜、強(qiáng)化環(huán)構(gòu)成比(完整與不完整/無兩組之間)差異有統(tǒng)計(jì)意義，表明腫瘤假包膜及強(qiáng)化環(huán)的完整性隨腫瘤病理分級(jí)升高而降低。另兩組病灶最大直徑比較：低級(jí)別組較高級(jí)別組小，表明腫瘤直徑可對(duì)假包膜及強(qiáng)化環(huán)完整性造成影響且直徑越大完整性越差，腫瘤Fuhrman核分級(jí)越高。相關(guān)研究認(rèn)為侵襲性較大的RCC 術(shù)后病理可發(fā)現(xiàn)殘存假包膜，表明侵襲性越強(qiáng)腫瘤假包膜易被破壞，與本研究結(jié)果相似[14]。Logistic 回歸模型中，結(jié)果顯示：動(dòng)脈期CT 值、假包膜、強(qiáng)化環(huán)為不同F(xiàn)uhrman核分級(jí)CCRCC患者的影響因素，提示三者對(duì)于Fuhrman 核分級(jí)具有一定診斷及鑒別價(jià)值，臨床上可依據(jù)動(dòng)脈期CT值，假包膜、強(qiáng)化環(huán)有無及完整性在患者進(jìn)行相關(guān)治療前預(yù)判腫瘤侵襲性從而選擇最佳治療方案，甚至可在確診后對(duì)疾病發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行預(yù)測(cè)，具有較好的實(shí)用價(jià)值。

綜上所述，CCRCC 的CT 表現(xiàn)與Fuhrman 核分級(jí)密切相關(guān)，腫瘤增強(qiáng)早期強(qiáng)化程度隨Fuhrman 核分級(jí)級(jí)別增加而逐漸顯著，延遲期腫瘤CT 值降低。高腫瘤直徑隨Fuhrman 核分級(jí)的增加而增加，腫瘤侵襲性增強(qiáng)，假包膜被破壞則完整性越差，故通過CT表現(xiàn)可在術(shù)前對(duì)CCRCC惡性程度進(jìn)行初步判斷。