屏幕暴露對孤獨癥譜系障礙兒童訓練療效及情緒行為的影響

施慧玲，劉穎，周潔

?？谑袐D幼保健院兒?？疲Ｄ??？?571100

孤獨癥譜系障礙是一組以社會交往障礙、重復刻板行為及狹隘興趣為主要表現(xiàn)的先天性神經障礙疾病[1]，發(fā)病機制不明，致殘率高?，F(xiàn)階段缺乏針對孤獨癥兒童治療的藥物，目前康復訓練仍是最主要的干預措施。據研究結果顯示，早期過多的屏幕暴露會減少兒童的溝通機會，阻礙社交技能的鍛煉，從而降低兒童的交流能力，增加自閉癥行為的風險[2]。

屏幕暴露指過多接觸手機、電腦、電視、ipad 等電子產品。隨著社會發(fā)展，電子產品融入到人們的生活，并逐漸呈低齡化，電子屏幕在兒童的生活中變得越來越重要。不恰當?shù)厥褂秒娮悠聊粫和纳硇慕】翟斐捎绊?，早期屏幕暴露會引起兒童語言遲緩、注意力短暫、活動過度[3]等情緒行為問題，此外還會引起近視、頭痛、睡眠障礙、肥胖等多種健康問題[4-5]。干預屏幕暴露時間能有效提高兒童的認知及情緒調控能力，減輕孤獨癥兒童社交障礙[6]。本研究擬調查孤獨癥兒童的屏幕暴露情況，研究屏幕暴露對訓練療效及情緒行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取?？谑袐D幼保健院兒童發(fā)育行為門診2020—2022 年期間連續(xù)接受6 個月結構化治療的120例3~6歲孤獨癥兒童為研究對象。納入標準：(1)符合《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》(DSM-5)中所制定的孤獨癥譜系障礙相關診斷標準；(2)具備完整的病歷資料；(3)患兒監(jiān)護人知曉本次研究目的和內容，并同意參與。排除標準：(1)伴有其他神經障礙發(fā)育性疾病者；(2)有腦器質性疾病及嚴重的軀體疾病史者。根據美國兒科學會指南及我國《學齡前兒童3~6 歲運動指南》，將屏幕時間>1 h 界定為屏幕暴露[7-8]。采用回顧式研究方法，根據兒童近6 個月訓練期間的屏幕暴露水平進行分組，屏幕暴露時間>1 h/d 為屏幕暴露組(n=68)，屏幕暴露時間≤1 h/d 為非屏幕暴露組(n=52)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 康復治療方法 采用結構化教學及應用行為分析療法對確診孤獨癥的患兒制定個別化訓練計劃，安排康復治療，每日訓練時長為3 h，每周持續(xù)治療5 d。每日訓練內容包括：一對一語言認識訓練30 min，社交游戲小組訓練1.5 h，感覺統(tǒng)合訓練1 h。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料調查表 在查閱文獻的基礎上自主設計一般資料調查表，其內容包括學齡前兒童年齡、性別、家庭狀況、父母電子產品使用情況、兒童平均每天使用電子屏幕的時間(包括手機、電視、電腦、ipad、游戲機等，排除因學習而花費在屏幕上的時間)及習慣。

1.3.2 療效評估 使用自閉癥兒童心理教育評核(第三版) (PEP-3)評估孤獨癥兒童發(fā)育技能水平，協(xié)助判斷癥狀嚴重程度。PEP-3 是根據美國北卡羅來納州大學Division TEACCH 出版的PEP-3 量表翻譯的評估量表，Cronbach'α系數(shù)為0.84[9-10]，是用于孤獨癥兒童干預療效的評估工具。PEP-3 發(fā)展能力副測驗包括認知、語言表達、語言理解、小肌肉、大肌肉、模仿6 個維度；兒童照顧者報告副測驗包括個人自理、適應行為等維度，使用8 個維度的發(fā)育百分等級反映兒童的能力及病情嚴重程度以評價干預療效，百分等級越高，說明孤獨癥兒童能力越好，病情越輕，療效越好。

1.3.3 情緒行為評估 長處和困難問卷(SDQ)(父母版)廣泛用于評估兒童情緒行為表現(xiàn)[11]，問卷共包含25個條目及5項附加條目，采用3級評分法(0分=不符合，1 分=有點符合，2 分=完全符合)，由家長根據孩子過去6 個月的行為來回答。行為維度包括情緒癥狀、品行問題、多動、同伴交往問題及親社會行為，前4 個分量表的總分記作困難總分，影響因子由5 項附加項目的總和產生。困難總分或某行為因子異常，則判斷該名兒童可能存在情緒和行為問題。各因子異常判斷界限值為：困難總分≥17 分，情緒癥狀≥5 分，品行問題≥4 分，多動≥7 分，同伴交往問題≥4 分，親社會行為≤4 分，影響因子≥2 分。問卷Cronbach'α系數(shù)為0.737[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 軟件進行數(shù)據統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布和方差齊性，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。統(tǒng)計檢驗采用雙側檢驗，差異顯著性水平為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 孤獨癥兒童基本信息 120 例孤獨癥兒童中男性100 例(83.33%)，女性20 例(16.67%)；平均年齡(4.43±0.99)歲，其中3 歲23 例(19.17%)、4 歲44 例(36.67%)、5歲32例(26.67%)、6歲21例(17.50%)。

2.2 孤獨癥兒童屏幕暴露情況 68 例屏幕暴露兒童中3歲13例(56.52%)、4歲24例(54.55%)、5歲21例(65.63%)、6 歲10 例(47.62%)，年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.83，P=0.61>0.05)；男童組58 例(58%)，女童組10例(50%)，性別比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.51，P=0.51>0.05)。

2.3 孤獨癥兒童屏幕使用習慣 62 例(51.67%)孤獨癥兒童最先接觸的電子產品是電視。使用最多的電子產品前三位分別是手機50例(41.67%)、電視37例(30.83%)、平板電腦28例(23.33%)；電子產品主要功能分別為：看動畫片61 例(50.83%)、看短視頻22 例(18.33%)、玩 游 戲20 例(16.67%)、聽 音 樂17 例(14.17%)；使用電子產品的主要原因分別為：家長忙家務48 例(40%)、家長忙工作36 例(30%)、哄孩子吃飯32例(26.27%)、孩子哭鬧19例(15.83%)；46例(38.33%)家長表示有時或經常會邊使用電子設備邊陪伴孩子，35例(29.17%)兒童有時或經常睡前使用電子產品。

2.4 屏幕暴露對孤獨癥患兒訓練療效的影響 屏幕暴露組及非屏幕暴露組兒童干預前PEP-3 量表中的各項維度發(fā)育百分比級數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)。干預6 個月后，屏幕暴露組兒童PEP-3量表中的8個維度發(fā)育百分比級數(shù)明顯低于非暴露組兒童，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1和表2。

表1 兩組孤獨癥兒童干預前的PEP-3 量表各項維度發(fā)育百分比級數(shù)比較(±s)Table 1 Comparison on the developmental percentages of 8 dimensions of PEP-3 Scale between the two groups before intervention(±s)

表1 兩組孤獨癥兒童干預前的PEP-3 量表各項維度發(fā)育百分比級數(shù)比較(±s)Table 1 Comparison on the developmental percentages of 8 dimensions of PEP-3 Scale between the two groups before intervention(±s)

訓練前各因子百分等級(%)t值P值認知語言表達語言理解小肌肉大肌肉模仿個人自理適應行為31.52±7.94 27.74±7.83 31.53±8.47 41.51±11.83 57.45±13.65 40.87±10.64 44.17±10.62 41.17±13.23 31.63±9.91 27.90±7.64 30.68±9.35 40.33±9.78 55.43±10.03 40.53±11.08 43.18±9.32 40.68±10.69 0.49 0.30 0.85 0.52 2.83 0.02 0.51 1.03 0.485 0.587 0.358 0.474 0.095 0.886 0.475 0.312非屏幕暴露組(n=52)屏幕暴露組(n=68)

表2 兩組孤獨癥兒童干預后的PEP-3 量表各項維度發(fā)育百分比級數(shù)比較(±s)Table 2 Comparison on the developmental percentages of 8 dimensions of PEP-3 Scale between the two groups after intervention(±s)

表2 兩組孤獨癥兒童干預后的PEP-3 量表各項維度發(fā)育百分比級數(shù)比較(±s)Table 2 Comparison on the developmental percentages of 8 dimensions of PEP-3 Scale between the two groups after intervention(±s)

訓練后各因子百分等級(%)t值P值認知語言表達語言理解小肌肉大肌肉模仿個人自理適應行為非屏幕暴露組(n=52)63.60±15.59 60.60±16.79 64.58±16.24 73.12±16.76 76.38±18.55 69.31±18.94 67.19±16.81 62.04±16.84屏幕暴露組(n=68)40.97±9.16 42.81±8.98 45.64±10.82 53.39±10.53 59.56±9.53 51.86±13.72 55.72±7.61 54.06±8.56 84.70 57.90 51.74 50.36 37.43 36.89 21.22 12.26 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.5 屏幕暴露對孤獨癥兒童情緒行為的影響 屏幕暴露組兒童干預后的情緒癥狀、品行問題、多動、同伴交往問題、親社會行為、困難總分、影響因子等7 個維度的異常檢出率明顯高于非暴露組兒童，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組孤獨癥兒童干預后的SDQ 各維度因子異常檢出率比較[例(%)]Table 3 Comparison on the abnormal detection rates of 7 dimensions of the SDQ Scale between the two groups after intervention[n(%)]

3 討論

3.1 孤獨癥兒童屏幕暴露情況 本研究中孤獨癥兒童屏幕暴露占比56.67%，高于王安運等[13]對于孤獨癥兒童的研究，也高于馬穎等[14]、汪小燕等[15]對正常3~6 歲兒童的研究。在屏幕使用習慣方面，孤獨癥兒童使用最多的電子產品是手機、電視機和平板電腦，主要用于看動畫片、看視頻及玩游戲，原因主要為家長忙家務、忙工作、孩子飲食行為不良等，接近一半的家長會邊使用電子設備邊陪伴孩子，兒童睡前使用電子產品的現(xiàn)象較多。以上現(xiàn)象與社會經濟發(fā)展、科技水平提高有關。隨著生活節(jié)奏加快，家長陪伴兒童的時間不足，相當部分家長對屏幕暴露的危害認識不足，加之孤獨癥兒童存在較多的情緒行為問題，家長面臨的養(yǎng)育困難較大，導致不恰當?shù)厥褂秒娮赢a品作為安撫物和正強化物，引起屏幕暴露時間增多。

3.2 屏幕暴露對孤獨癥兒童訓練療效的影響 采用相同方法干預6個月后，屏幕暴露組兒童的認知、語言表達、語言理解、小肌肉、大肌肉、模仿、生活自理、適應行為8個維度的發(fā)育百分比級數(shù)均低于非屏幕暴露組兒童。據研究，過量的屏幕暴露會導致兒童出現(xiàn)多種不良行為習慣和健康問題，為兒童后期、青少年甚至成年期的身心健康埋下隱患[16]。孤獨癥兒童本身存在交流困難，導致比正常兒童的屏幕暴露風險更高[17]，過多的視屏時間使親子交流時間不足，從而使社交互動進一步減少，導致兒童的自閉癥狀加重，對康復療效會產生一定影響。孤獨癥兒童與正常兒童相比更有必要遠離電子產品，增加室外活動及社交互動時間。

3.3 孤獨癥兒童屏幕暴露對情緒行為表現(xiàn)的影響 本次調查顯示屏幕暴露組孤獨癥兒童長處與困難問卷的困難總分、親社會行為、同伴交往問題、影響因子等各個情緒行為維度的異常率均高于非暴露組。情緒行為調節(jié)困難可以預測遠期心理健康問題[18]，3~6歲時兒童情緒、品行、同伴交往等受到遺傳、環(huán)境等諸多因素的影響，發(fā)育尚未穩(wěn)定，處于發(fā)展的關鍵時期，這個時期屏幕暴露過多會進一步減少親社會行為，使孤獨癥兒童的同伴交往動機減低，導致難以向同齡兒童觀察學習情緒管理，使情緒調節(jié)能力發(fā)育延遲[19]。

綜上所述，孤獨癥兒童屏幕暴露現(xiàn)象較突出。過度的屏幕暴露不僅會降低患兒訓練療效，還會對情緒行為發(fā)展造成一定影響。家長需要對孤獨癥兒童積極關注，增加親子互動，養(yǎng)成合理的屏幕使用習慣，才能提供良好的教育環(huán)境，促進情緒與行為健康發(fā)展，提高訓練效果[20]。