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    膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用不同自體材料重建前交叉韌帶的效果觀察

    2023-07-01 07:36:58白朝奇李杰張雪艷張明王潔李旭
    海南醫(yī)學(xué) 2023年12期
    關(guān)鍵詞:自體交叉韌帶

    白朝奇,李杰,張雪艷,張明,王潔,李旭

    1.銅川市人民醫(yī)院骨外科,陜西 銅川 727000;2.西安市大興醫(yī)院骨二科,陜西 西安 710000

    前交叉韌帶斷裂常常由不合理的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣造成。前交叉韌帶是自體感受組織和結(jié)構(gòu),擁有大量的神經(jīng)和血管,具備維護(hù)機(jī)體膝關(guān)節(jié)功能的作用[1],其斷裂后會(huì)損傷機(jī)體的運(yùn)動(dòng)能力,并且使得半月板退化,也會(huì)有后續(xù)炎癥反應(yīng)增加的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重時(shí)需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的置換手術(shù)來糾正畸形外翻等,而自體移植材料在手術(shù)中占有重要位置,好的材料能夠增進(jìn)手術(shù)效果[2]。目前臨床上常用的自體材料為雙股半腱肌腱,其能夠推動(dòng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,有促進(jìn)移植后血管化的效果,幫助患者盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)的自體感受,但機(jī)體腱骨愈合時(shí)間較長,影響術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)正?;顒?dòng),加大膝關(guān)節(jié)黏連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出另一種自體材料1/3髕韌帶術(shù)后愈合較快,可迅速形成新的血供,促進(jìn)患者患者術(shù)后恢復(fù)[3],其效果在骨科臨床已得到肯定,但在前交叉斷裂手術(shù)患者術(shù)后疼痛的緩解作用及抗炎作用尚未得到證實(shí)。為此,本研究從膝關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用不同自體材料重建前交叉韌帶對(duì)膝關(guān)節(jié)功能、疼痛減輕及抗炎反應(yīng)影響的角度進(jìn)行探討,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年12月銅川市人民醫(yī)院收治的90 例前交叉韌帶斷裂者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)證實(shí)前交叉韌帶斷損;(2)年齡20~70 歲;(3)明顯外傷史;(4)對(duì)本課題知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膝關(guān)節(jié)炎癥者;(2)痛風(fēng)者;(3)顯著關(guān)節(jié)軟骨受挫;(4)患膝多關(guān)節(jié)韌帶異常;(5)風(fēng)濕者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組45 例,兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

    表1 兩組患者的一般資料比較[±s,例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s,n(%)]

    表1 兩組患者的一般資料比較[±s,例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[±s,n(%)]

    組別例數(shù)性別 受傷部位年齡(歲)觀察組對(duì)照組t/χ2值P值45 45 28(62.22)25(55.56)17(37.78)20(44.44)0.413 0.520 38.23±6.12 38.57±5.98 0.267 0.790 32(71.11)29(64.44)0.458 0.499 13(28.89)16(35.56)男性女性左膝右膝

    1.2 治療方法 術(shù)前參照影像學(xué)結(jié)果整體評(píng)估患者病況(圖1),并選擇合適日期開展手術(shù),術(shù)中患者均進(jìn)行局部麻醉,麻醉效果滿意后纏繞止血帶,進(jìn)行鋪巾消毒。于膝關(guān)節(jié)鏡下觀察進(jìn)行手術(shù),從患膝兩側(cè)進(jìn)行刺入,在關(guān)節(jié)鏡下觀察隱窩、髕上囊和里外半月板等,若有破裂者,需進(jìn)行縫合或者切除,將增生滑膜去除(圖2),并暴露股骨附著,進(jìn)行髁間窩增大,接著進(jìn)行股骨、脛骨通道(圖3),將導(dǎo)向器在脛骨前韌帶處固定,用克氏針撐起側(cè)骨通道,并找到合適的空心鉆來開通側(cè)面通路,調(diào)整患側(cè)肢體弧度,使得患肢和手術(shù)床平面垂直,用醫(yī)用咬針頭穿過脛骨通道,從膝眼處拉出,同時(shí)固定,在股骨處用克氏針鉆出,用穿線的針頭穿過股骨通道,抽出針,留下線,以便用自體材料穿過構(gòu)造好的通道。觀察組采取1/3髕韌帶自體材料移植,對(duì)照組使用雙股半腱肌腱自體材料移植,保持膝關(guān)節(jié)呈一定角度,手術(shù)者在用力牽拉的同時(shí),由護(hù)士幫助患肢彎曲,將自體材料快速送入通道后固定。

    圖1 男,21歲,扭傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限10 d,術(shù)前MRI見左側(cè)前交叉韌帶斷裂Figure 1 A male patient,aged 21,had 10 days of left knee pain and activity limitation caused by sprain.Preoperative MRI showed left anterior cruciate ligament rupture

    圖2 鏡下見前交叉韌帶斷裂,于其股骨及脛骨止點(diǎn)處予以刨削器刨除滑膜組織Figure 2 Knee arthroscopy showed anterior cruciate ligament rupture (Synovial tissues were removed with a planer at the femoral and tibial insertion

    圖3 在股骨及脛骨止點(diǎn)處打骨道Figure 3 Bone passage at the femoral and tibial insertion

    1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)Lysholm 評(píng)分:比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分,包含疼痛、閉鎖、腫脹等指標(biāo),滿分為100分,得分越低說明膝關(guān)節(jié)狀態(tài)越差。(2)Tegner 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分:比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的Tegner 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分,包含工作、體力活動(dòng)等日常生活評(píng)價(jià)指標(biāo),滿分10分,分?jǐn)?shù)越低說明膝關(guān)節(jié)對(duì)日常生活的負(fù)面影響越大。(3)視覺模擬疼痛(VAS)及疼痛程度數(shù)字評(píng)分(NRS):比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分,滿分10分,分值越高,疼痛越重;NRS 評(píng)分以5 分為界,得分≥5 分表明疼痛越重。(4)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR):采用Elisa 試劑盒檢測(cè)兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 d、5 d、7 d 的hs-CRP及ESR水平,試劑盒購自武漢塞培生物公司。統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)前后的Lysholm評(píng)分比較 術(shù)前,兩組患者的Lysholm 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月,兩組患者的Lysholm評(píng)分均升高,且觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Lysholm評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者手術(shù)前后的Lysholm 評(píng)分比較(±s,分)Table 2 Comparison of Lysholm scores before and after operation between the two groups(±s,points)

    表2 兩組患者手術(shù)前后的Lysholm 評(píng)分比較(±s,分)Table 2 Comparison of Lysholm scores before and after operation between the two groups(±s,points)

    注:與本組術(shù)前比較,aP<0.05;與本組術(shù)后1 個(gè)月比較,bP<0.05;與本組術(shù)后3個(gè)月比較,cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05; Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

    組別觀察組對(duì)照組t值P值45 45 47.23±6.13 47.58±7.01 0.252 0.802 61.23±8.12a 56.88±9.13a 2.388 0.019 79.87±7.22ab 69.72±7.41ab 6.581 0.001 88.87±9.12abc 79.97±8.68abc 4.742 0.001例數(shù)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月

    2.2 兩組患者手術(shù)前后的Tegner 評(píng)分比較 術(shù)前,兩組患者的Tegner 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月,兩組患者的Tegner評(píng)分均升高,且觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Tegner評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者手術(shù)前后的Tegner 評(píng)分比較(±s,分)Table 3 Comparison of Tegner scores before and after operation between the two groups(±s,points)

    表3 兩組患者手術(shù)前后的Tegner 評(píng)分比較(±s,分)Table 3 Comparison of Tegner scores before and after operation between the two groups(±s,points)

    注:與本組術(shù)前比較,aP<0.05;與本組術(shù)后1個(gè)月比較,bP<0.05;與本組術(shù)后3個(gè)月比較,cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05; Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

    組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45術(shù)前2.31±0.35 2.38±0.28 1.048 0.298術(shù)后1個(gè)月4.17±1.01a 3.32±0.87a 4.277 0.001術(shù)后3個(gè)月5.39±1.24ab 4.44±1.07ab 3.891 0.001術(shù)后6個(gè)月7.64±1.12abc 6.17±1.31abc 5.721 0.001

    2.3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較 術(shù)前,兩組患者的VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月,兩組患者的VAS 評(píng)分均降低,且觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較(±s,分)Table 4 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups(±s,points)

    表4 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較(±s,分)Table 4 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups(±s,points)

    注:與本組術(shù)前比較,aP<0.05;與本組術(shù)后1個(gè)月比較,bP<0.05;與本組術(shù)后3個(gè)月比較,cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05;Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

    組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45術(shù)前7.12±1.24 7.37±1.38 0.904 0.369術(shù)后1個(gè)月5.17±1.11a 6.24±1.54a 3.781 0.001術(shù)后3個(gè)月4.03±1.13ab 5.29±1.01ab 5.577 0.001術(shù)后6個(gè)月3.11±0.87abc 4.17±0.99abc 5.395 0.001

    2.4 兩組患者手術(shù)前后的NRS評(píng)分比較 術(shù)前,兩組患者的NRS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月,兩組患者的NRS 評(píng)分均降低,且觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

    表5 兩組患者手術(shù)前后的NRS評(píng)分比較(±s,分)Table 5 Comparison of NRS before and after operation between the two groups(±s,points)

    表5 兩組患者手術(shù)前后的NRS評(píng)分比較(±s,分)Table 5 Comparison of NRS before and after operation between the two groups(±s,points)

    注:與本組術(shù)前比較,aP<0.05;與本組術(shù)后1個(gè)月比較,bP<0.05;與本組術(shù)后3個(gè)月比較,cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05;Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

    組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45術(shù)前7.26±1.18 7.38±1.24 0.509 0.612術(shù)后1個(gè)月5.58±0.96a 6.11±1.02a 2.538 0.013術(shù)后3個(gè)月4.13±1.09ab 5.17±1.36ab 4.003 0.001術(shù)后6個(gè)月3.06±0.82abc 4.03±0.94abc 5.216 0.001

    2.5 兩組患者手術(shù)前后的hs-CRP 比較 術(shù)前,兩組患者的hs-CRP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d、5 d、7 d,兩組患者的hs-CRP 水平均升高,但觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的hs-CRP明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。

    表6 兩組患者手術(shù)前后的hs-CRP比較(±s,mg/L)Table 6 Comparison of hs-CRP before and after operation between the two groups(±s,mg/L)

    表6 兩組患者手術(shù)前后的hs-CRP比較(±s,mg/L)Table 6 Comparison of hs-CRP before and after operation between the two groups(±s,mg/L)

    注:與本組術(shù)前比較,aP<0.05;與本組術(shù)后1個(gè)月比較,bP<0.05;與本組術(shù)后3個(gè)月比較,cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that at 1 month after operation in the same group,bP<0.05;Compared with that at 3 months after operation in the same group,cP<0.05.

    組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45術(shù)前0.61±0.16 0.65±0.15 1.275 0.205術(shù)后3 d 21.22±5.417a 34.11±5.647a 11.548 0.001術(shù)后5 d 32.88±8.177ab 46.78±8.247ab 8.384 0.001術(shù)后7 d 44.12±10.117abc 68.12±10.247abc 11.674 0.001

    2.6 兩組患者手術(shù)前后的ESR水平比較 術(shù)前,兩組患者的ESR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d、5 d、7 d,兩組患者的ESR 水平均升高,但觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的ESR明顯低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表7。

    表7 兩組患者手術(shù)前后的ESR比較(±s,mm/h)Table 7 Comparison of ESR before and after operation between the two groups(±s,mm/h)

    表7 兩組患者手術(shù)前后的ESR比較(±s,mm/h)Table 7 Comparison of ESR before and after operation between the two groups(±s,mm/h)

    注:與本組術(shù)前比較,aP<0.05;與本組術(shù)后3 d 比較,bP<0.05;與本組術(shù)后5 d比較,cP<0.05。Note: Compared with that before operation in the same group,aP<0.05;Compared with that on day 3 after operation in the same group,bP<0.05; Compared with that on day 5 after operation in the same group,cP<0.05.

    組別觀察組對(duì)照組t值P值45 45 14.19±3.86 14.28±3.74 0.112 0.911 28.92±5.17 32.67±5.83 3.228 0.002 37.11±6.09 41.28±7.13 2.983 0.004 43.86±7.26 50.16±8.25 3.846<0.001例數(shù)術(shù)前術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d

    3 討論

    隨著越來越多人將健身、競(jìng)技體育等活動(dòng)加入到日常生活中,過度的運(yùn)動(dòng)量造成運(yùn)動(dòng)受傷的事件屢見不鮮[4],其中,前交叉韌帶的斷裂尤為令人關(guān)注。由于膝關(guān)節(jié)需要承擔(dān)機(jī)體重量,并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行彎曲、伸直、外旋等活動(dòng),因此韌帶需起到穩(wěn)定作用,而韌帶損傷后,脛骨的移動(dòng)受限,使得大部分的前向應(yīng)力無法施展,從而強(qiáng)迫股四頭肌收縮,致使韌帶過度張大而受損,嚴(yán)重時(shí)則會(huì)斷裂[5-6],若不進(jìn)行重建手術(shù)治療,可能導(dǎo)致軟骨、半月板等位置再次受損,從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)退化[7]。臨床多采取韌帶重建手術(shù)進(jìn)行治療,在重建手術(shù)中,自體材料有多種選擇,若選取合適,能夠大大提高療效[8]。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月的Lysholm、Tegner 評(píng)分明顯高于對(duì)照組,VAS及NRS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組,說明1/3 髕韌帶自體材料在前交叉韌帶的重建中能夠更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié),并促進(jìn)疼痛消失。這主要是由于其具有張力更佳、固定不容易松弛等優(yōu)點(diǎn),能夠盡快幫助患者恢復(fù)受傷前的水平,同時(shí)其長度更合適,具備強(qiáng)大的抗拉能力,足夠滿足交叉韌帶重構(gòu)后的強(qiáng)度需要,在患者術(shù)后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)中,具有更好的穩(wěn)定性,從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。此外,1/3的長度于前交叉韌帶總長度剛好為倍數(shù)關(guān)系,具有足夠的力道進(jìn)行重構(gòu),同時(shí)兩端的骨塊能夠在通道中促進(jìn)骨間痊愈。雙股半腱肌腱材料具有許多好處,它屬于膝中內(nèi)部結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的部分,且移植后對(duì)于膝功能的傷害較小,同時(shí)用器具取出的操作更加方便,但其主要的缺點(diǎn)在于不能吸收固定的螺釘?shù)匿摪?,需要更大的固定成本[9-10];且供區(qū)有損傷,容易產(chǎn)生一系列問題,切口處在膝前活動(dòng)處,需行的切口也相對(duì)較大,因此產(chǎn)生的疼痛概率更高,跛行、腫脹的風(fēng)險(xiǎn)更甚,同時(shí),肌腱在建立的通道中骨腱痊愈的速度更慢,產(chǎn)生的纖維黏連黏度更大,對(duì)張應(yīng)力的要求更高,此外移植物為偏心處,常常會(huì)使得通道處的扁狀韌帶前后松動(dòng),加之其硬度較大,不利于患者的活動(dòng),從而膝關(guān)節(jié)恢復(fù)較慢[11-12]。

    目前對(duì)前交叉韌帶損傷患者使用外科手術(shù)治療是臨床常用治療方案,關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)已在臨床得到廣泛應(yīng)用,但關(guān)節(jié)鏡仍為一種侵入性治療手段,具有一定的損傷性,極易導(dǎo)致細(xì)菌入侵引發(fā)關(guān)節(jié)感染,進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、移植物功能失效、軟骨破壞等并發(fā)癥。在手術(shù)過程中,患者易受到微生物侵襲,繼而產(chǎn)生炎癥,hs-CRP作為一種炎性反應(yīng)蛋白,可在炎癥反應(yīng)急性期由各種細(xì)胞因子誘導(dǎo)肝細(xì)胞生成,并在組織損傷等情況下顯著表達(dá),因此可反映機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度。ESR 水平與術(shù)后感染具有相關(guān)性,張大海等[13]研究提示,術(shù)后感染患者ESR 水平明顯升高。研究表明,機(jī)體炎性反應(yīng)越小,表明手術(shù)效果越好,當(dāng)炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重時(shí),hs-CRP的表達(dá)水平會(huì)明顯升高[14]。本研究結(jié)果還顯示,觀察組患者術(shù)后3 d、5 d、7 d的hs-CRP、ESR水平明顯低于對(duì)照組,說明1/3髕韌帶自體材料在前交叉韌帶的重建中效果更好,能夠減少炎性反應(yīng)。分析原因在于1/3 髕韌材料同機(jī)體自身的肌腱具有更加類似的生物特征,減少機(jī)體對(duì)移植物的排斥反應(yīng),降低了移植物對(duì)機(jī)體的刺激,同時(shí)切口更加微小,減少組織損傷,避免了外來病原的侵襲,進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)程度,從而使得hs-CRP波動(dòng)不那么顯著。

    綜上所述,1/3髕韌帶自體材料重建前交叉韌帶的效果更佳,能夠更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,減少疼痛和炎性反應(yīng)。

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