CysC、SAA 及IgM 在川崎病患兒冠狀動脈損傷中的預(yù)測價值

金敏欣 孫勝濤 潘筱★

川崎?。↘awasaki disease，KD）是一種全身血管炎綜合征，臨床上以持續(xù)高燒、紅斑等癥狀多見。KD 多好發(fā)于5 歲以下兒童，為自限性疾病，大部分患兒預(yù)后良好，但仍有部分患兒病情較嚴(yán)重，可累及全身動脈，誘發(fā)多種并發(fā)癥，其中以冠狀動脈損傷（Coronary artery injury，CAL）最為常見［1］。CAL 可導(dǎo)致血管管腔狹窄、血栓栓塞等，嚴(yán)重者可誘發(fā)心臟病，對患兒生命安全造成威脅［2］。KD 病因、發(fā)病機(jī)制至今尚未十分明確，早期識別預(yù)測KD患兒CAL，并及時治療對改善KD 患兒預(yù)后具有重要意義。胱抑素（Cystatin，CysC）是一種低分子蛋白質(zhì)，可反映患者腎功能，同時亦可預(yù)測心血管疾病發(fā)生、發(fā)展［3］。血清淀粉樣蛋白A（Serum amy?loid A，SAA）是一種急性時相蛋白，具有很好的促炎作用，且可反映機(jī)體炎癥狀況。研究指出，免疫功能紊亂導(dǎo)致的血管炎損傷是KD 的發(fā)病機(jī)制之一，而T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答及細(xì)胞因子的級聯(lián)放大效應(yīng)是KD 血管性損傷的基礎(chǔ)［4］。但目前有關(guān)CysC、SAA 及免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）對KD 患兒合并CAL 預(yù)測價值的報道鮮為少見。本研究將分析CysC、SAA 及IgM 在川崎病患兒冠狀動脈損傷預(yù)測中的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年9 月臨沂市人民醫(yī)院收治的120 例KD 患兒作為研究對象，根據(jù)有無發(fā)生CAL 分為對照組（未發(fā)生CAL）和觀察組（發(fā)生CAL）各60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合KD 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②持續(xù)發(fā)熱≥4 d，伴有唇處發(fā)紅、手足硬性水腫等癥狀；③臨床相關(guān)資料齊全；④入院前無丙種球蛋白等相關(guān)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、感染性等疾病者；②伴凝血功能嚴(yán)重障礙者；③繼發(fā)性細(xì)菌感染者；④伴先天性冠脈畸形、先天性心肌病、心肌病者。對照組男性31 例，女性29 例，年齡0.5～6 歲，平均年齡為（3.25±0.48）歲；觀察組男性33 例，女性27 例，年齡0.4～5 歲，平均年齡為（2.16±0.11）歲，兩組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組患兒年齡小于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，受試患兒監(jiān)護(hù)人已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 CysC、SAA 及IgM 檢測

于入院次日清晨抽取兩組患兒3 mL 空腹靜脈血，注入事先加入1 μL 抑肽酶的抗凝管中，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為10 cm，隨后分離上層血清，-20℃低溫保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定CysC，采用散射免疫比濁法檢測SAA，試劑盒均購自美國Abbott 公司；采用免疫比濁法通過全自動生化儀檢測IgM。詳細(xì)步驟嚴(yán)格遵循說明書。

1.2.2 CAL 診斷

采用美國GE 彩色多普勒超聲診斷儀對KD 患兒進(jìn)行檢測?；純汗诿}壁光滑，無任何部位擴(kuò)張，回聲細(xì)薄，則提示超聲心動圖正常，患兒無CAL 發(fā)生，反之則提示患兒存在不同程度CAL［6］。結(jié)果顯示，120 例KD 患兒中60 例發(fā)生CAL（觀察組），60 例未發(fā)生CAL（對照組）。

1.2.3 基線資料收集

收集KD 患兒性別、年齡、是否合并感染、治療前發(fā)熱時間、血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、血紅蛋白（haemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（Prealbumin，PA）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）、肌酐（Creatine，CREA）、白細(xì)胞計數(shù)（White Blood Cell Count，WBC）等基線資料與實(shí)驗室指標(biāo)。實(shí)驗室指標(biāo)均采用全自動生化分析儀檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 建立數(shù)據(jù)庫，計量資料以（）描述，行t檢驗；計數(shù)資料通過n（%）表示，以χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析影響KD患兒發(fā)生CAL 的相關(guān)因素；繪制ROC 曲線評估CysC、SAA 及IgM 水平對KD 患兒發(fā)生CAL 的預(yù)測效果，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CysC、SAA 及IgM 水平比較

觀察組患兒CysC、SAA 及IgM 水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組CysC、SAA 及IgM 水平比較（）Table 1 Comparison of CysC，SAA and IgM levels between the two groups（）

表1 兩組CysC、SAA 及IgM 水平比較（）Table 1 Comparison of CysC，SAA and IgM levels between the two groups（）

2.2 影響KD 患兒發(fā)生CAL 的單因素分析

經(jīng)單因素分析顯示，患兒年齡、治療前發(fā)熱時間、是否為典型KD 及WBC 水平為影響KD 患兒發(fā)生CAL 的單因素，觀察組、對照組兩組間上述指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組在性別、是否合并感染、PLT、BUN、Hb、ALB、PA、CREA 水平中比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 影響KD 患兒發(fā)生CAL 的單因素分析［n（%），（）］Table 2 Single factor analysis on the incidence of CAL in children with KD［n（%），（）］

表2 影響KD 患兒發(fā)生CAL 的單因素分析［n（%），（）］Table 2 Single factor analysis on the incidence of CAL in children with KD［n（%），（）］

2.3 影響KD 患兒發(fā)生CAL 的多因素分析

各變量含義及賦值方法見表3。將單因素中統(tǒng)計有意義的因素代入條件Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡<3 歲、治療前發(fā)熱時間>6 d、非典型KD 及血清CysC、SAA、IgM、WBC 為影響KD患兒發(fā)生CAL 的危險因素（P<0.05）。見表4。

表3 變量因素名稱及賦予值Table 3 Names and assigned values of variable factors

表4 影響KD 患兒發(fā)生CAL 的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of factors affecting the occurrence of CAL in children with KD

2.4 CysC、SAA 及IgM 水平對KD 患兒發(fā)生CAL的預(yù)測價值

ROC 結(jié)果顯示，CysC、SAA 及IgM 水平預(yù)測KD 患兒發(fā)生CAL 的AUC 分別為0.797（95%CI：0.714～0.880）、0.808（95%CI：0.724～0.892）、0.807（95%CI：0.723～0.891），三者聯(lián)合（CysC+SAA+IgM）預(yù)測AUC 為0.823（95%CI：0.744～0.901），高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測。見表5、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

KD 是臨床兒科常見的一種血管炎性病癥。近年來，KD 發(fā)病率呈逐年上升趨勢，臨床研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境污染、鏈球菌感染、免疫介導(dǎo)等可能是誘發(fā)KD 的重要因素。KD 發(fā)生常累及冠狀動脈，尤其是KD 急性期，可導(dǎo)致冠狀動脈擴(kuò)張、內(nèi)膜增厚等。KD 若不及時治療，會對患兒心血管系統(tǒng)造成影響，誘發(fā)缺血性心臟?。?］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，冠脈損傷是KD 的主要并發(fā)癥，亦是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因［8］。故早期預(yù)測KD 患兒并發(fā)CAL 風(fēng)險對改善其預(yù)后具有積極意義。

KD 屬于血管炎性疾病，可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)高度活化，促進(jìn)炎癥級聯(lián)反應(yīng)。SAA 是一種主要由肝細(xì)胞分泌的急性相蛋白［9］，機(jī)體在健康狀態(tài)下，血漿內(nèi)SAA 水平含量較低，一旦機(jī)體遭受病毒、細(xì)菌及支原體等抗原侵入后，肝細(xì)胞在5～6 h 內(nèi)會大量分泌SAA，使血液中的SAA 水平迅速上升；同時SAA 亦可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞的黏附、免疫趨化等，影響血管內(nèi)皮功能，有研究認(rèn)為SAA 在早期識別KD 并發(fā)CAL 中有一定特異性［10］。陳芃螈等［11］證實(shí)，SAA 與KD 發(fā)生、發(fā)展具有一定相關(guān)性。CysC 的功能與其靶酶有關(guān)，可自由地通過腎小球基底膜，在近曲小管幾乎被吸收和降解，其產(chǎn)量不受患者性別、年齡、體重、炎性反應(yīng)等因素的影響［12］。國外相關(guān)報道指出，CysC 在炎癥、血管重建過程中具有重要作用［13］。免疫球蛋白是體液免疫應(yīng)答中發(fā)揮免疫功能最重要的免疫分子，具有特異性結(jié)合抗原、活化補(bǔ)體、結(jié)合Fc 受體的生物學(xué)活性［14］。其中IgM 是機(jī)體受到病原刺激發(fā)生免疫應(yīng)答時最先出現(xiàn)的抗體，是機(jī)體抗感染的“先頭部”。Mccrindle 等［13］發(fā)現(xiàn)，KD 急性階段，患者免疫球蛋白IgM 明顯增高。本研究中，觀察組患兒CysC、SAA 及IgM 水平均較對照組高，可見上述因子均參與KD 并發(fā)CAL 的病理過程。究其原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①KD 易導(dǎo)致血小板黏附、血管內(nèi)皮暴露，促進(jìn)組胺與其他活性物質(zhì)釋放，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、炎性細(xì)胞浸潤，動脈壁完整性被破壞。②KD引起的炎癥細(xì)胞因子分泌增多，CysC 增多，以調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞分泌的組織蛋白酶活性，誘發(fā)CAL。③KD 發(fā)生會導(dǎo)致T 細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)失衡，細(xì)胞免疫過度活化，參與血管壁炎性損傷。進(jìn)一步研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CysC、SAA 及IgM 均是KD 患兒并發(fā)CAL 的危險因素。說明通過加強(qiáng)上述指標(biāo)水的檢測有助于及時了解病情變化，為臨床診療疾病提供依據(jù)。進(jìn)一步ROC 曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，KD 患兒血?dú)釩ysC、SAA 及IgM 水平聯(lián)合檢測預(yù)測CAL發(fā)生風(fēng)險的曲線下面積可達(dá)0.823，高于上述各指標(biāo)單獨(dú)檢測，與既往研究結(jié)果報道相符［15］，證實(shí)三項指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測CAL 發(fā)生具有較好的效能。

綜上所述，CysC、SAA 及IgM 水平在KD 并發(fā)CAL 患兒中呈異常高表達(dá)，且CysC、SAA 及IgM是KD 患兒誘發(fā)CAL 的相關(guān)危險因素，聯(lián)合檢測上述三項指標(biāo)可提高對CAL 的預(yù)測效果。