早期心臟康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭患者心功能、BNP 和神經(jīng)激素水平的影響

康翠霞 程方兵 張偉珍

心力衰竭是心血管內(nèi)科常見疾病之一，隨著高血壓、冠心病年輕化的出現(xiàn)，心力衰竭發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)［1］。在此現(xiàn)狀下實(shí)行有效的心衰管理，提高患者生活質(zhì)量，具有重要臨床意義［2］。研究［3］顯示，早期開展有效的心臟康復(fù)訓(xùn)練不僅能改善患者血流動(dòng)力學(xué)，還可提高患者生活質(zhì)量。B 型鈉尿肽（B?natriuretic peptide，BNP）屬于心肌細(xì)胞合成的天然激素，可精準(zhǔn)診斷患者心力衰竭的程度。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活后可導(dǎo)致CHF 患者心肌重構(gòu)，機(jī)體內(nèi)如去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）、內(nèi)皮素?1（endothelin?1，ET?1）等水平均發(fā)生異常變化。因此，積極積極改善BNP 及神經(jīng)激素水平尤為重要。研究證實(shí)［4］，心臟康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善心衰患者心功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能等。本研究主要探討早期心臟康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭患者心功能、BNP 和神經(jīng)激素水平的影響，內(nèi)容如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選擇秦皇島軍工醫(yī)院心內(nèi)科2021 年9 月至2022 年2 月因CHF 入院接受治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)心電圖、胸部X 光片等檢查確診CHF。②年齡18～80 歲。③美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）的心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙或因個(gè)人原因無(wú)法配合研究。②嚴(yán)重心衰者。③合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙。④妊娠或哺乳期。⑤合并惡性腫瘤或傳染性疾病。186 例符合上述條件CHF患者，以隨機(jī)數(shù)表法平均分為觀察組（n=93）和對(duì)照組（n=93），對(duì)照組接受常規(guī)干預(yù)，觀察組接受早期康復(fù)訓(xùn)練。受試者或家屬均簽署對(duì)研究的知情同意書并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組常規(guī)干預(yù)，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、體位管理等康復(fù)訓(xùn)練方法，同時(shí)給予必要的藥物治療、健康宣教、飲食管理和心理干預(yù)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，方案內(nèi)容包括：①訓(xùn)練方案：在開始康復(fù)訓(xùn)練前充分收集患者臨床資料，包括心功能分級(jí)、并發(fā)癥、心率、血壓、主訴癥狀、心電圖結(jié)果、用藥情況、肢體活動(dòng)障礙情況。訓(xùn)練原則為按照患者當(dāng)時(shí)活動(dòng)能力能耐受情況下循序漸進(jìn)至下一級(jí)。給予不同心功能分級(jí)者不同代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)方案，臥床休息、坐位、立位進(jìn)餐、說話、不同頻率的步行、騎自行車、下樓、洗澡、上樓梯等分別定義對(duì)應(yīng)代謝當(dāng)量，定義方法參考文獻(xiàn)［6］。對(duì)于心功能II 級(jí)者給予代謝5～7 METs的身體活動(dòng)，3～5 次/周，10～25 min/次。對(duì)于心功能III 級(jí)者給予代謝當(dāng)量2 METs～5 METs 的身體活動(dòng)，3～5 次/周，5～10 min/次，對(duì)于心功能IV 級(jí)者給予代謝當(dāng)量<2 METs 的身體活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)或頻率以患者心率大于休息室心率20 次/min、出現(xiàn)胸悶、胸痛、頭暈、心悸和出汗以及氣喘指數(shù)和疲勞指數(shù)升高時(shí)停止。②輔助訓(xùn)練：包括利用彈力帶聯(lián)合手法對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行呼吸機(jī)肌力和耐力訓(xùn)練、密切關(guān)注患者發(fā)生下肢靜脈血栓、嘔吐/誤吸、氣管插管脫出、墜床/跌倒等不良反應(yīng)等。③心理護(hù)理：護(hù)理人員密切觀察患者心理狀態(tài)，對(duì)于情緒狀況較差的患者，盡可能避免運(yùn)動(dòng)，積極予以心理疏導(dǎo)，采用非語(yǔ)言或語(yǔ)言方式對(duì)其進(jìn)行安撫，比如撫摸患者的頭部、肩部等，或者聽輕松音樂，適當(dāng)深呼吸，盡可能放松肌肉，促使患者處于一個(gè)良好的身心狀態(tài)再開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)均進(jìn)行1 個(gè)月。

1.3 結(jié)果評(píng)估

①心功能評(píng)估：對(duì)患者干預(yù)前、后左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）和左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end?diastolic diameter，LVEDD）評(píng)估，采用心功能檢測(cè)儀［濟(jì)南匯醫(yī)融工科技，CVFD?II（H）］進(jìn)行檢測(cè)。②測(cè)量所有患者干預(yù)前、后B 型鈉尿肽（B?type natriuretic peptide，BNP）、內(nèi)皮素?1（endothelin?1，ET?1）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（上海聯(lián)碩生物，48T）檢測(cè)；評(píng)估患者干預(yù)前后6 min 步行實(shí)驗(yàn)（6 min walking test，6MWT），患者在一定距離內(nèi)盡量行走6 min，計(jì)算行走的距離［7］；以明蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（Min?souda Heart Failure Quality of Life Scale，MLHFQ）評(píng)分評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后生活質(zhì)量［8］，內(nèi)容包括體力、情緒、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)4 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目總分之和為最終總分，評(píng)分越高說明患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、合并慢性腎臟病和心功能分級(jí)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n（%），（）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（）］

表1 兩組一般資料比較［n（%），（）］Table 1 Comparison of general data between the two groups［n（%），（）］

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

干預(yù)前觀察組和對(duì)照組LVEF、LVMI 和LVEDD 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)結(jié)束后觀察組LVMI、LVEDD 低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05。

2.3 兩組BNP、神經(jīng)激素、6MWD 和MLHFQ 比較

干預(yù)前兩組BNP、ET?1、NE、6MWD 和mLRFQ比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組BNP、ET?1、NE 和MLHFQ 低于對(duì)照組，6MWD 高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組BNP、神經(jīng)激素、6MWD 和MLHFQ 比較（）Table 3 BNP，neurohormone，6MWD and MLHFQ were compared between the two groups（）

表3 兩組BNP、神經(jīng)激素、6MWD 和MLHFQ 比較（）Table 3 BNP，neurohormone，6MWD and MLHFQ were compared between the two groups（）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05。

3 討論

CHF 是冠心病、心肌梗死、心肌炎等多種心臟疾病發(fā)展的終末階段，主要表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)和功能異常［9］。CHF 經(jīng)治療后最終仍會(huì)發(fā)展為難治性心衰，當(dāng)前臨床診斷技術(shù)和治療方案不斷提高，CHF 的死亡率顯著降低，但其5 年死亡率高達(dá)50%［10］。CHF 早期心臟康復(fù)能夠有效調(diào)動(dòng)心臟組織中殘余細(xì)胞的代償功能，促進(jìn)心臟交感神經(jīng)再生，使得心臟功能重建［11］，CHF 患者多因花費(fèi)高昂，可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀等不良情緒，這種情緒的產(chǎn)生往往會(huì)導(dǎo)致患者失去治療和康復(fù)的自信心、失去對(duì)治療的渴望，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的依從性下降［12］。因此，對(duì)于CHF 患者有效的心臟康復(fù)訓(xùn)練之外，必要的心理疏導(dǎo)干預(yù)也尤為重要。本次研究根據(jù)患者特點(diǎn)和病情發(fā)展特征等對(duì)患者進(jìn)行早期心臟康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合心理疏導(dǎo)護(hù)理，有效緩解CHF 的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。

近年來(lái)研究表明，早期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)活性，抑制心室重構(gòu)，改善心臟功能，從而改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力、心肺功能和生活質(zhì)量，提高生存率，降低死亡率［13］。本研究結(jié)合早期心臟康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)結(jié)束后觀察組LVEF、LVEDD 低于對(duì)照組，LVMI 高于對(duì)照組，提示CHF 患者經(jīng)早期心臟康復(fù)治療后有利于心臟側(cè)支循環(huán)建立，心臟功能有了顯著改善。研究報(bào)道，因CHF 患者心臟容量負(fù)荷過重，腎臟的腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，易導(dǎo)致BNP 及神經(jīng)激素等釋放增多，進(jìn)而影響患者心臟功能［14］，因此，檢測(cè)血清神經(jīng)激素因子水平可用于評(píng)價(jià)CHF。BNP、ET?1、NE 是目前臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物［15］。本研究進(jìn)一步探討早期心臟康復(fù)對(duì)CHF 患者在心功能、BNP及神經(jīng)激素影響，結(jié)果表明干預(yù)后觀察組BNP、ET?1、NE 和MLHFQ 低于對(duì)照組，6MWD 高于對(duì)照組。提示經(jīng)過早期心臟康復(fù)之后，患者BNP、ET?1 及NE 水平獲得了改善，心肌損傷程度降低。此外經(jīng)過早期心臟康復(fù)之后，患者生活質(zhì)量發(fā)生了顯著改善，提示心臟早期康復(fù)安全有效。分析其原因，早期心臟康復(fù)訓(xùn)練可最大限度促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可以有效促進(jìn)機(jī)體冠狀動(dòng)脈血流水平上升，同時(shí)減小左心室收縮末徑，最終改善患者心功能。另外康復(fù)訓(xùn)練有利于促進(jìn)骨骼肌血流恢復(fù)，改善局部代謝，依據(jù)患者病情、耐力情況等，制定不同康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，可盡可能滿足患者康復(fù)需求，提高其運(yùn)動(dòng)耐力，還可確?？祻?fù)訓(xùn)練的安全性，避免運(yùn)動(dòng)過量，康復(fù)訓(xùn)練期間有機(jī)結(jié)合心理干預(yù)，可確?；颊吣軌蛟谳^好的狀態(tài)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步提高其心臟康復(fù)效果。

綜上所述，早期心臟康復(fù)訓(xùn)練可有效改善CHF 心功能，降低BNP 和神經(jīng)激素水平，提高患者生活質(zhì)量。