血清總膽紅素、NLR、動(dòng)脈血乳酸水平變化與ECMO輔助治療患者預(yù)后生存的關(guān)系

邢學(xué)勇 郭浩 張保全 袁帥飛 崔星斌 張科技

近些年來，全球體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）支持患者呈逐年上漲趨勢(shì)。ECMO 支持技術(shù)的提高，尤其是插管技術(shù)的普及、生物材料的改進(jìn)，為機(jī)體提供了有效呼吸循環(huán)支持，恢復(fù)機(jī)體微循環(huán)，緩解心功能障礙程度，既往的禁忌癥逐漸轉(zhuǎn)變成為適應(yīng)癥［1］。對(duì)此，臨床廣泛認(rèn)為ECMO 治療對(duì)改善患者預(yù)后有一定積極影響［2］。而經(jīng)長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，ECMO 支持技術(shù)雖能有效延續(xù)患者生命，但其費(fèi)用高昂，且會(huì)給患者帶來一定損傷［3］。面對(duì)日益增長的患病群體，如何有效提高患者生存率成了當(dāng)下治療的重點(diǎn)。侯劍峰等［4］調(diào)查顯示ECMO 支持后仍會(huì)出現(xiàn)死亡現(xiàn)象。黃金夢(mèng)等［5］猜測ECMO 治療患者死亡可能與高膽紅素血癥等并發(fā)癥有關(guān)。而綜合過往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、動(dòng)脈血乳酸水等指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后均有一定的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值［6］。對(duì)此，本文推測中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、動(dòng)脈血乳酸、血清總膽紅素水平變化對(duì)ECMO 輔助治療患者生存率有一定影響，故本文以此為基點(diǎn)展開如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2022 年9 月期間新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的74 例需進(jìn)行ECMO 輔助治療患者，根據(jù)ECMO 撤離1 個(gè)月內(nèi)患者預(yù)后情況進(jìn)行分組，分為生存組（n=53）、死亡組（n=21）。其中生存組男32 例，女21 例；年齡：41～72 歲，平均年齡（55.43±7.62）歲；死亡組男14 例，女7 例；年齡：43～70 歲，平均年齡（62.96±7.88）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，受試者家屬已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在進(jìn)行ECMO 輔助治療；②臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次進(jìn)行ECMO 輔助治療患者；②合并惡性腫瘤患者。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，擴(kuò)張皮下血管后將ECMO 系統(tǒng)管路進(jìn)行連接，并開啟ECMO 系統(tǒng)，根據(jù)患者情況逐漸調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速。分別在ECMO 治療前、治療1 d、2 d 后采集患者靜脈血5 mL 及動(dòng)脈血3 mL，將其中2 mL 靜脈血進(jìn)行離心（2 500 r/min，離心半徑10 cm，12 min）后取其血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：AU?5800，貝兒曼庫特株式會(huì)社，國械注進(jìn)2016092939）聯(lián)合重氮酸鹽法檢測血清總膽紅素水平；剩余3 mL 靜脈血經(jīng)血液細(xì)胞分析儀（型號(hào)：BC7500，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20212220570）檢測出血細(xì)胞計(jì)數(shù)并計(jì)算出中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（Neu?trophil to Lymphocyte Ratio，NLR）；對(duì)3 mL 動(dòng)脈血進(jìn)行離心（2 500 r/min，離心半徑10 cm，12 min）后取其血清，采用血?dú)夥治鰞x（型號(hào)：ABL90FLEX 北京盛景志翔醫(yī)療設(shè)備有限公司，國械注進(jìn)20192221680）檢測動(dòng)脈血乳酸水平。乳酸正常參考范圍：<2 mmol/L，血清總膽紅素正常參考范圍：<23 μmol/L，NLR 正常參考范圍：>18%［7］。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床數(shù)據(jù)情況：經(jīng)各項(xiàng)檢查后對(duì)比兩組年齡、性別、左心射血分?jǐn)?shù)、ECMO 建立時(shí)間、急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE?Ⅱ）評(píng)分等臨床數(shù)據(jù)。

②比較兩組ECMO 輔助治療前1 h 及治療1 d、2 d 后動(dòng)脈血乳酸情況：包括各時(shí)間段患者機(jī)體內(nèi)動(dòng)脈血乳酸水平及ECMO 治療48 h 內(nèi)乳酸清除率，清除率=［（ECMO 治療前1 h 乳酸水平?ECMO治療2 d 后乳酸水平）/ECMO 治療前1 h 乳酸水平］×100%。

③比較兩組ECMO 輔助治療前1 h 及治療1 d、2 d 后血清總膽紅素水平。

④比較兩組ECMO 輔助治療前1 h 及治療1 d、2 d 后NLR 情況。

⑤分析影響ECMO 輔助治療患者死亡的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用卡方χ2檢驗(yàn)；采用多元Logistic回歸分析影響ECMO 輔助治療患者死亡的危險(xiǎn)因素；以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床數(shù)據(jù)情況比較

死亡組年齡大于生存組，其平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)均低于生存組，APACHE?Ⅱ評(píng)分均高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組在其他臨床數(shù)據(jù)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床數(shù)據(jù)情況比較（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups（）

表1 兩組臨床數(shù)據(jù)情況比較（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups（）

2.2 兩組ECMO 輔助治療前1 h 及治療1 d、2 d后動(dòng)脈血乳酸情況比較

死亡組在治療前動(dòng)脈血乳酸水平高于生存組，經(jīng)ECMO 輔助治療后兩組動(dòng)脈血乳酸明顯下降；死亡組治療各階段動(dòng)脈血乳酸水平高于生存組，而死亡組乳酸清除率低于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組ECMO 輔助治療前1 h 及治療1 d、2 d 后動(dòng)脈血乳酸情況比較（）Table 2 Comparison of arterial blood lactic acid 1h before ECMO adjuvant therapy and 1d and 2d after ECMO adjuvant therapy between the two groups（）

表2 兩組ECMO 輔助治療前1 h 及治療1 d、2 d 后動(dòng)脈血乳酸情況比較（）Table 2 Comparison of arterial blood lactic acid 1h before ECMO adjuvant therapy and 1d and 2d after ECMO adjuvant therapy between the two groups（）

2.3 兩組ECMO 輔助治療前1 h 及治療1 d、2 d后血清總膽紅素水平情況比較

經(jīng)ECMO 輔助治療后兩組血清總膽紅素明顯降低，死亡組各階段血清總膽紅素水平明顯高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組ECMO 輔助治療前1 h 及治療1 d、2 d 后血清總膽紅素水平情況比較（）Table 3 Comparison of serum total bilirubin levels 1 hour before ECMO adjuvant treatment and 1 day and 2 day after treatment between the two groups（）

表3 兩組ECMO 輔助治療前1 h 及治療1 d、2 d 后血清總膽紅素水平情況比較（）Table 3 Comparison of serum total bilirubin levels 1 hour before ECMO adjuvant treatment and 1 day and 2 day after treatment between the two groups（）

2.4 兩組ECMO 輔助治療前1 h 及治療1 d、2 d后NLR 情況比較

經(jīng)ECMO 輔助治療后兩組NLR 明顯升高，死亡組各階段NLR 低于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組ECMO 輔助治療前1 h 及治療1 d、2 d 后NLR情況比較（）Table 4 Comparison of NLR 1 h before ECMO adjuvant therapy and 1 d and 2 d after treatment between the two groups（）

表4 兩組ECMO 輔助治療前1 h 及治療1 d、2 d 后NLR情況比較（）Table 4 Comparison of NLR 1 h before ECMO adjuvant therapy and 1 d and 2 d after treatment between the two groups（）

2.5 影響ECMO 輔助治療患者死亡的危險(xiǎn)因素分析

綜合上述表以治療2 d 后動(dòng)脈血乳酸水平、血清總膽紅素、NLR 及乳酸清除率為自變量，以生存=0，死亡=1 為因變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，治療2 d 后動(dòng)脈血乳酸水平、血清總膽紅素、NLR 為ECMO 輔助治療患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表5。

表5 影響ECMO 輔助治療患者死亡的危險(xiǎn)因素分析Table 5 Analysis of risk factors affecting the death of patients receiving ECMO adjuvant therapy

3 討論

近些年來，我國ECMO 支持手術(shù)逐漸成熟，救治數(shù)量和成功率逐年上升［8］。ECMO 治療雖能一定程度上為機(jī)體提供循環(huán)輔助，但預(yù)后不良患者仍時(shí)有出現(xiàn)。

本文研究顯示，死亡組年齡大于生存組，其平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)均低于生存組，APACHE?Ⅱ評(píng)分均高于生存組，與周浩等［9］的結(jié)論一致。分析可知，大齡患者自身基礎(chǔ)疾病較多，其免疫屏障及機(jī)體功能下降，心功能代償能力低下，影響患者預(yù)后效果；平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)下降，會(huì)造成機(jī)體各組織器官缺氧、缺氧，加重機(jī)體負(fù)擔(dān)，造成預(yù)后不良。乳酸在正常生理狀態(tài)下由機(jī)體新陳代謝產(chǎn)生，但血液中乳酸異常增加會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血液酸化，加重原發(fā)病情，進(jìn)而危及生命。趙嘉美等［10］提出乳酸可反映機(jī)體循環(huán)狀態(tài)及組織灌注情況。本研究顯示，經(jīng)ECMO 輔助治療后兩組動(dòng)脈血乳酸明顯下降，死亡組治療各階段動(dòng)脈血乳酸水平高于生存組，而死亡組乳酸清除率低于生存組，與李偉等［11］結(jié)論吻合。分析可得，患者出現(xiàn)微循環(huán)障礙，促進(jìn)無氧酵解環(huán)境下葡萄糖的分解，致使機(jī)體乳酸水平上高，經(jīng)ECMO 治療后為心臟輸出提供支持，恢復(fù)部分微循環(huán)，使得乳酸大幅度下降，乳酸清除率升高，而結(jié)果可見乳酸在ECMO 治療后有短暫的回升，是因?yàn)樵谘h(huán)障礙時(shí)乳酸堆積難以進(jìn)入循環(huán)，當(dāng)循環(huán)逐漸恢復(fù)后，部分堆積乳酸進(jìn)入血液造成短期“洗出效應(yīng)”。此外，有學(xué)者提出血清總膽紅素可作為心血管不良事件的預(yù)測指標(biāo)［12］。而本文研究表明，經(jīng)ECMO 輔助治療后兩組血清總膽紅素明顯降低，死亡組各階段血清總膽紅素水平明顯高于生存組，與曹曉光等［13］研究相符。推測其原因?yàn)?，總膽紅素能抑制機(jī)體氧化作用，有效反映肝功能情況，但高水平總膽紅素會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定毒副作用進(jìn)而損傷神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)ECMO 治療后肝臟組織供血恢復(fù)，總膽紅素水平下降，但ECMO 治療可能導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而死亡組患者氧合指數(shù)較低，對(duì)肝臟組織灌注的恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。另一方面，因NLR 與炎性反應(yīng)存在密切關(guān)聯(lián)，研究學(xué)者對(duì)重癥疾病患者體內(nèi)NLR 情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，NLR 變化與預(yù)后情況有一定聯(lián)系［13］。本研究得出，經(jīng)ECMO 輔助治療后兩組NLR 升高，死亡組各階段NLR 低于生存組，同曹志龍等［14］研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)?，因組織灌注異常，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)免疫細(xì)胞凋亡，使NLR 降低，經(jīng)ECMO 建立管路連接后刺激免疫細(xì)胞活性，有效提高了NLR 比值。而死亡組患者因素自身免疫力低下，且氧合作用弱導(dǎo)致機(jī)體獲能減少，同時(shí)在ECMO 治療過程中會(huì)對(duì)機(jī)體帶來一定損傷，導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，致使免疫炎癥處于失衡狀態(tài)，一定程度上阻礙了NLR 比值的恢復(fù)，使其致NLR 持續(xù)低于生存組。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療后動(dòng)脈血乳酸水平、血清總膽紅素、NLR 為ECMO 輔助治療患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與王海斌等［15］的研究結(jié)果一致。推測其原因可能為，NLR 降低導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，而血乳酸、膽紅素水平異常升高對(duì)機(jī)體產(chǎn)生了負(fù)面影響，進(jìn)一步損害患者機(jī)體，嚴(yán)重干擾預(yù)后效果。

綜上所述，治療2 d 后血清總膽紅素及動(dòng)脈血乳酸高水平，NLR 低會(huì)導(dǎo)致ECMO 輔助治療患者預(yù)后不佳，應(yīng)早期進(jìn)行檢測，保障預(yù)后生存率。