李冬雪 藏學(xué)峰 高夢(mèng)琦 馬為
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一種射血分?jǐn)?shù)降低、神經(jīng)內(nèi)分泌異常及運(yùn)動(dòng)耐力下降的復(fù)雜臨床綜合征[1]。該病高發(fā)于中老年群體及冠心病、高血壓患者,呈進(jìn)行性進(jìn)展,1 年及5 年死亡率高達(dá)20%及50%[2]。CHF 患者多表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài),易增加不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。佟菲等[3]指出凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin activi?ty,PTA)是CHF 患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。還有報(bào)道稱(chēng)血小板活性相關(guān)指標(biāo)與心衰患者的病情進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān),如:樊明振等[4]發(fā)現(xiàn)CHF患者的血小板壓積與左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventric?ular ejection fraction,LVEF)呈明顯正相關(guān);王婷等[5]證明血小板體積分布寬度(platelet distribution width,PDW)是CHF 患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。但關(guān)于CHF 患者血小板參數(shù)、凝血功能指標(biāo)與心功能指標(biāo)的關(guān)系還需更多臨床研究支持。故本研究選取110 例CHF 患者的臨床資料,探究上述3 類(lèi)指標(biāo)的關(guān)系,以期為CHF 的臨床診療提供有價(jià)值參考,現(xiàn)匯報(bào)如下。
選取2021 年4 月至2022 年5 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的110 例CHF 患者的臨床資料,納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床診療確診,符合《慢性心力衰竭基層診療指南(2019年)》[6]中CHF 診療標(biāo)準(zhǔn);②年齡>18 歲;③紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)[7]心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí),LVEF≤45%。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料不全者;②合并心源性休克、原發(fā)性凝血功能障礙者;③有血栓史或3 個(gè)月內(nèi)手術(shù)史者;④入組前1 個(gè)月應(yīng)用抗血栓、抗凝藥物者;⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙及惡性腫瘤者。選取100 名同期年齡段相同的健康體檢者納入對(duì)照組,要求受試者近期無(wú)急性感染,無(wú)慢性疾病,無(wú)精神異常,未合并惡性腫瘤,未服用免疫抑制劑、抗炎性藥物、抗凝藥物等影響觀察指標(biāo)水平的藥物。其中觀察組男68 例,女42 例;平均(81.77±7.03)歲;體質(zhì)量指數(shù)(22.10±1.35)kg/m2;吸煙19 例;高血壓12 例;糖尿病5 例。對(duì)照組男59名,女41 名,平均(81.96±8.10)歲;體質(zhì)量指數(shù)(22.41±1.63)kg/m2;吸煙16 例;無(wú)高血壓、糖尿病。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò),受試者家屬已簽署知情同意書(shū)。
留取所有受試者的清晨外周靜脈血4 mL,室溫下3 500 r/min 離心10 min,離心半徑10 cm,采用ACLTOP700 全自動(dòng)凝血分析儀(美國(guó)Beckman Coulter)測(cè)定血漿D?二聚體(D?Dimer,D?D)、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)IB)水平;采用RAMP200 全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光儀(瑞士Roche)測(cè)定血清N 端?B型鈉尿肽前體(N?terminal pro?brain natriuretic pep?tide,NT?proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac tropo?nin I,cTnI)水平;采用酶標(biāo)儀以酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK?MB)水平;采用Sysmes?XE5000 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT)、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)、PDW、血小板比容(plateletcrit,PCT)測(cè)定;采用全自動(dòng)凝血分析儀進(jìn)行活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)水平測(cè)定。
采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以()表示,所有數(shù)據(jù)均行正態(tài)分布檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不同心功能分級(jí)CHF 患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;Pearson 相關(guān)系數(shù)分析本組110 例CHF 患者血小板參數(shù)、凝血功能與心功能指標(biāo)的關(guān)系;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組入院時(shí)的PDW、MPV、FIB、D?D、NT?proBNP、cTnI、CK?MB 水平高于對(duì)照組,PCT、PLT水平低于對(duì)照組,APTT、TT、PT 時(shí)間短于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組入院時(shí)的血小板參數(shù)比較()Table 1 Comparison of platelet parameters between the two groups at admission()
表1 兩組入院時(shí)的血小板參數(shù)比較()Table 1 Comparison of platelet parameters between the two groups at admission()
110 例觀察組患者中NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)39 例(35.45%),Ⅲ級(jí)50 例(45.45%),Ⅳ級(jí)21 例(19.09%);三組血小板參數(shù)、凝血功能指標(biāo)、心功能指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中Ⅳ級(jí)組的PDW、MPV、FIB、D?D、NT?proBNP、cTnI、CK?MB 水平明顯高于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)組,PCT、PLT、APTT、TT、PT 水平明顯低于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 不同心功能分級(jí)CHF 患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of laboratory indicators among patients with CHF of different cardiac function grades()
表2 不同心功能分級(jí)CHF 患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()Table 2 Comparison of laboratory indicators among patients with CHF of different cardiac function grades()
注:與Ⅳ級(jí)組比較,aP<0.05;與Ⅲ級(jí)組比較,bP<0.05。
Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示,血清NT?proBNP水平與PDW 水平呈正相關(guān)(r=0.242,P=0.011);血清cTnI 水平與D?D 水平呈正相關(guān)(r=0.198,P=0.038),與PCT、PLT 呈負(fù)相關(guān)(r=-0.213、-0.192,P=0.025、0.044);血清CK?MB 水平與APTT、PT 值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.217、-0.189,P=0.023、0.047)。見(jiàn)表3。
CHF 是一種終末期心臟疾病,患者由于心肌收縮力異常,心室負(fù)擔(dān)加重,導(dǎo)致體循環(huán)壓力升高,引發(fā)組織器官灌注不足及瘀血等并發(fā)癥[8]。CHF 呈慢性進(jìn)展,治療過(guò)程中應(yīng)注重對(duì)患者心功能監(jiān)測(cè),調(diào)整治療方案,以改善預(yù)后。血小板參數(shù)及凝血功能指標(biāo)測(cè)定方便、快捷,在CHF 患者的病情進(jìn)展及預(yù)后評(píng)估中具有良好前景。血小板來(lái)源于骨髓成熟的巨核細(xì)胞,呈圓盤(pán)形,具有凝血、止血、參與內(nèi)皮修復(fù)的功能,其形態(tài)和大小可隨機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變[9]。FIB、APTT、TT、PT、D?D 是臨床常用的凝血功能指標(biāo),其中FIB 水平升高可增加全血粘度,刺激血管平滑肌細(xì)胞,引發(fā)血管壁異常及血液成分改變[10],D?D 是血液高凝狀態(tài)及纖溶過(guò)程中特異性較好的標(biāo)志物[11]。本研究證明血小板參數(shù)與凝血功能指標(biāo)水平與CHF 患者心功能指標(biāo)相關(guān),可指導(dǎo)臨床病情評(píng)估。
本研究結(jié)果顯示,觀察組入院時(shí)的PDW、MPV、FIB、D?D 水平高于對(duì)照組,PCT、PLT 水平低于對(duì)照組,APTT、TT、PT 時(shí)間短于對(duì)照組,提示CHF 患者存在不同程度的血液高凝狀態(tài)及微血栓形成狀態(tài)。進(jìn)一步病情嚴(yán)重程度分級(jí)比較發(fā)現(xiàn),Ⅳ級(jí)組的PDW、MPV、FIB、D?D、NT?proBNP、cTnI、CK?MB 水平明顯高于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)組,PCT、PLT、APTT、TT、PT 水平明顯低于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)組,表明CHF 患者血液高凝及微血栓癥狀狀隨著心功能分級(jí)的增加而加劇,猜測(cè)這與患者血管內(nèi)皮功能損傷相關(guān)。CHF 生理機(jī)制較為復(fù)雜,由凝血因子、血管性血友病因子等多種細(xì)胞因子共同調(diào)控,患者由于組織缺血、缺氧造成交感神經(jīng)過(guò)度興奮和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷脫落,促進(jìn)腎上腺素合成及血管緊張素的分泌,激活血小板,促使凝血酶、血栓素等凝血因子高表達(dá),從而導(dǎo)致血栓形成[12]。另外,激活的血小板粘附于血管壁,可促進(jìn)生長(zhǎng)因子分泌,進(jìn)一步調(diào)控血管重構(gòu),推進(jìn)疾病進(jìn)展。報(bào)道稱(chēng)CHF 患者入院時(shí)的血漿D?D 水平有助于對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí),較高的D?D 水平可增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。郝新宇等[14]證明PDW、MPV 與腦梗死CISS 分型呈顯著正相關(guān)。一項(xiàng)90 d 生存率分析顯示,高FIB 水平(≥284 mg/dL)是獨(dú)立預(yù)測(cè)CHF 急性加重患者死亡的有效指標(biāo)[15]。上述研究均為血小板參數(shù)、凝血功能指標(biāo)與心腦血管疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)提供理論支持。
NT?proBNP 可有效反映患者心肌舒張及血管容量增加,其半衰期長(zhǎng),體外穩(wěn)定性好,便于檢測(cè)[16]。調(diào)節(jié)蛋白cTnI 和CK?MB 是臨床常用的心功能標(biāo)志物,可用于多種心血管疾病的早期診斷及預(yù)后評(píng)估[17]。本研究對(duì)上述心功能指標(biāo)與血小板參數(shù)、凝血功能指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行分析,結(jié)果顯示血清NT?proBNP 與PDW 水平呈正相關(guān);cTnI 水平與D?D 水平呈正相關(guān),與PCT、PLT 水平呈負(fù)相關(guān);CK?MB 水平與APTT、PT 值呈負(fù)相關(guān)。證明血小板及凝血功能指標(biāo)可用于CHF 患者心功能評(píng)估指導(dǎo)。李斌等[18]以591 例冠心病心衰患者為受試對(duì)象,以NT?proBNP 水平分為輕度及重度心衰組,發(fā)現(xiàn)PDW 隨著患者病情加重而升高,與左心房直徑及NT?proBNP 水平呈正相關(guān),與LVEF 呈負(fù)相關(guān)。
綜上所述,CHF 患者血小板參數(shù)、凝血功能水平與心功能指標(biāo)密切相關(guān),值得臨床進(jìn)一步研究關(guān)注。