內(nèi)鏡下套扎治療對肝硬化伴食管胃底靜脈曲張患者GAS?17、MTL 及SS 的影響

陸玓 高楊 張莉

由于肝硬化患者肝臟組織的異常改變使血液淤積，造成門靜脈異常曲張，導致食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal Gastric Varices Bleeding，EGVB）的發(fā)生［1?2］。肝硬化伴EGVB 起病急，病情發(fā)展迅速，極易出現(xiàn)休克，造成患者死亡。傳統(tǒng)的三明治法治療是以往肝硬化伴EGVB 患者常用的治療方法之一，但其效果不佳，存在一定風險，而改良三明治法在傳統(tǒng)治療的基礎上將碘酒更換為聚桂醇，進一步加快了止血速度，提高了治療效果［3］。杜旭芳等［4］發(fā)現(xiàn)，肝硬化伴EGVB 患者因身體機能受損導致胃腸道功能紊亂，提高了治療難度。而李寶純等［5］在研究EGVB 治療方法時提出內(nèi)鏡下套扎治療能快速阻斷血流，其安全性較高。對此，推測內(nèi)鏡下套扎治療協(xié)助改良三明治法治療能有效提高治療效果。故本文研究兩種方法聯(lián)合治療對EGVB 患者胃泌素?17（Biotin Gas?trin，GAS?17）、胃動素（Motilin，MTL）及生長抑素（Somatostatin，SS）的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月至2022 年4 月間北京市石景山醫(yī)院收治的84 例肝硬化伴食管胃底靜脈曲張患者，根據(jù)治療方法將患者分為對照組（改良三明治法治療，n=41）、觀察組（對照組基礎上進行內(nèi)鏡下套扎，n=43）。觀察組男28 例，女15 例，年齡24～67 歲，平均年齡（46.21±13.76）歲；對照組男29 例，女12 例，年齡21～66 歲，平均年齡（46.57±13.74）歲。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會審核通過?；颊呋蚣覍僖押炇鹬橥鈺?/p>

納入標準：①符合《肝硬化腹水及相關并發(fā)癥的診療指南》［6］肝硬化相關指標，并確診為肝硬化患者；②符合《肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南》［7］診斷標準并確診為肝硬化伴食管胃底靜脈曲張；③處于肝硬化失代償期患者；④經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者存在嘔血、黑便等癥狀；⑤初次進行改良三明治法治療患者；⑥對聚桂醇、醫(yī)用膠無過敏癥狀患者；⑦近半年來無消化道出血患者；排除標準：①合并嚴重感染患者；②合并惡性腫瘤患者；③非首次進行改良三明治法治療者；④哺乳期或妊娠期婦女；⑤合并嚴重凝血功能障礙患者；⑥既往有門靜脈斷流史患者；⑦治療中途死亡患者或退出患者。

1.2 方法

對照組：進行改良三明治法治療，術前囑患者口服鹽酸利多卡因（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準字H37023719）對其咽部進行麻醉，再將胃鏡（安翰光電技術（武漢）有限公司，國械注準20173223192）置入患者胃腸道明確靜脈曲張血管、出血位置（呈紅色征、血栓附近）及出血類型，經(jīng)胃鏡查看后選擇血栓附近曲張明顯的部位作為進針點，依次按照3 mL 聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字H20080445）、0.5 mL 醫(yī)用膠（廣州白云醫(yī)用膠有限公司，國藥準字20133651987）、3 mL 聚桂醇注射液的順序進行垂直注射，注射結束后再次檢查曲張靜脈硬度，若發(fā)現(xiàn)仍存在質軟或出血，則再進行少量多次的注射，直到曲張靜脈完全變硬為止。治療1 周后進行復查。

觀察組：在改良三明治法治療后再進行內(nèi)鏡下套扎治療，聚桂醇注射液完畢后觀察靜脈情況，再將六連發(fā)靜脈套扎器［庫克亞洲（北京）有限公司，國械注準20073221370］自齒狀線起沿著曲張靜脈從下往上套扎血管，每個套扎點間距1～2 cm，每條曲張靜脈密集套扎4 個點，避免同一水平面上有兩個及以上的套扎點，防止患者出現(xiàn)吞咽苦難，同時注意防止套扎器接觸壞死組織。治療一周后再次進行胃鏡檢查靜脈曲張情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組治療前后胃腸激素水平對比

分別在治療前及治療1 周后采集患者空腹下肘靜脈血5 mL，離心（3 200 r/min，10 min，離心半徑8 cm）后，取血清放置-60℃環(huán)境下保存。采用放射免疫分析儀（北京百思佳特科技有限責任公司，國械注準20153400681）聯(lián)合試劑盒對血清中GAS?17、MTL、SS 水平進行檢查，所有試劑盒均由武漢默沙克生物科技有限公司提供，嚴格按照操作說明書進行。

1.3.2 兩組治療有效率對比

根據(jù)《門脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡預防與治療》［8］中的療效指標，①食管靜脈曲張療效：顯效：食管靜脈曲張消失或由重度轉變?yōu)檩p度；有效：食管靜脈曲張程度由中度轉變?yōu)檩p度、重度轉變?yōu)橹卸?；無效：食管靜脈曲張無明顯改善。②胃底靜脈曲張療效：顯效：靜脈由團狀縮小成為條索狀，且縮小程度在50%以上；有效：靜脈曲張情況明顯緩解，呈縮小趨勢，但其縮小程度未超過50%；無效：治療48 后仍持續(xù)出血，患者脈搏、呼吸、血壓不穩(wěn)定，病情持續(xù)加重或未見好轉。治療總有效率=［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。其中總顯效為：食管靜脈曲張及胃底靜脈曲張均為顯效；總有效：食管靜脈曲張及胃底靜脈曲張療效為有效或者顯效；總無效：食管靜脈曲張或胃底靜脈曲張出現(xiàn)無效則判定為無效。

1.3.3 兩組臨床指標對比

對患者輸血量、止血時間、住院時間及近期再出血率進行比較，記錄患者手術過程中輸血情況；止血成功：無活動性出血，大便顏色變黃；住院時間：入院治療至出院當天；出院指標：止血成功，且機體狀態(tài)穩(wěn)定，各指標趨于正常［9］。

1.3.4 兩組并發(fā)癥對比

治療6 個月后對兩組患者進行跟蹤隨訪，對患者出現(xiàn)發(fā)熱、惡性、感染、食管血腫等并發(fā)癥情況進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（）的形式表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；均以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組胃腸激素水平比較

治療后觀察組GAS?17、MTL 水平低于對照組，SS 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組GAS?17、MTL、SS 水平比較（）Table 1 Comparison of GAS?17，MTL and SS levels between the two groups（）

表1 兩組GAS?17、MTL、SS 水平比較（）Table 1 Comparison of GAS?17，MTL and SS levels between the two groups（）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

2.2 兩組治療有效率比較

觀察組治療顯效患者23 例，有效患者15 例。與對照組比較，其治療總有效率達88.37%，明顯高于對照組（70.73%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療有效率比較［n（%）］Table 2 Comparison of treatment effectiveness between the two groups［n（%）］

2.3 兩組臨床指標比較

觀察組輸血量、近期再出血率均低于對照組，其止血時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組臨床指標比較［（），n（%）］Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups［（），n（%）］

表3 兩組臨床指標比較［（），n（%）］Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups［（），n（%）］

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生感染、發(fā)熱、食管血腫等情況的患者明顯少于對照組，觀察組總并發(fā)率僅9.30%，明顯低于對照組的26.83%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較［n（%）］Table 4 Comparison of complications between the two groups［n（%）］

3 討論

據(jù)過往研究報道，影響EGVB 患者靜脈破裂出血的因素較多，單一的治療手段難以應對復雜的病理情況。近些年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，研究學者逐漸將胃鏡應用于臨床治療，并研發(fā)出內(nèi)鏡下套扎等治療方法，對EGVB 患者有明顯的止血效果。

對于EGVB 患者而言，機體肝功能受損及胃腸激素的分泌異常均對靜脈破裂出血有一定影響。而GAS?17、MTL、SS 是常見的胃腸激素，其中GAS?17 由胃竇分泌，對胃粘膜的生長及胃酸的分泌均有促進作用。MTL 主要分布于小腸，能推進胃腸道水電解質的運輸。據(jù)蔣樹林等［10］研究發(fā)現(xiàn)，MTL 還可引起胃腸道平滑肌纖維劇烈收縮。SS 能有效抑制胃酸過度分泌，減少肝臟血流量。原姍姍等［11］研究表明，EGVB 患者GAS?17、MTL水平異常升高，其胃腸功能紊亂進一步刺激胃底靜脈。本文研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組GAS?17、MTL 水平低于對照組，SS 水平高于對照組，同姚紅娟等［12］研究結論吻合。分析可知，EGVB 患者因肝臟組織纖維化，阻礙胃腸激素進入肝臟，導致激素直接釋放進入血管，造成血管內(nèi)GAS?17、MTL 水平升高。改良三明治法結合內(nèi)鏡下套扎治療，會對每條曲張靜脈進行密集套扎，能有效延長聚桂醇與血管壁內(nèi)膜的作用時間，降低側支循環(huán)的血流和壓力，進而改善后向血流機制，同時也能有效恢復胃腸粘膜微循環(huán)，致使D 細胞釋放SS 增加，降低GAS?17、MTL 水平。而SS、GAS?17、MTL指標改善能進一步促進胃粘膜的修復，抑制胃酸的大量分泌，減少了對出血點的刺激，有效降低再次出血的風險。另外，本研究結果顯示觀察組輸血量少于對照組，其止血時間、住院時間均短于對照組，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，與國外相關研究相符［13］。深入分析發(fā)現(xiàn)，聚桂醇可刺激血管周圍組織，致使其形成纖維條索，導致異位栓塞的發(fā)生率高，進一步加大了門靜脈血管破裂的風險。而進行套扎后能有效避免異位栓塞的發(fā)生，進而提高治療效果。同時經(jīng)套扎固定后保障了藥劑的作用，提高止血效率，減少出血量，加快康復進展。另一方面，本文在治療6 個月后對84例EGVB 患者進行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)內(nèi)鏡下套扎治療的患者近期再出血率及發(fā)生感染、發(fā)熱、食管血腫等概率較低，而對照組患者總并發(fā)癥發(fā)生率高達26.83%，其近期再出血率達34.15%。結果同Mariana、蔣明遠等［14?15］研究結果相似。分析其原因可能為，胃泌素等激素大幅度升高可能會導致胸骨出現(xiàn)灼燒樣胸痛，而內(nèi)鏡下套扎治療能改善胃腸狀態(tài)，減少胸痛等事件的發(fā)生，同時也能緩解EGVB 患者機體炎癥反應，促進機體恢復，降低血管再破裂風險。

綜上所述，內(nèi)鏡下套扎治療能明顯改善肝硬化伴食管胃底靜脈曲張患者胃腸狀態(tài)，能有效阻斷血流快速止血，值得廣泛應用。