“路徑管理”二十年 “濟醫(yī)模式”看今朝

文/本刊記者 郭瀟雅

20 年來不斷深化臨床路徑管理工作，形成了獨具特色的臨床路徑管理“濟醫(yī)模式”，引領醫(yī)院實現(xiàn)創(chuàng)新性變革。

2003年，在當時“看病難、看病貴、患者不滿意”的醫(yī)療大背景下，我國公立醫(yī)院“按項目付費”的支付方式暴露出逐利問題，如醫(yī)生開大處方，不合理用藥、不合理檢查等不規(guī)范診療行為，醫(yī)療市場亂象飽受社會輿論詬病。為了改善這一局面，減少醫(yī)療資源浪費，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院（以下簡稱“濟醫(yī)附院”）在全國開創(chuàng)性地提出了“單病種限價”，并由此開啟了一段長達20年的臨床路徑管理探索之路。

2017年8月，濟醫(yī)附院受邀參加原國家衛(wèi)生計生委“臨床路徑管理媒體溝通會”，將臨床路徑管理“濟醫(yī)模式”案例作為行業(yè)優(yōu)質(zhì)品牌，向相關(guān)領導及國內(nèi)近30家媒體進行經(jīng)驗介紹。2018年，醫(yī)院成為山東省醫(yī)院協(xié)會臨床路徑及單病種管理委員會主任委員單位。2019年，醫(yī)院臨床路徑管理工作被評為“2018年度改善醫(yī)療服務十大亮點”受到表揚，并成為中國醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟臨床路徑管理專業(yè)委員會副主任委員單位。2021年2月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于通報表揚2018—2020年改善醫(yī)療服務先進典型的通知》，濟醫(yī)附院的臨床路徑管理再次獲得通報表揚。

據(jù)濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院院長甘立軍介紹，至2023年3月，醫(yī)院完成臨床路徑管理的患者累計達96萬余例，目前實施臨床路徑管理病種數(shù)達556個，入徑率82.4%，完成率92.3%，57%的出院患者完成了臨床路徑管理。在國家三級公立醫(yī)院績效考核及《山東省三級綜合醫(yī)院住院患者績效服務報告》中，多項醫(yī)療質(zhì)量與安全指標在國內(nèi)保持優(yōu)秀水平。

三個階段 循序漸進

濟醫(yī)附院的臨床路徑管理探索工作可以概括為三個階段。

第一個階段是單病種限價（2003—2009年）。2003年，醫(yī)院成立單病種限價辦公室，完成單病種成本測算，制定了單一病種的最高限價，并成功在心臟外科實施。

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院副院長趙曉偉對記者說，單病種限價的成功實施，其一，促進了醫(yī)療資源的合理利用，縮短了住院天數(shù)，減輕了患者醫(yī)療負擔；其二，規(guī)范了醫(yī)療行為，規(guī)避醫(yī)生開大處方及不合理用藥、不合理檢查，實現(xiàn)醫(yī)療服務的同質(zhì)化，使患者獲得最佳服務品質(zhì)；其三，提升了患者滿意度，促進了醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

2004年，醫(yī)院借鑒國際上病種標準化管理的做法，引入臨床路徑管理模式，制定了醫(yī)師篇、護理篇、患者篇臨床路徑文本，并拓展了65個單病種限價；2005年，將臨床路徑管理納入績效考核，實現(xiàn)了128個單病種限價；2007年，在骨關(guān)節(jié)專科試行無陪護；2009年，開始推行優(yōu)質(zhì)護理服務。

第二個階段是臨床路徑廣泛推開（2010—2016年）。2009年,原國家衛(wèi)生計生委將臨床路徑作為深化醫(yī)改和推進公立醫(yī)院改革的重點任務。2010年，濟醫(yī)附院作為原衛(wèi)生部臨床路徑試點醫(yī)院，開展兩期全國試點醫(yī)院臨床路徑管理培訓班，并以此為契機，建立臨床路徑管理委員會、臨床路徑評價小組、科室質(zhì)量管理小組的院、部門、科室三級管理體系。制定臨床路徑質(zhì)管制度，包含依從性評價指標、效果評價指標（病種相關(guān)非特異性指標、病種相關(guān)特異性指標），將其納入績效考核體系。結(jié)合醫(yī)院實際，開始對復雜疾病實行臨床路徑管理。

1 醫(yī)院古槐路院本部院景。

2010年，醫(yī)院落實特定單病種數(shù)據(jù)上報及質(zhì)量管控，逐步將輔助用藥管理、VTE防治、鎮(zhèn)痛、加速康復外科、日間手術(shù)等醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)納入臨床路徑標準化管理。2011年，升級臨床路徑系統(tǒng)，將臨床路徑醫(yī)囑套餐納入信息系統(tǒng)監(jiān)管。2013年，與濟寧市人社局共同探索“按病種結(jié)算方式”，此后四年中，對269個病種試行基于臨床路徑管理的病種付費結(jié)算。2015年，根據(jù)原山東省衛(wèi)生計生委工作安排，承擔山東省二級醫(yī)院臨床路徑開展及按病種收費工作調(diào)研。

第三個階段是深化路徑管理（2017年至今）。2017年，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導原則》，醫(yī)院不斷推進臨床路徑管理四結(jié)合，即與醫(yī)療質(zhì)量控制相結(jié)合、與績效考核相結(jié)合、與信息化建設相結(jié)合、與DRG/DIP支付方式改革相結(jié)合。為此，濟醫(yī)附院建立單病種考核評價指標，納入學科評價體系，用于科室發(fā)展評價、績效考核和科主任年度評先選優(yōu)。同時，推動臨床路徑信息系統(tǒng)與HIS、LIS、PACS系統(tǒng)互聯(lián)互通，提高路徑運行效率，實現(xiàn)路徑管理閉環(huán)。

2020年，醫(yī)院成為DIP國家試點單位，同時成為山東省醫(yī)院協(xié)會DRG應用及醫(yī)院績效考核管理專業(yè)副主委單位。2022年，醫(yī)院實行以DIP為主的多元復合支付方式，該方式以病組臨床路徑的建立和優(yōu)化為目標，以大數(shù)據(jù)方法建立病種組合標準體系，進行DIP分組病種成本核算和效益分析，優(yōu)化臨床路徑管理模式，推動臨床路徑管理工作逐漸深化。

2 寬敞明亮的門診大廳，設有一站式服務臺。

一個中心 六大策略

經(jīng)過20年的探索與實踐，濟醫(yī)附院的臨床路徑管理工作在規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務效率、控制醫(yī)療服務費用等方面取得了顯著成效，形成了獨具特色的“一個中心+六大策略”臨床路徑管理“濟醫(yī)模式”。

固相萃取是利用固體吸附劑將液體樣品中的目標化合物吸附，與樣品基體和干擾化合物分離，然后再利用洗脫液洗脫，達到分離和富集目標化合物的目的。根據(jù)不同目標化合物，有不同的固相萃取柱，如活性炭柱、氨基柱、硅膠柱、氧化鋁柱等。梅文泉[5]等人利用GC—NPD測定茶葉中有機磷農(nóng)藥多殘留時，用石墨碳黑固相萃取柱對茶葉樣品進行凈化；Saito[6]采用固相萃取小柱去除樣品提取液的色素和脂質(zhì)等雜質(zhì)，檢測果蔬中的多殘留農(nóng)藥。在固相萃取基礎上發(fā)展而來的固相微萃取，是利用涂有固定相涂層的石英纖維吸附樣品中的農(nóng)藥分子而達到萃取濃縮的目的。其優(yōu)點是無溶劑、可直接進樣、操作簡便快捷、靈敏度高等。

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院質(zhì)量與安全管理部主任孫占國介紹，一個中心是以“患者需求為中心”。秉承“以患者需求”為導向，尊重患者的價值觀，重視醫(yī)患溝通和患者宣教，激勵患者及家屬參與醫(yī)療服務活動和醫(yī)療決策。醫(yī)生對患者出院后的康復治療提供延續(xù)性服務，滿足患者生理、安全、歸屬及自尊的需要。

“六大策略”是指：一是實行病種費用控制，優(yōu)化病種費用結(jié)構(gòu)，建立“科室成本-醫(yī)囑項目成本-每患者病種成本-病種成本”的核算模式,確定了較為科學的病種成本核算方法，形成單病種的最高限價，并與國家支付方式改革相結(jié)合，基于DIP病組，測算疾病嚴重程度與資源消耗在每一個病組的量化標準，建立病種組合標準。

二是實施人本位整體化護理，提升患者就醫(yī)感受。將患者從入院到出院需要的護理處置、護理觀察、護理教育等重點內(nèi)容標準化，并納入護理路徑，提升專業(yè)化護理服務水平，提高患者滿意度。

三是建立單病種質(zhì)量指標體系，保障醫(yī)療安全。將臨床路徑管理納入各相關(guān)主管部門及科室日常質(zhì)控中，建立以醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療服務可及性、服務效率、費用控制和患者滿意度為主要內(nèi)容的綜合評估指標，建立督查、反饋、評價及改進的運行機制。

四是與績效考評相結(jié)合，調(diào)動醫(yī)務人員積極性。設立路徑比和目標值的日常考核、臨床路徑年度專項獎勵，并將運行指標納入科室學科評價體系，通過績效考評的杠桿作用，引導醫(yī)務人員主動開展臨床路徑。

五是與信息化建設相結(jié)合，助力臨床路徑全過程管理。建立“醫(yī)護工作平臺-科室管理平臺-質(zhì)控監(jiān)測平臺”三位一體的臨床路徑信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)了操作使用、全員追蹤、全程追溯、科學統(tǒng)計及數(shù)據(jù)分析的全流程閉環(huán)管理。

2021 年4 月濟寧市委宣傳部組織20 余家中央省市媒體采訪臨床路徑工作。

六是依據(jù)循證醫(yī)學最新進展，不斷優(yōu)化臨床路徑診療方案。醫(yī)院建立臨床路徑診療方案動態(tài)管理機制，每年都要求臨床科室依據(jù)最佳循證實踐的進展，將評價醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)標準、規(guī)范，納入臨床路徑管理。然后根據(jù)臨床路徑實施效果評價，基于數(shù)據(jù)分析，總結(jié)變異和退出的原因，修訂優(yōu)化路徑方案。同時，參考各專業(yè)最新診療指南及科室新技術(shù)、新項目開展的情況，對臨床路徑文本方案進行更新，保障最佳的臨床實踐用于患者。

6.5天

在國家三級公立醫(yī)院績效考核中，濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院連續(xù)4 年進入全國百強，國家監(jiān)測指標等級為A+，平均住院日降至6.5 天。

總結(jié)經(jīng)驗 提出建議

隨著我國DRG/DIP支付方式改革的推進，醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保的治理體系、頂層設計和落地都取得了顯著的進展，而三級公立醫(yī)院績效考核單病種評價指標，對醫(yī)療質(zhì)量管理提出了更精準、更具體的要求，“指揮棒”作用進一步彰顯。

在此背景下，如何平衡質(zhì)量、成本、效益三者之間的關(guān)系？趙曉偉認為，醫(yī)療機構(gòu)需要做的就是以臨床路徑為抓手，以DRG/DIP下病組臨床路徑的建立和優(yōu)化為目標，以大數(shù)據(jù)方法建立病種組合標準體系，形成疾病嚴重程度與資源消耗在每一個病組的量化治療標準、藥品標準、耗材標準、護理標準等，以此對CMI、成本產(chǎn)出、醫(yī)生績效等進行監(jiān)測評價，引導醫(yī)院回歸功能定位，規(guī)范醫(yī)療行為，推動醫(yī)院“控費、提效、調(diào)結(jié)構(gòu)”，促進收入分配更科學、更公平，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。

趙曉偉進一步說道，醫(yī)療機構(gòu)想要做好臨床路徑管理，可以從四個方面著手。

第一，作為精細化管理的重要工具，臨床路徑管理對科主任管理能力和科室工作配合程度，以及醫(yī)務人員對臨床路徑的理解提出了更高的要求。需要監(jiān)管部門指導科室，依據(jù)循證醫(yī)學、遵從本院疾病診療規(guī)范的經(jīng)驗，將技術(shù)與管理要素相結(jié)合，不斷優(yōu)化改進本地化路徑文本，將醫(yī)療行為從經(jīng)驗性診療模式轉(zhuǎn)化為基于循證理念的規(guī)范化診療模式。

第二，臨床路徑的實施需要有對應的績效分配，要設立科主任、護士長管理系數(shù)，實現(xiàn)醫(yī)護成本分離，進行單獨績效核算，耗材收入不計入科室收入，建立包含專項獎勵、綜合績效評估、年度評價的綜合績效考核激勵機制，通過績效考核的杠桿作用，引導醫(yī)務人員主動開展臨床路徑管理工作，提高病種覆蓋率，提升同質(zhì)化服務水平。

第三，開展人本位整體化護理，依據(jù)病種護理特色，將患者從入院到出院需要的護理處置、護理觀察的重點內(nèi)容納入臨床路徑，關(guān)聯(lián)醫(yī)師臨床路徑系統(tǒng)，設計建設護理臨床路徑信息系統(tǒng)，將專業(yè)照護、各類評估等納入信息系統(tǒng)，實現(xiàn)下達醫(yī)囑后對應生成護理操作內(nèi)容，評估信息、診療信息醫(yī)護共享。

第四，建立臨床路徑信息系統(tǒng)，列出醫(yī)療服務每個環(huán)節(jié)的診療照護活動，按時間順序制定出每環(huán)節(jié)應采取的正確診療（技術(shù)）服務行為，形成最佳的規(guī)范性診療照護方案，并以醫(yī)囑套餐形式維護至電子病歷系統(tǒng)，偏移路徑的原因均可在信息系統(tǒng)中留下記錄，用于統(tǒng)計分析，實現(xiàn)診療重點環(huán)節(jié)信息化監(jiān)管，助力臨床路徑過程管理及結(jié)果質(zhì)控，提高管理效率。

展望未來，甘立軍表示，濟醫(yī)附院將主動作為，堅決執(zhí)行國家深化醫(yī)改政策的相關(guān)要求，以創(chuàng)新驅(qū)動高質(zhì)量發(fā)展為戰(zhàn)略主線，在DRG/DIP下不斷優(yōu)化病組臨床路徑，提升單病種質(zhì)量內(nèi)涵，形成新的學科優(yōu)勢和特色，推動亞專科邁向高精尖，滿足患者對高品質(zhì)、多元化醫(yī)療服務的需求，努力實現(xiàn)“省內(nèi)領先、國內(nèi)知名、百姓信賴的醫(yī)學中心”的發(fā)展目標。