婦產(chǎn)醫(yī)療維艱與維新

文/本刊記者 黃柳

婦產(chǎn)醫(yī)療正面臨生育率下降帶來的諸多困境，但與此同時(shí)，在健康中國戰(zhàn)略引領(lǐng)下，可作為的空間也更加寬廣且縱深。

生育率下降儼然成為以產(chǎn)科、孕產(chǎn)服務(wù)為業(yè)務(wù)支撐的一批醫(yī)院的魔咒。

五一假期前夕，和美醫(yī)療凈利潤下降70%，北京百子灣和美婦兒醫(yī)院因巨額房租欠繳導(dǎo)致在住孕產(chǎn)婦、新生兒被緊急轉(zhuǎn)院的新聞甚囂塵上。

在公立醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，“疫情三年，不虧錢的醫(yī)院尤其是婦產(chǎn)醫(yī)院簡(jiǎn)直鳳毛麟角”，為行業(yè)所共知。

“盡管我院產(chǎn)科分娩量占到市區(qū)62%以上，但2021年我市總分娩量下降了12.8%，醫(yī)院整體的分娩量絕對(duì)值是下降的，周邊綜合醫(yī)院的影響力、技術(shù)上的競(jìng)爭(zhēng)壓力也嚴(yán)重影響到醫(yī)院士氣。”山東一家地市級(jí)的三甲婦幼保健院以匿名的形式向山東大學(xué)公共管理專業(yè)的毛晨暄表達(dá)了對(duì)醫(yī)院運(yùn)營前景的悲觀與擔(dān)憂。

盡管這家醫(yī)院2015—2019年收入呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，但財(cái)政補(bǔ)貼收入占總收入的比例長(zhǎng)期低至7%以下，2020年，受疫情疊加影響，該院業(yè)務(wù)收入較上年下降，財(cái)政補(bǔ)貼額度占比同時(shí)降低到6%以下。2021年，該醫(yī)院兒科虧損超過600萬元，生殖醫(yī)學(xué)科虧損達(dá)400萬元，中醫(yī)科、新生兒科虧損均接近100萬元。

而根據(jù)了解與比對(duì)，這家醫(yī)院得到的政府財(cái)政補(bǔ)貼占總收入的比例在2017年之后其實(shí)處于全國高位水平，一家知名大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院管理者告訴記者，他們每年的運(yùn)營支出中只有3%～4%來自政府撥款。

直面出生率下降

疫情之前，業(yè)內(nèi)有數(shù)據(jù)可證的是全國婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院的數(shù)量在逐年上升。衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2013年婦產(chǎn)科醫(yī)院的數(shù)量已經(jīng)達(dá)到558家，占全國所有?？漆t(yī)院的10%以上，占比高于口腔、眼科、心血管病等?？漆t(yī)院。2018年我國婦產(chǎn)科醫(yī)院數(shù)量達(dá)807家，相比2017年增加34家。有機(jī)構(gòu)通過2019年之前近10年診療人次對(duì)比也發(fā)現(xiàn)，民營醫(yī)院診療人次在以高于公立醫(yī)院的速度迅速上升，民營婦產(chǎn)醫(yī)院獲得了迅速發(fā)展。

與產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加形成對(duì)比的是，人口出生率的持續(xù)下降。2019年后，在疫情疊加效應(yīng)下，“出生人口數(shù)量”進(jìn)一步延續(xù)從2017年已經(jīng)開始的下降曲線，并出現(xiàn)了數(shù)百萬的出生人口下降，不樂觀的情況“雪上加霜”。

疫情期間，全國“最能生的省份”常住人口出生率跌破10‰。2018年，在出生人口數(shù)量首度超過河南和山東兩省之后，廣東省開始已連續(xù)多年出生人口最多，但常住人口出生率在2021年跌破10‰，至2022年進(jìn)一步跌至8.3‰。當(dāng)然這一出生率仍然高于連續(xù)多年下降的全國平均水平。2022年，長(zhǎng)三角地區(qū)，江蘇、上海兩地的出生率分別降至5.23‰、4.35‰。全國生育量從高峰2017年的每年1600萬～1700萬生育量下降到2022年的不足1000萬。

“生育率的下降其深層次原因是綜合性的，包括經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展、生活成本提高等方面，但作為婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院只能被動(dòng)地接受這一現(xiàn)實(shí)。”復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院院長(zhǎng)姜樺日前向《中國醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者表示，疫情加深了生育率下降的關(guān)注度，但早在疫情之前，生育率下降的趨勢(shì)已經(jīng)顯現(xiàn)。

在“全面二孩政策”實(shí)施半年有余之際，2016年秋，本刊記者采訪時(shí)任北京婦產(chǎn)醫(yī)院（北京市婦幼保健院）院長(zhǎng)嚴(yán)松彪時(shí)，他預(yù)測(cè)稱，“2017年以后生育率一定會(huì)放緩。”因此，當(dāng)年該院將床位從525張最大限度開到660張時(shí)，產(chǎn)科床位擴(kuò)充的比例極其有限。

上述兩家醫(yī)院圍繞對(duì)生育率的提前預(yù)判展開的學(xué)科布局本篇后文將予以詳解，在此之前，可以看到與資本市場(chǎng)有更密切關(guān)聯(lián)的和睦家醫(yī)療的先知先覺。

北京和睦家醫(yī)院及早調(diào)整業(yè)務(wù)布局，2016年其60%的運(yùn)營收入已是來自心臟、神經(jīng)外科、骨科等領(lǐng)域，2019年的公開數(shù)據(jù)顯示，和睦家醫(yī)療中產(chǎn)科的占比僅有月20%，到了2022年8月，和睦家醫(yī)療CEO吳啟楠向媒體表示，女性健康仍是和睦家重要的業(yè)務(wù)，但從收入占比來看，產(chǎn)科只有15%。

產(chǎn)科發(fā)展新挑戰(zhàn)

2016年秋天，“全面二孩”政策實(shí)施僅數(shù)月，北京婦產(chǎn)醫(yī)院高危孕產(chǎn)婦建檔比例就達(dá)到了80%，而這一指標(biāo)正是原北京市衛(wèi)生計(jì)生委在當(dāng)年9月政策明令要求的三級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)接診高危孕產(chǎn)婦的比例。

與北京婦產(chǎn)醫(yī)院類似，在區(qū)域內(nèi)外發(fā)揮著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的帶頭幫扶與輻射效能，至2023年春天，上海紅房子醫(yī)院高危孕產(chǎn)婦的分娩量占到了全院總體分娩量的60%。醫(yī)院院長(zhǎng)姜樺介紹，過去多年，依托紅房子醫(yī)院等牽頭的“省會(huì)城市三級(jí)婦幼保健院(婦產(chǎn)科醫(yī)院)聯(lián)盟”“泛長(zhǎng)三角婦產(chǎn)科黨建共同體”以及復(fù)旦系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體等，醫(yī)院幫扶帶動(dòng)、傳授技術(shù)、傳播理念，促進(jìn)了上海多個(gè)區(qū)屬婦產(chǎn)機(jī)構(gòu)以及長(zhǎng)三角地級(jí)市婦幼保健院產(chǎn)科能力提升，進(jìn)而將危重孕產(chǎn)婦的救治能力予以輻射擴(kuò)散，但院內(nèi)任務(wù)仍然艱巨。

圖1 2012—2019 年我國出生人口數(shù)量統(tǒng)計(jì)圖 單位：萬人

圖2 婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)（2020 年版）

圖3 專家建議重點(diǎn)圍繞產(chǎn)科，加強(qiáng)多學(xué)科發(fā)展，建立綜合學(xué)科群

“現(xiàn)在的產(chǎn)科的問題的確不僅僅是產(chǎn)婦減少的問題，而是隨著高齡孕產(chǎn)婦的比例上升，帶來對(duì)醫(yī)療資源更多的需求以及更高的要求。”國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員朱兆芳中肯評(píng)論并表示，未來，婦幼保健院、婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科的能力只能提升，不能下降。

與此同時(shí)，伴隨著人工輔助生殖技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)過了最佳生育年齡的婦女的主觀生育意愿可以得到滿足?！坝幸慌运齻兤鋵?shí)和相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生對(duì)技術(shù)保持著同樣的高度關(guān)注，但如何客觀正確看待新技術(shù)以及應(yīng)用好這些技術(shù)，這對(duì)于醫(yī)院輔助生殖以及產(chǎn)科的臨床形成了不小的挑戰(zhàn)?！庇嗅t(yī)院管理者感慨，僅僅10年的時(shí)間，孕產(chǎn)領(lǐng)域的變化可謂翻天覆地，從較多“80后”產(chǎn)婦生育頭胎時(shí)的一床難求，到如今出現(xiàn)床位閑置且大部分入住的孕產(chǎn)婦都多少伴有孕期合并癥，需要常態(tài)化的多學(xué)科會(huì)診……技術(shù)難度無疑加大了許多，產(chǎn)科本身的高風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)呈倍增趨勢(shì)。

高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量10年翻番，婦產(chǎn)機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)安全任重而道遠(yuǎn)。

朱兆芳就介紹，國家衛(wèi)生健康行政主管部門提前關(guān)注到這一趨勢(shì)，并在全國的婦幼保健院、綜合醫(yī)院產(chǎn)科以及民營的婦產(chǎn)機(jī)構(gòu)倡導(dǎo)按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)規(guī)范進(jìn)行分級(jí)管理，簡(jiǎn)稱“五色法”管理。即管理對(duì)象為從妊娠開始至產(chǎn)后42天的孕產(chǎn)婦（常住地或戶籍地孕產(chǎn)婦），根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行分級(jí)標(biāo)識(shí)，將孕產(chǎn)婦分為“綠(低風(fēng)險(xiǎn))、黃(一般風(fēng)險(xiǎn))、橙(較高風(fēng)險(xiǎn))、紅(高風(fēng)險(xiǎn))、紫(傳染病)”5種顏色進(jìn)行分級(jí)標(biāo)識(shí)。只是朱兆芳不無遺憾地表示，“迄今我們的調(diào)研顯示，能夠規(guī)范實(shí)施‘五色法’管理的孕產(chǎn)機(jī)構(gòu)，全國僅有40%還不到！”

婦幼機(jī)構(gòu)內(nèi)外交困

“國際上衡量一個(gè)國家居民健康水平的4個(gè)主要指標(biāo)，孕產(chǎn)、婦幼保健院主要涉及的指標(biāo)就占了3.5個(gè)?！敝煺追急硎?，婦女和兒童占了全人口的2/3，她們的健康關(guān)乎經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、文明進(jìn)步，因此婦幼保健院、婦產(chǎn)醫(yī)院任重而道遠(yuǎn)，且作為前景廣闊，前提是要綜合全面地看待發(fā)展的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。

從孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率、5歲以下兒童死亡率以及人均預(yù)期壽命等關(guān)鍵指標(biāo)來看，我國當(dāng)前已位居發(fā)展中國家的前列。

“‘十四五’以來，我們國家這些指標(biāo)都在向好發(fā)展，代表整體健康狀況在提升，但圍繞這幾個(gè)指標(biāo)的進(jìn)一步提升以及向世界領(lǐng)先水平看齊，應(yīng)然說挑戰(zhàn)重重?！敝煺追祭^而系統(tǒng)地向記者闡釋：

第一，在生育人群中，高齡、高危孕產(chǎn)婦的比例提升，不論從微觀的臨床實(shí)踐還是整體的指標(biāo)更進(jìn)一步，母嬰健康應(yīng)該是越來越難了。

第二，在生育率下降過程中，孩子數(shù)量在減少，但新生兒面臨的危險(xiǎn)因素一點(diǎn)也沒減少，由于產(chǎn)婦年齡、身體因素、并發(fā)癥等方面因素，可以說危險(xiǎn)因素的發(fā)生率在提高。與此同時(shí)，肥胖、近視、體型等兒童健康問題不容小覷，疫情期間長(zhǎng)期社交阻隔導(dǎo)致的心理問題等，需要兒童保健以及兒科診療擴(kuò)充資源、補(bǔ)齊短板。

第三，從服務(wù)機(jī)構(gòu)來看，安全任務(wù)仍然十分艱巨，盡管產(chǎn)科、新生兒科等量在減少，但新的問題層出不窮，形勢(shì)更復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)需要被注入的內(nèi)涵更多，需要探索的新技術(shù)也更多。

鄭州大學(xué)第三醫(yī)院（河南省婦幼保健院）副院長(zhǎng)任琛琛同樣表示，未來要持續(xù)降低孕產(chǎn)婦死亡率、5歲以下兒童死亡率，“任務(wù)其實(shí)更為艱巨?！弊鳛橐痪€的醫(yī)院管理者，她同時(shí)談到了績(jī)效考核、醫(yī)保支付改革之按病種分值付費(fèi)、分級(jí)診療以及縣域醫(yī)共體建設(shè)等形勢(shì)中，婦幼保健院所處的不利位置。

首先，在DRG/DIP付費(fèi)形勢(shì)下，以產(chǎn)科為例，以往由于高齡、高危孕產(chǎn)婦占比低，民營婦產(chǎn)機(jī)構(gòu)廣泛參與競(jìng)爭(zhēng)使得各地打包付費(fèi)不論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)都定價(jià)較低，在此背景中，公立醫(yī)院收治高危、疑難孕產(chǎn)婦的動(dòng)力是不足的。其次，在分級(jí)診療政策推進(jìn)中，地方龍頭綜合醫(yī)院往往對(duì)縣一級(jí)乃至更為基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一番協(xié)議“圈地”，不論是省級(jí)還是地市一級(jí)的婦幼保健院無法在其中占得優(yōu)勢(shì)，且有被邊緣化的趨勢(shì)。最后，探索區(qū)域打包付費(fèi)的縣域醫(yī)共體正如火如荼地開展，這意味著縣級(jí)婦幼保健院在更深程度融入縣域體系的同時(shí)，向上轉(zhuǎn)診會(huì)更多地選擇與醫(yī)共體聯(lián)系更為緊密的上級(jí)綜合醫(yī)院。

廣東省婦幼保健院院長(zhǎng)劉國成同樣向記者如是坦言，在醫(yī)共體建設(shè)背景中，以往和該院構(gòu)建了十分緊密上下轉(zhuǎn)診、技術(shù)幫扶乃至托管關(guān)系的基層機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在都與之有所疏離，并有逐步靠攏綜合醫(yī)院的趨勢(shì)。這讓醫(yī)院對(duì)過往多年不計(jì)經(jīng)濟(jì)利益得失、無私派人下沉技術(shù)的舉措有頗多遺憾和困惑，劉國成就直言，在上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院的幫扶和托管中，如果不能實(shí)現(xiàn)雙贏、共贏，勢(shì)必不可持久。

山東某三甲婦幼保健院一名中層干部也表示，“現(xiàn)在發(fā)展醫(yī)療集團(tuán)，限制了婦幼保健院學(xué)科發(fā)展，要求我們集中力量發(fā)展婦產(chǎn)兒，內(nèi)外科即使做得好也不鼓勵(lì)創(chuàng)重點(diǎn)?？?，因?yàn)榕c機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向不同。政府抽調(diào)了部分內(nèi)外科骨干力量充實(shí)到市級(jí)的醫(yī)療集團(tuán)，但不確定是不是把婦產(chǎn)兒相關(guān)學(xué)科就放在婦幼保健院?！?/p>

然而，正如朱兆芳所言，全面、深入、正確地看待婦幼保健院、婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)，有助于走好接下來的高質(zhì)量發(fā)展之路，也有助于更好地抓住機(jī)遇，搶占賽道。

未知和難點(diǎn)蘊(yùn)含契機(jī)

在廣東省婦幼保健院位于番禺的主院區(qū)，一棟兒童醫(yī)療樓即將于2023年底拔地而起。當(dāng)前，該院區(qū)新開設(shè)的兒童血液科、神經(jīng)內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、內(nèi)分泌代謝科，都在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了門診與住院量的可觀增長(zhǎng)。劉國成表示，“從齊全到壯大，通過引進(jìn)高水平的專家和團(tuán)隊(duì)，我們有信心讓這些新設(shè)立的科室快速地茁壯成長(zhǎng)?！?/p>

劉國成、任琛琛等管理者對(duì)《健康中國2030規(guī)劃綱要》中的這段表述幾乎爛熟于心：構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民，實(shí)施孕前、孕期、新生兒各階段的出生缺陷防治體系。實(shí)時(shí)健康兒童計(jì)劃，加強(qiáng)兒童早期發(fā)展，加強(qiáng)兒科建設(shè)，加大對(duì)兒童重點(diǎn)疾病防治力度，擴(kuò)大新生兒疾病篩查，繼續(xù)開展重點(diǎn)地區(qū)兒童營養(yǎng)改善等項(xiàng)目，提高婦女常見病篩查和早診早治率。

任琛琛就表示，當(dāng)前婦幼領(lǐng)域存在解決不充分的問題，包括婦科領(lǐng)域的乳腺癌、宮頸癌、生殖道感染、性傳播疾病等，兒童保健及醫(yī)療方面如白血病、心臟病、營養(yǎng)性疾病、心理疾患等也亟須補(bǔ)強(qiáng)。與此同時(shí)，城鄉(xiāng)間、地區(qū)間差距明顯，貧困地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)問題突出，流動(dòng)人口中的婦女兒童健康與醫(yī)療難點(diǎn)，仍需依仗各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是明確承擔(dān)責(zé)任的婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)力來解決。

科普與宣教對(duì)于婦幼保健院服務(wù)的人群而言至關(guān)重要。

她同時(shí)表示，當(dāng)前包括河南省婦幼保健院在內(nèi)，國內(nèi)已經(jīng)有一批婦幼保健院、婦產(chǎn)醫(yī)院能力水平上到新的臺(tái)階，具體表現(xiàn)為人才隊(duì)伍布局合理、服務(wù)能力顯著提升、人才促進(jìn)學(xué)科提升、人才引領(lǐng)科研創(chuàng)新，與此同時(shí)，在政策的倡導(dǎo)下婦幼體系不斷完善，政府民生實(shí)事助力健康的系列舉措將助力婦幼保健體系更加壯大，應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，高質(zhì)量發(fā)展。

朱兆芳肯定地表示，目前全國已有約25個(gè)省級(jí)的婦幼保健院躋身到婦幼保健與醫(yī)療的第一方陣，“大家能力很強(qiáng)，在臨床、教學(xué)與科研均發(fā)揮出較好的輻射帶動(dòng)作用。”而談到與綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科的能力比較，她表示，后者作為綜合體系中的一個(gè)板塊，通常規(guī)模不大，主要依靠綜合能力會(huì)診、收治一部分高危孕產(chǎn)婦，“他們不具備保健的職責(zé)與功能，而國家政策期待具備領(lǐng)先水平的婦幼保健院可以做出適宜的保健特色?？疲┑厥幸患?jí)參考?！?/p>

她繼而提出婦幼保健院轉(zhuǎn)型的兩大方向：一是針對(duì)人群，以健康為中心布局業(yè)務(wù)；二是著眼生育全程，做好流程管理和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理?！皩⒂邢薜馁Y源用在刀刃下，做符合未來趨勢(shì)的科學(xué)投入。”

“疫情中，婦幼保健院底子薄經(jīng)不住沖擊，因此經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力很大?！币虼?，朱兆芳表示，精準(zhǔn)投入需要預(yù)判方向，“從規(guī)模上看，產(chǎn)科和新生兒科擴(kuò)大的可能性和必要性都不大了，更多是要做厚。在學(xué)科上全面、高質(zhì)量發(fā)展，需要關(guān)注婦女這個(gè)此前一定程度被忽略的群體的健康與醫(yī)療需求，同時(shí)，兒童健康的科學(xué)性、規(guī)范性以及水平都要提高，除從產(chǎn)前診斷到防治疾病、監(jiān)測(cè)發(fā)育之外還要拓展，比如青少年健康中的身高、體重、內(nèi)分泌、形體，需要全面關(guān)注，再比如16～18歲男孩看病應(yīng)該去哪個(gè)科，這樣的難題如何解決？”

未知和難點(diǎn)都是開拓版圖的契機(jī)所在。朱兆芳還透露，國家衛(wèi)生健康委婦幼司長(zhǎng)期組織和倡導(dǎo)評(píng)選國家級(jí)、省級(jí)的婦幼特色?？?，也正在籌備婦女健康的學(xué)科體系，“現(xiàn)在還在梳理論證階段，總體方向是關(guān)注學(xué)科的拓展，包括婦女心理、身體的保健與醫(yī)療需求，還有對(duì)美的需求?！碑?dāng)前，國內(nèi)不少婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院推出更年期關(guān)愛門診、青春期少女婦科門診，以及面部年輕化專科門診等，正在于向前、向后兼顧更長(zhǎng)年齡跨度的女性人群，也在于從服務(wù)項(xiàng)目、著力點(diǎn)上更廣闊、更深入地提供醫(yī)療保健服務(wù)。

延伸學(xué)科鏈條

聽聞國家衛(wèi)生健康主管部門正關(guān)注和梳理婦女健康的學(xué)科體系，紅房子醫(yī)院院長(zhǎng)姜樺露出欣喜的表情，對(duì)于這家委管婦產(chǎn)醫(yī)院這些年在該領(lǐng)域的改革探索與持續(xù)優(yōu)化，他頗有信心，“我們有能力為這項(xiàng)工作作出有益的參考?！?/p>

為婦女提供從出生到老年，涵蓋生理和心理的主動(dòng)、連續(xù)的保健服務(wù)和健康管理，構(gòu)建起最為厚實(shí)與前瞻性的婦女醫(yī)療與保健網(wǎng)絡(luò)，這正是紅房子醫(yī)院在2015年明確學(xué)科轉(zhuǎn)型后的發(fā)展思路。

延伸學(xué)科鏈條，建立覆蓋產(chǎn)前與產(chǎn)后、全生命周期的婦產(chǎn)醫(yī)療學(xué)科體系產(chǎn)前階段，醫(yī)院圍繞生育前的保健以及產(chǎn)前診斷、輔助生殖等積極發(fā)力；產(chǎn)后階段，醫(yī)院則在產(chǎn)后康復(fù)、長(zhǎng)期隨訪上建立了工作機(jī)制，并啟動(dòng)了研究項(xiàng)目。2016年，我國首例應(yīng)用核型定位基因芯片技術(shù)進(jìn)行“植入前單基因病診斷”（PGD）的試管嬰兒正是在紅房子醫(yī)院誕生的。

同年，保留生育能力的宮頸癌根治術(shù)在醫(yī)院成功實(shí)施。根據(jù)上海市疾控中心的調(diào)查數(shù)據(jù)，35歲以下女性宮頸癌發(fā)病比例已經(jīng)從1970年不足2%上升到當(dāng)前的20%以上，隨著宮頸癌發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，年輕宮頸癌患者中超過40%是未婚或未育的年輕女性，因此保存生育能力對(duì)她們而言意義重大，構(gòu)成強(qiáng)烈的醫(yī)療需求。惡性婦科腫瘤的救治無疑是婦女健康領(lǐng)域的剛需。

不僅僅在技術(shù)上領(lǐng)先，探索全鏈條的診療模式以及發(fā)力科研同樣是重點(diǎn)?！拔覀儸F(xiàn)在95%的宮頸癌患者已經(jīng)被納入了出院后的隨訪體系，包括上海市外的患者。”姜樺告訴記者，醫(yī)院診治的婦科腫瘤患者中，有70%來自上海市外，盡管難度高，但醫(yī)院致力于做好這項(xiàng)工作，“我們放射科的每一位醫(yī)生都參與隨訪，出院后患者的每一張片子放射科醫(yī)生都要看，并在隨訪系統(tǒng)中填寫報(bào)告。”

“婦科惡性腫瘤幾乎家家醫(yī)院都在做，但無論是專科醫(yī)院還是綜合醫(yī)院，臨床和管理者一定要認(rèn)識(shí)到，相關(guān)治療不能與單一手術(shù)畫等號(hào)，而一定需要術(shù)前的全周期管理以及患者的全過程管理?！苯獦逵芍愿锌⒈硎?，醫(yī)院婦瘤某些單病種的CMI值相比較省級(jí)的婦幼保健院可能還略遜一籌，這背后是醫(yī)院重視連續(xù)化的診療，“很多高度惡性的腫瘤，如果化療我們無法將其收住院，那么患者只能在門診自費(fèi)，由此帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)可想而知。盡管住院化療的權(quán)重非常低，但醫(yī)院需要予以克服?！?/p>

在北京，為了保存生育力及卵巢功能，北京婦產(chǎn)醫(yī)院阮祥燕主任團(tuán)隊(duì)為其緊急實(shí)施了腹腔鏡下微創(chuàng)卵巢組織取材手術(shù)，并將取出的卵巢組織成功凍存。2018年，患者原發(fā)疾病得到治愈，但體內(nèi)的卵巢功能早已衰竭，為其實(shí)施了凍融卵巢組織自體再移植3個(gè)月后患者卵巢功能恢復(fù)正常。2020年12月31日，患者在阮祥燕主任門診檢查確定自然妊娠，由此成為中國卵巢組織凍存移植后成功自然妊娠的首例。

讓不可能成為可能，2012年，北京婦產(chǎn)醫(yī)院就創(chuàng)建了中國首個(gè)卵巢組織凍存庫，是名副其實(shí)的“生命之源”。截至2022年，卵巢庫已凍存卵巢組織400余例，為400多名兒童與年輕女性保存了重獲新生的希望。

2016年，為應(yīng)對(duì)“全面二孩”以及學(xué)科新趨勢(shì)，醫(yī)院對(duì)床位等資源進(jìn)行調(diào)整，將床位由525張擴(kuò)充為660張，其中增加幅度最大的是新生兒科病床，由15張開放至60張，其次是婦科微創(chuàng)中心，從73張病床擴(kuò)充為90張床。

北京婦產(chǎn)醫(yī)院研究型病房于2020年9月1日正式投入運(yùn)行，實(shí)行GCP辦公室管理下的依托科室全權(quán)負(fù)責(zé)管理制度。醫(yī)院院長(zhǎng)陰赪宏表示，研究型病房是醫(yī)務(wù)人員開展藥物和醫(yī)療器械的臨床試驗(yàn)、臨床新技術(shù)應(yīng)用的場(chǎng)所，是新技術(shù)、新方法和新方案的策源地，醫(yī)院研究型病房設(shè)立后一年時(shí)間就落地了近20個(gè)GCP項(xiàng)目，取得了積極成效。醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)張寧則告訴記者，為鼓勵(lì)開展臨床研究，醫(yī)院在各方面都給予了大力支持，包括不對(duì)病房進(jìn)行平均住院日、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率及相關(guān)費(fèi)用指標(biāo)等考核，制定《臨床項(xiàng)目視為科研項(xiàng)目分級(jí)及管理辦法（試行）2020》等管理規(guī)章，推動(dòng)臨床新技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，讓研究與臨床比翼齊飛。

促進(jìn)臨床與保健業(yè)務(wù)的深度融合，正是新時(shí)代婦產(chǎn)醫(yī)療的重要命題。

強(qiáng)管理是發(fā)展良策

“婦幼保健院、婦產(chǎn)醫(yī)院學(xué)科要強(qiáng)，要有特色，同時(shí)在管理上、運(yùn)營上和建設(shè)上，都要有特色和亮點(diǎn)?！敝煺追急硎?，高質(zhì)量發(fā)展對(duì)于這類機(jī)構(gòu)而言必然包含了業(yè)務(wù)能力、業(yè)務(wù)面、管理和運(yùn)營能力。

管理強(qiáng)學(xué)科，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院能成就全國婦科排名前三名，并在婦科腫瘤救治領(lǐng)域保持領(lǐng)先，管理先行起到了關(guān)鍵作用。2016年醫(yī)院主動(dòng)將DRG納入院內(nèi)的績(jī)效和質(zhì)控體系考評(píng)，對(duì)婦科腫瘤科、普通婦科、產(chǎn)科、宮頸科、乳腺科、中西醫(yī)結(jié)合婦科、婦科內(nèi)分泌與生殖醫(yī)學(xué)科、新生兒科計(jì)劃生育科、放射科進(jìn)行服務(wù)能力、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等排名，并依此實(shí)施院級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)、診療組間的床位調(diào)配，手術(shù)室資源的優(yōu)先配備等，至2020年，醫(yī)院婦科腫瘤組服務(wù)能力位于院內(nèi)第一，并遠(yuǎn)超其他科室，總權(quán)重指標(biāo)為6180.58，大幅領(lǐng)先于第二名科室的4149.86。

在廣州，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)全面“迎戰(zhàn)”過2007年“金豬年”、2008年“奧運(yùn)年”等生育高峰，產(chǎn)科專家劉國成在2021年正式升任廣東省婦幼保健院院長(zhǎng)。頂住疫情的壓力，適應(yīng)新的醫(yī)療需求，至2023年他發(fā)自肺腑感言，醫(yī)院內(nèi)部管理至為關(guān)鍵，自己上任以來推動(dòng)的人事、薪酬等系統(tǒng)改革頗費(fèi)功夫。

首先，開啟全面的建章立制工作，從人才培育到職稱晉升、崗位聘任，再到人事代理轉(zhuǎn)在編、博士及以上人才管理等，劉國成帶領(lǐng)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)、職能科室在廣泛調(diào)研的基礎(chǔ)上，讓24項(xiàng)制度從無到有，但均為問題導(dǎo)向，目標(biāo)在于全面實(shí)現(xiàn)制度管人。

其次，強(qiáng)運(yùn)營，疫情中，危即是機(jī)，從運(yùn)營難題出發(fā)改革運(yùn)營，著眼這項(xiàng)工作的高效運(yùn)行，劉國成提議在醫(yī)院建起包括運(yùn)營管理委員會(huì)、管理辦公室、各科室運(yùn)營專員在內(nèi)的運(yùn)營管理系統(tǒng)。從成本核算、經(jīng)濟(jì)效益、績(jī)效考核3個(gè)維度發(fā)力，醫(yī)院通過成本管控倒逼項(xiàng)目管理，在層層管控之下，2022年員工的各項(xiàng)待遇沒有下降。

重點(diǎn)環(huán)節(jié)控成本，從2021年開始籌備，2022年醫(yī)院將高值耗材分為兩個(gè)檔次進(jìn)行重新招標(biāo)，這項(xiàng)工作一年就為醫(yī)院節(jié)省了約4000萬元的成本支出。劉國成還介紹，醫(yī)院新一輪績(jī)效分配制度改革的方案已形成初稿，最晚將在2023年10月份正式實(shí)施。

再次，提高床位等資源效率，醫(yī)院正在推進(jìn)共享床位建設(shè)，并通過信息系統(tǒng)建設(shè)以及多學(xué)科護(hù)士、全科護(hù)士的培育來打破這項(xiàng)工作的技術(shù)瓶頸。

最后，多院區(qū)協(xié)同，廣東省婦幼保健醫(yī)院當(dāng)前在多院區(qū)布局中，番禺主院區(qū)被寄予了做強(qiáng)學(xué)科，做細(xì)做全業(yè)務(wù)的定位與期待。劉國成還表示，越秀老院區(qū)、天河院區(qū)以及技術(shù)幫扶的清遠(yuǎn)院區(qū)，都將圍繞醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略以及區(qū)域需求，在適度規(guī)?；A(chǔ)上發(fā)揮最佳效能。

“鑒于當(dāng)前婦幼保健領(lǐng)域業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、需求層次的調(diào)整，我們需要在業(yè)務(wù)層面主動(dòng)改革，適應(yīng)新時(shí)代的需求?！眲煽偨Y(jié)并感慨，以往國家文件中明確的“中醫(yī)中藥進(jìn)婦幼”“臨床與保健相結(jié)合”在疫情壓力下的改革中有了前所未有的進(jìn)展與成效。

中醫(yī)中藥進(jìn)婦幼，在響應(yīng)相關(guān)文件號(hào)召的同時(shí)，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)全院共有73名中醫(yī)醫(yī)師，將他們派到各臨床科室宣講，針對(duì)各科室8～10種常見疾病擬定中醫(yī)中藥相結(jié)合的治療方案，該舉措實(shí)施半年以來，成效十分顯著。

而保健與臨床相結(jié)合的工作，國家政策鼓勵(lì)設(shè)置“大部制”的工作，在朱兆芳看來正是婦幼保健院的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)所在。盡管整體現(xiàn)狀不容樂觀，有公共管理專家總結(jié)稱，部分婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展成為只承擔(dān)保健職能的機(jī)構(gòu)，依賴政府投入運(yùn)營，被逐步整合到區(qū)域公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中；部分婦幼保健機(jī)構(gòu)走“大臨床”的經(jīng)營方式，向?qū)？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院的方向發(fā)展，通過臨床收入謀求機(jī)構(gòu)生存與發(fā)展；僅有少數(shù)機(jī)構(gòu)能夠?qū)⑴R床與保健業(yè)務(wù)融合發(fā)展，真正在實(shí)現(xiàn)自身定位價(jià)值的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。