智慧健聯(lián)體賦能“天北中心”
——訪中國工程院院士、清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院院長董家鴻

文/本刊記者 郭瀟雅

董家鴻

構(gòu)建起全地域覆蓋、全人群服務(wù)、全生涯管理的“整合式區(qū)域健康醫(yī)療聯(lián)合體”。

為進一步構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，切實提升基層衛(wèi)生健康服務(wù)能力，2022年3月13日，北京市昌平區(qū)天通苑北街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“天北中心”）簽約儀式在天通苑北街道辦舉行，該中心由清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院（以下簡稱“清華長庚醫(yī)院”）與北京市昌平區(qū)衛(wèi)生健康委共建，將為當(dāng)?shù)嘏c周邊群眾提供優(yōu)質(zhì)高效、經(jīng)濟可及的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。2022年6月11日，天北中心正式投入運營，同年年底拿到醫(yī)保資質(zhì)。

在中國工程院院士、清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院院長董家鴻看來，健康中國戰(zhàn)略的實施是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)由過去以“治病”為中心向以“健康”為中心的轉(zhuǎn)變，重塑以全民健康為目標(biāo)的現(xiàn)代健康醫(yī)療服務(wù)體系。我國新型健康醫(yī)療服務(wù)體系將布局在強基層、建高峰兩個維度上，建高峰針對復(fù)雜疑難病救治和重大科技問題進行研究，由國家醫(yī)療中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心及牽頭聯(lián)合全國三級醫(yī)院所組成專科或是專病醫(yī)聯(lián)體來承擔(dān)。強基層是由區(qū)域三級醫(yī)院作為中心，來牽頭整個城區(qū)或縣域基層醫(yī)療機構(gòu)，形成區(qū)域健康醫(yī)療聯(lián)合體，提供集預(yù)防、診療、康復(fù)、慢病管理、高齡照顧于一體的基本健康醫(yī)療服務(wù)。天北中心是響應(yīng)“強基層”的一個重要布局。

此外，從北京市的層面來看，2021年7月，北京市印發(fā)了《深入推進回龍觀天通苑地區(qū)提升發(fā)展行動計劃（2021—2025年）》的通知，要求持續(xù)完善分級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與均衡化布局。“作為誕生于新醫(yī)改背景下的清華大學(xué)附屬醫(yī)院，我們深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于‘實施健康中國戰(zhàn)略’的重大決策部署，認(rèn)真落實北京市新一輪‘回天計劃’和探索建立健康聯(lián)合體的工作要求。在面向國際醫(yī)學(xué)科技前沿，探索重大醫(yī)學(xué)科技問題和重大疾病防治方略的同時，全力推進以健康為中心的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)?！倍银檶Α吨袊t(yī)院院長》雜志記者說道。

“THIS”賦能智慧醫(yī)療

董家鴻：清華智慧健康醫(yī)療體系計劃簡稱“THIS”（Tsinghua Healthcare Intelligent System），針對北京市天通苑這一超大型社區(qū)健康需求和健聯(lián)體痛點問題，天通苑健聯(lián)體將以清華長庚醫(yī)院為龍頭，借助“THIS”系統(tǒng)數(shù)字健康和智能醫(yī)療技術(shù)的高效賦能，整合包括社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生站、家庭醫(yī)生等在內(nèi)的社區(qū)醫(yī)療資源，形成整合式健康醫(yī)療聯(lián)合體。通過基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、高齡整合照護等多元化的服務(wù)方案，提供覆蓋社區(qū)全人群、全生涯、全維度的健康醫(yī)療服務(wù)，為從孕婦、兒童到老年人，從健康者到慢病、急癥、失能和院后康復(fù)的居民，提供全面、系統(tǒng)、連續(xù)的健康照護。

在這樣全覆蓋健康照護體系下，“THIS”推出一案到底、服務(wù)到家的理念。比如，一個患者急性期住院后，?？漆t(yī)師和家庭醫(yī)師團隊合作，結(jié)合患者以前病史和健康檔案，制定精準(zhǔn)醫(yī)療方案。急性期后，患者從醫(yī)院迅速轉(zhuǎn)診銜接社區(qū)端，直到最后回歸家庭。這個過程就是家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生、個案管理師和社管照護專員分工協(xié)作，運行有序且系統(tǒng)連續(xù)的健康照護方案。

在健聯(lián)體的建設(shè)中，組織、機制、人才、技術(shù)等方面仍然存在許多亟待突破的挑戰(zhàn)和難題，而智慧醫(yī)療正是破解健聯(lián)體難題的關(guān)鍵路徑。智慧醫(yī)療嫁接于健聯(lián)體，可提升社區(qū)健康醫(yī)療服務(wù)的效能和效率，延展健康服務(wù)的時域、空域和領(lǐng)域，整合各層級醫(yī)療機構(gòu)，形成同質(zhì)化、系統(tǒng)化、連續(xù)性健康醫(yī)療服務(wù)。清華大學(xué)在智慧醫(yī)療這個領(lǐng)域里，擁有比較優(yōu)質(zhì)的臨床資源和科技資源，成立了北京市智慧健聯(lián)體工程中心，著力于健聯(lián)體關(guān)鍵技術(shù)突破和應(yīng)用。

為此，天北中心以“智慧醫(yī)療”建設(shè)為導(dǎo)向，助力夯實公共衛(wèi)生服務(wù)的信息化基礎(chǔ)。中心以區(qū)域醫(yī)療信息共享為目標(biāo)，以智能化設(shè)備、物聯(lián)網(wǎng)、人臉識別、語音錄入等技術(shù)為手段，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療的患者影像、病理、檢驗等信息共享；實現(xiàn)中心內(nèi)導(dǎo)航、信息推送、智能導(dǎo)醫(yī)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等建設(shè)任務(wù)；實現(xiàn)中心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民健康檔案信息互聯(lián)互通。

中心凸顯五大特色

董家鴻：清華長庚醫(yī)院與天北中心之間實現(xiàn)了“管理垂直化、資源共享化、服務(wù)同質(zhì)化、信息一體化”。天北中心主要的醫(yī)師、護理、醫(yī)技、管理人員均來自清華長庚醫(yī)院，提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計劃生育技術(shù)六大服務(wù)。

其中，醫(yī)療方面開設(shè)預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、婦女保健科、兒童保健科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、精神科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科等科室。中心下轄5個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，服務(wù)范圍直接輻射天通苑北部3個行政村及9個社區(qū)，總面積約4.7平方公里內(nèi)的14.4萬居民。中心運營直接改善了以往患有基礎(chǔ)疾病和慢性病的居民直接涌入三級醫(yī)院的現(xiàn)狀，同時努力構(gòu)建新型社區(qū)衛(wèi)生工作模式，實現(xiàn)疾病預(yù)防在社區(qū)、小病解決在社區(qū)、早期干預(yù)在社區(qū)、病后康復(fù)在社區(qū)、終生健康在社區(qū)。

天北中心致力于打造獨具特色的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式與體系，其特色表現(xiàn)在以下五個方面。

第一，醫(yī)防結(jié)合，整合式區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式。建立集成“預(yù)防-診療-康復(fù)-慢病管理-高齡照護-安寧療護”的一體化綜合性社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，面向社區(qū)全人群、健康全過程、生命全周期，提供優(yōu)質(zhì)、高效、經(jīng)濟、便利的系統(tǒng)健康照護。

第二，全專融合，層級式聯(lián)動化有序就醫(yī)模式。以家庭醫(yī)療服務(wù)為核心、全科醫(yī)師為主體、?？漆t(yī)師下沉社區(qū)服務(wù)為輔助，為民眾提供社區(qū)初診、雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)康復(fù)、多級聯(lián)動的分級診療與轉(zhuǎn)介接續(xù)服務(wù)。

2022 年6 月11 日，天北中心正式投入運營。

第三，家醫(yī)服務(wù)，定制式家庭健康照護模式。由全科醫(yī)生、健康管理師、?？漆t(yī)師、護士組成團隊，展開家庭健康責(zé)任制管理簽約服務(wù)。同時，根據(jù)社區(qū)居民健康狀況及特殊需求，制定上門居家醫(yī)療、云端健康管理、高齡照護、居家安寧療護等服務(wù)內(nèi)容，無縫銜接社區(qū)健康管理及醫(yī)療照護。

第四，科技賦能，智慧型社區(qū)大健康生態(tài)體系。構(gòu)建新一代區(qū)域數(shù)字健康醫(yī)療平臺，這一系統(tǒng)融合醫(yī)保、公共衛(wèi)生、分級診療、預(yù)防保健等體系，利用先進的“數(shù)智醫(yī)療”技術(shù)手段，實現(xiàn)智能慢病管理、智能高齡及特殊人群照護、智能應(yīng)急救治等智慧應(yīng)用，為居民提供“人人、處處、時時”可及的健康服務(wù)。

第五，全網(wǎng)融通，全域傳染病監(jiān)測防控系統(tǒng)。該系統(tǒng)以全人群五大癥狀為觸發(fā)點，融入社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的信息管理系統(tǒng)，自動化、實時性捕獲和分析疾病數(shù)據(jù)，及早預(yù)警新發(fā)與突發(fā)傳染病，超前采取防控措施，防止疫情蔓延。

打造“頂天、立地、惠民”格局

董家鴻：清華長庚醫(yī)院的健康醫(yī)療服務(wù)體系可以概況為“頂天、立地、惠民”，天北中心正是該格局中的“立地”。為此，中心以建設(shè)“國內(nèi)一流、居民滿意的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”為目標(biāo)，全面貫徹落實“精準(zhǔn)醫(yī)療、精誠服務(wù)、精益管理”的“三精醫(yī)療”服務(wù)理念，全力推動形成切實有序的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局，塑造“防大病、管慢病、治急癥、促健康”的區(qū)域性智慧大健康生態(tài)體系，創(chuàng)建可復(fù)制和可持續(xù)的健康醫(yī)療聯(lián)合體示范單位，打造全球社區(qū)健康醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新高地。關(guān)于天北中心的規(guī)劃目標(biāo)，主要包括以下五點。

一是中心治理體系更加完善，中心治理結(jié)構(gòu)權(quán)責(zé)清晰，行政效率顯著提升，中心治理效能明顯提高；二是醫(yī)療服務(wù)能力突出，具有區(qū)域內(nèi)領(lǐng)先的醫(yī)療技術(shù)水平，輻射和引領(lǐng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)能力提升；三是公共衛(wèi)生服務(wù)能力突出，在區(qū)域內(nèi)牽頭構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)和疾病防治網(wǎng)絡(luò)，具有一流的突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理能力；四是醫(yī)學(xué)教育體系更加完善，成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和北京市全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)基地，有效提升本區(qū)域全科醫(yī)師整體服務(wù)水平；五是醫(yī)學(xué)創(chuàng)新成效更加顯著，完善天北中心科研隊伍建設(shè)，多方協(xié)同進行“THIS”項目，同時啟動科技創(chuàng)新與醫(yī)工交叉創(chuàng)新項目。

董家鴻：“頂天”即打造國家級醫(yī)學(xué)中心，解決重大前沿醫(yī)學(xué)問題和復(fù)雜危重病診療難題，培養(yǎng)卓越學(xué)者型醫(yī)師，向業(yè)界輸出技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范指南，引領(lǐng)行業(yè)發(fā)展。醫(yī)院依托清華大學(xué)雄厚的綜合性學(xué)科優(yōu)勢、教育教學(xué)優(yōu)勢，開展了一系列以解決臨床問題和滿足社會健康需求為引擎的科學(xué)研究，促進科研碩果更好的臨床轉(zhuǎn)化。

天北中心的醫(yī)生為區(qū)域內(nèi)慢性病患者提供更便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

天北中心提供優(yōu)質(zhì)、高效、經(jīng)濟、便利的系統(tǒng)健康照護。

“惠民”則要求醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展緊緊圍繞“服務(wù)人民健康”的目標(biāo)。清華長庚醫(yī)院踐行“以人民健康為中心、辦人民滿意醫(yī)院”的理念，突出“醫(yī)療以患者為中心、運營以醫(yī)師為核心”的現(xiàn)代化醫(yī)院治理新模式，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

要提升患者就醫(yī)獲得感，就要從患者角度出發(fā)。比如清華長庚醫(yī)院推行整合式醫(yī)事服務(wù)，以多個“一站式”平臺，讓患者少跑路、少排隊、一攬子解決問題。如一站式門診服務(wù)柜臺、住出院服務(wù)中心、結(jié)算中心等，實現(xiàn)出院患者即時結(jié)算、異地醫(yī)保結(jié)算等功能。醫(yī)院成立了整合式客戶服務(wù)中心，提供全天候、一站式咨詢投訴服務(wù)。黨委每月研究“接訴即辦”工作，從主動治理向“未訴先辦”轉(zhuǎn)變。此外，醫(yī)院還引入社會服務(wù)工作機制，通過個案服務(wù)、病友團體、社服基金、社區(qū)服務(wù)、志愿服務(wù)，形成覆蓋患者從社區(qū)、入院、出院到社區(qū)照護的完整閉環(huán)服務(wù)體系，為患者提供“生物—心理—社會”的綜合療愈。

樹立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)標(biāo)桿

董家鴻：2017—2023年，清華長庚醫(yī)院作為昌平區(qū)東部醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，成員單位逐漸擴大至6家，其中基層醫(yī)療機構(gòu)4家。醫(yī)院在不斷地拓展外部醫(yī)療合作資源，力爭將更多的基層醫(yī)療機構(gòu)納入?yún)^(qū)域健康醫(yī)療聯(lián)合體的規(guī)劃中。

近年來，醫(yī)院為基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)留門診號，為養(yǎng)老機構(gòu)開通遠(yuǎn)程VPN掛號開單，極大滿足了居民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求。醫(yī)院設(shè)置專人負(fù)責(zé)與下級成員單位的雙向轉(zhuǎn)診工作，暢通雙轉(zhuǎn)渠道。通過持續(xù)不斷地派出各專科的專家，下沉到基層成員醫(yī)療機構(gòu)，給予門診出診、臨床帶教等工作。同時，免費接收基層成員單位醫(yī)務(wù)人員到清華長庚醫(yī)院進修培訓(xùn)，無形中成了培養(yǎng)優(yōu)秀基層醫(yī)務(wù)人員的“孵化器”。

此外，醫(yī)院積極聯(lián)合基層醫(yī)療機構(gòu)舉辦各類培訓(xùn)、科普義診，與基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生形成良好的互動與交流圈，為區(qū)域內(nèi)百姓提供良好的醫(yī)療保障。目前已經(jīng)初步實現(xiàn)了常見病、多發(fā)病患者在基層醫(yī)療機構(gòu)能夠得到有效治療的局面。

為了更好地推動醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，醫(yī)院在制度層面做了大量的工作，通過制定醫(yī)聯(lián)體協(xié)同經(jīng)營、醫(yī)師下沉基層薪酬等方面的規(guī)章制度，對參與推動醫(yī)聯(lián)體合作的專家進行合理激勵補貼，提高了醫(yī)聯(lián)體雙向合作的積極性。醫(yī)院與天通苑北、東小口、北七家3家基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同申報了特色科室建設(shè)，目前，部分專家已持續(xù)在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診。

在創(chuàng)新特色方面，醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同協(xié)作開展《構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式下全程個案管理服務(wù)體系》創(chuàng)新性便民惠民服務(wù)項目，在醫(yī)聯(lián)體單位開設(shè)“糖尿病個案管理門診”，以糖尿病、腦卒中兩類常見的慢性疾病為切入點，將個案管理服務(wù)延伸至社區(qū)，通過有效的個案管理及上下轉(zhuǎn)診機制，初步探索構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式下慢性病全程個案管理服務(wù)體系，為區(qū)域內(nèi)慢性病患者提供更便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

董家鴻：隨著醫(yī)聯(lián)體工作進入新發(fā)展階段，清華長庚醫(yī)院將根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的工作要求，結(jié)合區(qū)域內(nèi)實際情況，不斷地將更多的基層醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體成員單位中來，以醫(yī)聯(lián)體各單位實際需求目標(biāo)為導(dǎo)向，不斷更新完善各類工作制度及流程，創(chuàng)新上下聯(lián)動的合作模式，調(diào)動各方的積極性，形成長期、有效的工作機制，引導(dǎo)清華長庚醫(yī)院在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等多方面資源共享至基層，確保醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間分級診療工作的科學(xué)可持續(xù)地開展。

為了提升清華長庚醫(yī)院與基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)資源共享的質(zhì)量及效率，醫(yī)院希望在現(xiàn)有信息互聯(lián)互通的基礎(chǔ)上，與昌平區(qū)衛(wèi)生行政部門進一步溝通及合作，探索與各級成員單位之間實現(xiàn)各類醫(yī)療信息深度互聯(lián)互通的可能性，助推天北中心和智慧健聯(lián)體的高質(zhì)量發(fā)展。

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