癌癥那些事兒

文/本刊記者 買佳豪

因為有“人”的因素，癌癥治療逐漸從簡單變?yōu)閺碗s。

潘宏銘

過度診療發(fā)生的根本原因，就在于現(xiàn)行癌癥治療模式下，患者的主治醫(yī)生幾乎擁有絕對的權(quán)力。

潘宏銘又一次在門診見到了這位68歲的女士。雖然他已經(jīng)記不清這是第幾次和她會面了，但身為浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科學科帶頭人的他，仍清晰地記得，這位姓張的女士每次來門診只有一個問題：“一定要幫我搞清楚我身上的癌癥究竟在哪里？”

可是，經(jīng)過幾輪檢查，除了部分指標略有異常之外，其他的指標都很正常。換句話說，張女士身上并沒有必須馬上需要處理的惡性腫瘤。站在門口的潘宏銘，一邊翻閱著張女士最新的檢測報告，一邊思忖著要如何告訴這位不幸的女士這個幸運的消息。

就在幾個月前，張女士唯一的兒子出車禍離開了自己。從此之后，她便徹夜難眠、茶飯不思，體重下降了近15斤。如今，她的眼淚早已哭干，頭上為數(shù)不多的幾根黑發(fā)也逐漸變白，暗黃色的臉上深嵌著橫豎幾條皺紋，一副玳瑁眼鏡的背后看不到一絲光澤。此時，她坐在門診室的椅子上，低著頭不斷旋轉(zhuǎn)自己的拇指，像一個犯了錯誤的小學生，正等待著教導主任對自己的“最終審判”。

潘宏銘踱著碎步進入門診室，用盡量輕松的語氣對她說：“不用緊張，你很好，身體沒有事。”起初，在聽到自己沒有事時，她是不相信的?！霸趺纯赡?，我體重下降得這么嚴重，拜托潘教授一定要幫忙搞清楚啊?！彼龖┣笾f。最終，在潘宏銘的耐心疏導下，張女士相信了自己“沒事”，并在他的建議下前往心理治療中心進行進一步調(diào)理。

“這是一位典型的‘恐癌癥’患者?！迸撕赉懛Q，在最近3～5年的時間里，這類患者突然變多：“比例很高，占門診的5%”。

潘宏銘的數(shù)據(jù)，與日前國家癌癥中心、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院在《中華腫瘤雜志》發(fā)表的2016年中國惡性腫瘤流行數(shù)據(jù)（以下簡稱“國統(tǒng)數(shù)據(jù)”）不謀而合。據(jù)這份調(diào)研時間截至2019年、涵蓋3.8億人群的數(shù)據(jù)顯示，由于我國近年來對癌癥防治、篩查工作的不斷重視，癌癥的死亡率正在不斷下降但發(fā)病率上升，癌癥整體呈現(xiàn)既在老齡化又在年輕化的發(fā)展趨勢，且“恐癌癥”患者明顯增加。這些“總是懷疑自己得了癌癥”的人群，不僅造成了一定的醫(yī)療資源浪費，而且還導致一個更為嚴重的后果——過度診療在癌癥治療中有“抬頭”之勢。

為了解決這一問題，許多腫瘤?？漆t(yī)院開始探討一種更為合理的治療模式——多學科會診（Multiple Disciplinary Team，簡稱“MDT”）的可行性。但在實際操作過程中，又遇到了與當前醫(yī)療體制相抵牾的問題。種種矛盾和利益糾葛，令國內(nèi)的癌癥呈現(xiàn)出一幅如此吊詭的畫面：一方面，癌癥治療的手段和方式都在不斷進步；但另一方面，癌癥依舊是我國死亡率極高的常見病之一。

恐癌癥

如今，在潘宏銘的病房里，住滿了等待著隨時準備化療的癌癥患者。他們有的滿頭白發(fā)，有的則更為年輕，但幾乎相同的是，他們的眼里不再有亮光，那些渾身插著管子的患者不住地低聲哀嚎，而那些準備化療的患者則面無表情。病房里空氣凝滯，混雜著患者分泌物和排泄物的味道令人作嘔，無論是患者還是家屬，面色凝重，寡言少語。即便如此，他們也依舊是幸運的，因為還有很多的癌癥患者由于床位不夠而無法被收治。

“我們醫(yī)院現(xiàn)在面臨的最嚴重問題就是人手不足?！北本┐髮W腫瘤醫(yī)院淋巴腫瘤內(nèi)科主任朱軍也表達了相同的擔憂，“患者太多了，而我們的醫(yī)療服務能力確實有限?！?/p>

“我國平均每天有1萬多人會被診斷為新發(fā)癌癥，平均每分鐘有7人確診，平均每天有將近6600人不幸被癌癥奪去生命?！迸撕赉懛Q，近年來，除了收治的患者逐年遞增，患者的年齡也逐漸呈多元化發(fā)展?！皫缀跻话胍陨隙际悄贻p人?！彼硎荆@確實是社會發(fā)展帶來的新問題——年輕人癌癥的發(fā)病率正在增加。但更有意思的是，不少未患癌癥的年輕人開始主動前往醫(yī)院進行檢查或咨詢，每隔一段時間就要來“騷擾”醫(yī)院一次。此外，那些癌癥初期的患者一旦聽說自己患有癌癥后便不知所措，有些甚至會主動要求醫(yī)生進行化療（表1）。

表1 2017—2023 年中國癌癥篩查滲透率

“我會將這些患者統(tǒng)一稱之為‘恐癌癥’患者?！迸撕赉懛Q，自從癌癥成為社會常見病后，這些“恐癌癥”患者的數(shù)量也在與日俱增。無疑，這會令本就有限的醫(yī)療資源產(chǎn)生新的浪費。他說：“每天我的門診都要有至少一位患者本身不是癌癥，但硬要我給他找出癌癥?！闭f起這些人，潘宏銘一時間竟不知是該哭還是該笑。

但也并非所有醫(yī)院都會出現(xiàn)這一問題。朱軍所要應付的，則更多是另外一種“恐癌人群”——那些已經(jīng)確診的人?！皠e聽人家瞎咋呼，如果他不懂，又不是大夫，再嚇唬你，要你趕緊化療、趕緊治，你就對他說：要不你自己去化療？你打藥給我試試。”朱軍表示，他每天都要和這些患者進行“話療”，目的就是為了讓他們“不要怕”。為此，他經(jīng)常給患者的建議是“暫時不需要治療”“繼續(xù)觀察”?；颊邌査⒁馐裁磿r，他說：“只要吃好飯，睡好覺，長點肉，聽老婆話，沒事就背著手出去溜達就行”。

實際上，無論是朱軍還是潘宏銘，他們這么做的背后都有著幾乎相同的原因：避免過度診療的發(fā)生。

過度診療

在花費了近100萬元，經(jīng)歷了19次化療后，乳腺癌患者“雅威百合”最終還是離開了人間。她在死亡前的一個星期，曾通過互聯(lián)網(wǎng)向自己的親朋好友“訴苦”：輸完血的第二天，還是沒有力氣。上大化療也13次了，血色素不合格，確實不能再化。沒人知道當時究竟發(fā)生了什么？她甚至無法在臨終前將自己沒有打出的“療”字補全。

這是一則曾被央視點名報道的“過度診療”經(jīng)典案例。由于癌癥的個體化治療差異巨大，且各級醫(yī)院治療水平參差不齊，患者家屬對癌癥治療的理念偏差，以及現(xiàn)行醫(yī)療體制運行機制存在的不足，一些過度手術(shù)、過度放化療、過度用藥的悲慘故事在癌癥患者圈子里廣泛流傳。這些故事往往以“人財兩空”而結(jié)尾，一些患者則從這些故事中吸取了教訓。

70%以上

據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，女性甲狀腺癌病例中的83.1% 和男性中的77.3% 屬于過度診斷，其中上海、杭州、武漢、北京和廣州的過度診斷比例最高，均占70%以上。

近年來，許多悲觀的醫(yī)療研究專家指出，在現(xiàn)行的癌癥治療模式下，像“雅威百合”這樣的人間慘劇，還會不斷重復上演。這些論調(diào)當然不會被醫(yī)院所認可，但幾乎所有的醫(yī)院都認同這樣一個事實：不規(guī)范治療確實在許多醫(yī)院的癌癥治療中存在?！氨热缭趮D科腫瘤領(lǐng)域中，有些醫(yī)院對子宮頸癌病人治療很不規(guī)范或婦科腫瘤醫(yī)生缺乏經(jīng)驗，在不具備條件的情況下，開展子宮頸癌診治工作，致使治療后高達30%的患者發(fā)現(xiàn)未控和復發(fā)，后續(xù)的治療非常困難。”一位不愿意透露姓名的某三甲醫(yī)院醫(yī)生稱：“還有一些醫(yī)院采用‘無限用藥’的方式來控制病情，但問題是這些藥物不見得都有抗癌作用，有些藥物甚至導致患者肝腎損傷?！?/p>

1 北京大學腫瘤專科醫(yī)院黨委書記朱軍正在和患者溝通交流病情。

2 于金明院長正在召開MDT診治大會。

實際上，對于癌癥的治療，國家和行業(yè)協(xié)會都曾頒布過腫瘤治療指南。但由于癌癥本身變化復雜，為了幫助患者更好地治療，許多醫(yī)院不得不在指南之上添加自己的個性化治療方案，有些方案則必然超出指南范圍。

對此，潘宏銘一針見血地指出：“過度診療發(fā)生的根本原因，就在于現(xiàn)行癌癥治療模式下，患者的主治醫(yī)生幾乎擁有絕對的權(quán)力。那些不具備癌癥治療專業(yè)知識的患者，無法從兩套完全不同的方案中甄別出哪套方案更適合自己?！彼硎荆藭r，患者只能遵從于自己的主治醫(yī)生。

但更令人感到絕望的是，一旦真的發(fā)生由于醫(yī)院過度診療而令患者遭遇不幸，患者家屬也很難從診療過程中找到證據(jù)來證實。其他醫(yī)院的醫(yī)生不會主動來幫你作證。而衛(wèi)生健康委的調(diào)查，也往往會以“治療的原則基本上都是符合規(guī)范的”來結(jié)束爭論。

更好的模式？

“如今，對癌癥的治療本應是相對簡單的。除了傳統(tǒng)的治療手段外，我國一些醫(yī)院也引進了質(zhì)子治療、重離子治療，以及CAT-R等全新靶向治療和免疫治療的藥品、技術(shù)?！迸撕赉懕硎?，在醫(yī)學技術(shù)以及對癌癥腫瘤認識不斷提高的今天，想要更好地幫助患者治療癌癥其實并不是難事。在絕大多數(shù)情況下，腫瘤的治療是不應該“人財兩空”的，而應該治療效果比目前更好且花費更少。

但是，因為有“人”的因素，癌癥治療逐漸從簡單變?yōu)閺碗s?；颊呒覍俨恢琅c癌癥共存的理念，大多數(shù)都會要求醫(yī)生“根治”。而醫(yī)院則因為有自身的經(jīng)營壓力，也樂得“順水推舟”。

那么這一問題是否就真的無解呢？在國家層面的推動下，不少醫(yī)院正在開展屬于自己的模式探索，其中MDT模式被認為是緩解當前國內(nèi)癌癥診療模式矛盾的最佳方案。

區(qū)別于傳統(tǒng)的主治醫(yī)生“一言堂”，MDT模式則更強調(diào)診療過程以患者為中心，多學科協(xié)作進行規(guī)范化診療，不再單純由某個醫(yī)生說了算，可以給出最優(yōu)治療方案。

在山東省腫瘤醫(yī)院，該模式就被廣泛應用并已經(jīng)成為該醫(yī)院的一張“名片”。據(jù)該院院長于金明介紹，自2020年3月起，山東省腫瘤醫(yī)院已在全院范圍實施固定時間、固定地點、固定專家的MDT癌癥治療模式。每個首次住院病人，都要由接診醫(yī)生拿出初步方案，全部上MDT討論。不僅如此，于金明還在全院實現(xiàn)了免費MDT。他自豪地說：“全院范圍的免費MDT，這樣做的在全球也不多見”（表2）。三年來，已有超過10萬名患者從中受益。通過對比，于金明稱，MDT組患者治療更加規(guī)范，且3年生存率和中位生存時間都有明顯的提升。

表2 中國MDT 收費模式比例（2018年）

據(jù)此前媒體報道，北京美中愛瑞腫瘤醫(yī)院院長徐仲煌就曾表示，許多醫(yī)院的MDT會最終淪為另類的“一站式”會診?！八悄[瘤患者診療中的一個截面、一個站點，而非患者能一直享用的東西。因為MDT需要成本，醫(yī)院沒辦法經(jīng)常把各科室的專家聚在一起。”徐仲煌說。

在MDT的實際落地過程中，徐仲煌發(fā)現(xiàn)了其中的問題?！罢嬲腗DT是‘診治’，但現(xiàn)在很多醫(yī)院的MDT則重‘診’而輕‘治’?！彼赋觯@和醫(yī)院的激勵機制有關(guān)，醫(yī)院的MDT往往由初診科室組織，收費便宜，醫(yī)生發(fā)表了意見后，很可能為意見買單，可所得有限。最終走向多做可能多錯、多擔風險的不良循環(huán)?！昂芏噌t(yī)院所謂的MDT名存實亡，只是一個噱頭，實際效果并不理想。部分MDT實施得好一些，但是也局限在患者的某個時段，難以保證全程照護，且受多種因素的影響，其專業(yè)性、民主性、執(zhí)行力均有待提升?！彼f。

為了實現(xiàn)真正的MDT模式，無論是徐仲煌還是于金明，都對自己醫(yī)院的組織架構(gòu)、醫(yī)療流程、績效考核進行了不同程度地革新。

據(jù)悉，美中愛瑞下設肺癌中心、乳腺癌中心、婦科腫瘤中心、胃腸腫瘤中心、肝膽腫瘤中心、泌尿腫瘤中心、血液腫瘤中心、腫瘤康復中心、早診早篩中心9大中心。每個診療中心由腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、高年資護理人員組成基礎(chǔ)患者診療單元——MDT核心小組，并由小組負責患者診療全程。在績效分配方面，核心MDT小組遵循多勞多得的正向激勵原則。如果放療科在診療中發(fā)揮的作用大，MDT的績效要多分給放療科?！罢蚣钜院?，科室會主動出力，而不是原先的主動撤離。”徐仲煌稱。

而在山東腫瘤醫(yī)院，于金明則出臺了能上能下的動態(tài)管理機制，打破“干部終身制”；建立了入選和退出機制，打破“人才終身制”；實行多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配機制，動態(tài)考核，拉開檔次。從醫(yī)院的整體改革出發(fā)，讓MDT真正發(fā)揮出自己的作用。

中心化建設

顯而易見的是，那些MDT模式運行良好的醫(yī)院，大都有屬于自己的腫瘤治療中心，無論是美中愛瑞模式的?？浦行慕ㄔO，還是一些醫(yī)院正在進行的綜合腫瘤治療中心建設，中心化建設正在國內(nèi)各大腫瘤治療醫(yī)院內(nèi)快速推廣并實行。

然而，由于醫(yī)院規(guī)模實力不盡相同，在進行中心化建設的過程中，一些縣級公立醫(yī)院也出現(xiàn)了一些新問題。

河南新野縣人民醫(yī)院副院長林楠最近十分“頭疼”。他要籌備建立自己的腫瘤治療中心，中心規(guī)劃未來主要開展內(nèi)科治療和放療。但錢從哪兒來？他坐在電腦前，手指不停地滑動鼠標中輪，眼睛緊盯屏幕，希望能從醫(yī)院的“賬目”里找出資金。但令人遺憾的是，醫(yī)院確實沒有多余的資金了。無可奈何的他只能想辦法通過自籌資金的方式，來解決這8000萬元的醫(yī)療設備更新?lián)Q代缺口。

與林楠不同，江蘇省興化市人民醫(yī)院院長張彤則更擔心人才問題。據(jù)此前媒體報道，張彤稱：“在縣醫(yī)院引進學科帶頭人是件很不容易的事情。而且腫瘤治療并非單兵作戰(zhàn)，一個腫瘤的治療所涉及的學科就是一個綜合性醫(yī)院，除了腫瘤專科醫(yī)生，病理科、影像科、檢驗科等相關(guān)科室的配合非常重要，這些人才的培養(yǎng)如何解決？”

此外，高端治療手段醫(yī)療費用昂貴難以報銷，科研條件差，非腫瘤科開展不規(guī)范的腫瘤化療分流病源等現(xiàn)象普遍存在。對于這些實力不足的縣醫(yī)院而言，要想做好中心化建設或許也并非易事。

“每個醫(yī)院都有屬于自己的不同問題，在這方面倒是和癌癥治療類似?！迸撕赉懺诓榉康倪^程中一邊走一邊比劃著說道：“這考驗的就是每家醫(yī)院院長個人的智慧，既然因為人的因素，癌癥治療會變得復雜，那么也可以因為人的因素，令復雜的癌癥治療變得簡單，不是嗎？”他笑著在空中畫了一個圓：“問題的起點或許也是問題的終點，我相信通過一批有良心的醫(yī)院院長們的努力，這些看似矛盾的問題終將得到解決，關(guān)鍵在于人?！?/p>

潘宏銘匆匆走進病房，患者家屬紛紛趕來咨詢，一陣忙亂，打破了病房內(nèi)原有的肅殺氣氛。