求新內(nèi)分泌外科診療模式

文/本刊記者 黃柳

學(xué)科發(fā)展既要精專，也要博大，探索內(nèi)分泌外科跨學(xué)科的成熟診療模式一定事半功倍！

當(dāng)數(shù)目眾多的外科開始集中關(guān)注內(nèi)分泌外科疾病的精準(zhǔn)治療時(shí)，醫(yī)院內(nèi)外科之間打破科室壁壘、深度融合必定要從期待轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。

4月15日，北京圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)研究會(huì)內(nèi)分泌外科分會(huì)第一屆委員會(huì)成立大會(huì)暨內(nèi)分泌腫瘤圍術(shù)期管理高峰論壇順利召開。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化外科與內(nèi)分泌等多學(xué)科的深度聯(lián)合，加強(qiáng)圍手術(shù)期的安全管理，促進(jìn)各醫(yī)院各科室間協(xié)同發(fā)展，這是內(nèi)分泌外科分會(huì)倡導(dǎo)的工作重點(diǎn)。

院士、管理者高度認(rèn)可

從頂尖學(xué)者的角度，解放軍總醫(yī)院泌尿外科學(xué)部張旭院士在致辭中高度肯定了分會(huì)成立將倡導(dǎo)和推動(dòng)的創(chuàng)新型臨床醫(yī)療模式，該模式將對(duì)各腺體疾病精準(zhǔn)診療提供有力支持，有助于促進(jìn)內(nèi)外科相輔相成，共同提升臨床服務(wù)能力。

從醫(yī)院管理者的角度出發(fā)，北京大學(xué)第一醫(yī)院院長(zhǎng)楊尹默教授致辭表示，長(zhǎng)期以來，內(nèi)分泌外科相關(guān)疾病的診療缺乏跨學(xué)科的成熟模式，在疾病規(guī)范化救治臨床路徑的建立上也比較薄弱。北京圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)研究會(huì)內(nèi)分泌外科分會(huì)搭建起非常好的學(xué)術(shù)平臺(tái)，推動(dòng)以綜合征形式體現(xiàn)的相關(guān)疑難疾病的跨學(xué)科、跨專業(yè)、跨器官治療，在更好地以患者為中心的同時(shí)，也有助于匯聚更多高質(zhì)量的數(shù)據(jù)隊(duì)列，促進(jìn)相關(guān)高水平臨床研究的開展。

內(nèi)分泌外科疾病很多以腫瘤的形式表現(xiàn)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)邢念增教授致辭表示，內(nèi)分泌外科作為外科學(xué)分支，盡管包含多個(gè)專業(yè)，但卻把它們有機(jī)地整合在一起，不再是以往單兵作戰(zhàn)關(guān)注一點(diǎn)，而是多專業(yè)聯(lián)合作戰(zhàn)的模式去探索這些潛在的關(guān)聯(lián)?！昂芨吲d我們北京的一批中青年不同領(lǐng)域的專家，看到了目前存在的問題，在國(guó)內(nèi)率先成立以內(nèi)分泌外科為基礎(chǔ)，整合多個(gè)亞專業(yè)的學(xué)術(shù)組織。希望以北京圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)研究會(huì)內(nèi)分泌外科分會(huì)的成立為契機(jī)，整合現(xiàn)有資源，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，依托典型病例，聚焦規(guī)范診療，探索內(nèi)分泌外科的創(chuàng)新發(fā)展之路！”

內(nèi)分泌外科打破外科藩籬

北京圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)研究會(huì)內(nèi)分泌外科分會(huì)第一屆委員會(huì)主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科主任張爭(zhēng)教授介紹，在美國(guó)，內(nèi)分泌外科在醫(yī)院作為診療中心成熟運(yùn)行，“這個(gè)中心內(nèi)的醫(yī)生都有各自的專業(yè)和細(xì)分方向，但一定是集體診療，協(xié)同會(huì)診，為患者提供最為周全的治療方案?！迸c此同時(shí)，美國(guó)設(shè)有專門的內(nèi)分泌外科醫(yī)師分會(huì)，定期發(fā)布專門的診療指南，包括2022年最新發(fā)布的《繼發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科處理指南》。

內(nèi)分泌專業(yè)參與腫瘤多學(xué)科會(huì)診將事半功倍。

北京圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)研究會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)第一屆委員會(huì)成立大會(huì)。

“內(nèi)分泌外科疾病的種類很多，包括甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、胃泌素瘤、胰島素瘤、類瘤以及多種胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤等。”20世紀(jì)90年代，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有臨床專家開始關(guān)注和全面認(rèn)識(shí)內(nèi)分泌外科，原上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院外科教研室張延齡在論文中如是闡述的同時(shí)就表示，內(nèi)分泌外科疾病總的說來已不是罕見病，要重視這些疾病的診治。

張延齡回顧，時(shí)間再倒退30多年，以胰島素瘤為例，不少醫(yī)師不熟悉該病病人空腹時(shí)發(fā)作，血糖低于2.8mmol/L和補(bǔ)充葡萄糖后癥狀即緩解的Whipple三聯(lián)征，未能及時(shí)作出診斷，隨著時(shí)間的進(jìn)展，癥狀發(fā)作越來越頻繁，最后導(dǎo)致腦部器質(zhì)性病變，出現(xiàn)性格異常、記憶力減退、智力低下和精神失常，患者后被誤診為精神病的病例不在少數(shù)。

從外科教學(xué)科研領(lǐng)域發(fā)出的聲音停留在20世紀(jì)末期，經(jīng)歷時(shí)間的推進(jìn)、技術(shù)的升級(jí)、理念的更新，當(dāng)前，外科臨床領(lǐng)域已經(jīng)形成高度一致的聲音，那就是內(nèi)分泌外科勢(shì)必成為更多?？频墓沧R(shí)，醫(yī)院應(yīng)該建立常規(guī)的內(nèi)分泌外科疾病多學(xué)科協(xié)作診療的機(jī)制。

張爭(zhēng)教授就表示，內(nèi)分泌外科是和人體所有內(nèi)分泌器官或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相關(guān)的外科學(xué)分支，涉及腎上腺、胰腺、甲狀腺、性腺、垂體及頭頸部?jī)?nèi)分泌腫瘤等多個(gè)亞專業(yè)，可造成高血壓、高血糖等代謝性疾病及心腦血管疾病，還可表現(xiàn)為多種遺傳病或罕見病。

由于這些亞專業(yè)方向既各有特點(diǎn)，又都有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的共性，常以綜合征形式共同發(fā)病，所以臨床上往往需要各亞專業(yè)進(jìn)行協(xié)作診療，尤其是圍手術(shù)期階段，需要外科與非外科的多學(xué)科，包括內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、麻醉科、影像科、病理科、放療科等科室的綜合管理，才能使患者或家系得到最全面的遺傳及預(yù)后咨詢、術(shù)前評(píng)估及手術(shù)策略制定、綜合診療及全生命周期管理。他強(qiáng)調(diào)，上述概念以及運(yùn)行中的重點(diǎn)應(yīng)該成為行業(yè)共識(shí)，不僅僅是在臨床醫(yī)生中，在醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理中，也應(yīng)該予以“掃盲”，予以“科普”。

醫(yī)院各科室談診療革新

充分發(fā)揮綜合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揚(yáng)“厚道”的醫(yī)院文化，北京大學(xué)第一醫(yī)院外科與多學(xué)科長(zhǎng)期深度合作，在積極開展內(nèi)分泌外科疑難疾病MDT會(huì)診的同時(shí)，也探索出較為成熟的工作思路和診療路徑。

北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師高瑩、泌尿外科主任醫(yī)師張爭(zhēng)、肝膽胰外科主任醫(yī)師田孝東、神經(jīng)外科主任醫(yī)師伊志強(qiáng)四位專家在接受《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》記者采訪時(shí)表示,隨著亞專業(yè)發(fā)展迅速，學(xué)科細(xì)分程度日益加劇，不可避免造成了對(duì)于涉及多學(xué)科的“綜合征、合并癥、伴隨疾病”診治能力不足。內(nèi)分泌外科這一跨學(xué)科學(xué)術(shù)平臺(tái)的成立正致力于彌補(bǔ)這種細(xì)分帶來的診療上的缺失，“學(xué)科發(fā)展一定是既要精專，也要博大！”

肝膽胰外科主任田孝東表示，相關(guān)疑難疾病的圍手術(shù)期管理甚至比手術(shù)本身還要重要，在關(guān)注、重視手術(shù)技術(shù)的同時(shí)，一定要制定周全的治療策略，北京大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科會(huì)聯(lián)合內(nèi)分泌科等多學(xué)科對(duì)相關(guān)患者進(jìn)行全面檢查，術(shù)前準(zhǔn)備做好之后再到外科做手術(shù)，青年醫(yī)生在科室協(xié)作中做好銜接，“在管理患者的過程中，外科醫(yī)生與多學(xué)科醫(yī)生一起交流、一起學(xué)習(xí)。”

神經(jīng)外科主任醫(yī)師伊志強(qiáng)表示，內(nèi)分泌外科在國(guó)內(nèi)屬于創(chuàng)新性的提法，但疾病譜很廣，北京大學(xué)第一醫(yī)院通過相關(guān)科室間緊密合作，致力于提供可復(fù)制的院內(nèi)合作模式。他列舉，垂體瘤在神經(jīng)外科發(fā)病率排在前列，但全面、詳細(xì)的診斷應(yīng)該由內(nèi)分泌科來負(fù)責(zé)，復(fù)雜診斷由神經(jīng)外科提供技術(shù)協(xié)助；甲狀腺相關(guān)眼病，神經(jīng)外科則長(zhǎng)期協(xié)助開展鼻內(nèi)鏡框內(nèi)減壓手術(shù)等，極大地提升了治療效果。他強(qiáng)調(diào)，正是基于醫(yī)院對(duì)相關(guān)疾病診療形成了多學(xué)科協(xié)同的共識(shí)，進(jìn)而促進(jìn)了院內(nèi)診療規(guī)范、臨床路徑的成熟，讓更多的患者從中受益。

“疫情之前，我們作為綜合醫(yī)院經(jīng)常接到一些專科醫(yī)院的會(huì)診請(qǐng)求，比如腦垂體瘤切除手術(shù)順利，但患者術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重的心臟問題，醫(yī)院第一時(shí)間請(qǐng)外院心臟科專家會(huì)診。而如果在綜合醫(yī)院，我們推薦類似的患者首先要在內(nèi)分泌科做全面的檢查，治療滿足手術(shù)條件后再實(shí)施手術(shù)，而且術(shù)中一定需要心臟科醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注相關(guān)指標(biāo)的變化?！币林緩?qiáng)表示，疫情中，院際會(huì)診的相關(guān)工作受到一些干擾和影響，也暴露出臨床需求的迫切性，“通過在北京市層面匯聚多專業(yè)的頂尖專家和骨干醫(yī)生，既有助于院際的交流與聯(lián)動(dòng)，也可以由外到內(nèi)，促進(jìn)院內(nèi)各專業(yè)之間達(dá)成共識(shí)，形成成熟的科室協(xié)同機(jī)制?！?/p>

內(nèi)分泌科如何看待新趨勢(shì)

北京燕化醫(yī)院副院長(zhǎng)兼內(nèi)分泌科主任、北京糖尿病防治協(xié)會(huì)監(jiān)事長(zhǎng)齊林曾經(jīng)關(guān)注到醫(yī)院病房里的一位電梯工，“下巴棱角較粗，鼻梁寬大，手指關(guān)節(jié)較粗大”，當(dāng)時(shí)他懷疑她可能患有垂體生長(zhǎng)激素瘤所致的“肢端肥大癥”，而等到齊林騰出時(shí)間專門找她談時(shí)，這名工人已經(jīng)從醫(yī)院離職了。

但一些年過去，他還惦記的這位工人出現(xiàn)在了自己的診室。將她作為患者收住院后，經(jīng)過影像學(xué)和激素的檢查測(cè)定，驗(yàn)證了齊林多年前的判斷。但由于顱內(nèi)病變位置特殊，手術(shù)難度較大，患者后來在協(xié)和醫(yī)院腦外科成功手術(shù)切除。但術(shù)后的治療工作，齊林則一直給予關(guān)注，考慮到患者的糖尿病是復(fù)合因素，既有家族遺傳和年齡環(huán)境因素引起，同時(shí)也有生長(zhǎng)激素分泌過多的附加因素，術(shù)后少量口服降糖藥控制血糖，簡(jiǎn)便易行。

在向記者講述這個(gè)故事的同時(shí)，齊林肯定地稱，內(nèi)分泌外科疾病譜非常廣，而且涉及的科室很多，從神經(jīng)外科到泌尿外科，還有普通外科幾乎所有單元幾乎都有關(guān)聯(lián)，因此在中國(guó)目前的科室設(shè)置格局下，“內(nèi)分泌外科要獨(dú)立掛牌十分困難，也很難成為一個(gè)獨(dú)立的科室?！?/p>

但他表示，內(nèi)分泌外科應(yīng)該定位為一個(gè)學(xué)科，而如果院內(nèi)成立內(nèi)分泌外科MDT診療中心，則最好能放在內(nèi)分泌科，因?yàn)榛颊呒膊〉谋碚骺赡茉诓煌课?，但根本原因還在內(nèi)分泌系統(tǒng)，由內(nèi)分泌科提供術(shù)前篩查、參與制定手術(shù)方案并做好術(shù)后管理十分重要。

考慮到固有的業(yè)務(wù)范圍以及人員配置，各家醫(yī)院內(nèi)分泌科是否有充分的意愿和能力承接這項(xiàng)工作，齊林表示，從院內(nèi)績(jī)效分配角度看，的確需要基于現(xiàn)有的轉(zhuǎn)診和協(xié)作診療格局對(duì)內(nèi)分泌科給予一定的傾斜和激勵(lì)。而從能力提升的角度，當(dāng)前內(nèi)分泌科也在積極地轉(zhuǎn)向操作化，包括微創(chuàng)介入治療等，“這有助于與外科更深度地交流，探索更多科室合作的空白地帶?！?/p>

北京圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)研究會(huì)內(nèi)分泌外科分會(huì)第一屆委員會(huì)

名譽(yù)委員

劉丕楠

北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科副主任

邢念增

中學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院泌尿外科主任

邢小平

北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任

楊尹默

北京大學(xué)第一醫(yī)院院長(zhǎng)

張俊清

北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任

張旭

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科主任

分會(huì)主任委員

張爭(zhēng)

北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科

并設(shè)有7 名副主任委員，分別負(fù)責(zé)垂體、甲狀腺、胰腺、腎上腺、性腺及生殖專業(yè)組。