平板運動試驗T波假性正?；c冠狀動脈狹窄的關(guān)系

賈 靜 吳 越 孫超宇 曹 雪 姜孟洋 趙媛媛 劉璟璐 張婉玉 閔麗君

T波假性正?；徽J(rèn)為與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等多種心臟疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)[1～4]。但T波假性正?；臋z出率仍鮮有大規(guī)模臨床報道[5]。而在臨床工作中發(fā)現(xiàn),T波假性正?；啻嬖谟诜瞧髻|(zhì)性心臟病人群中,特別是在較多青中年人群,平板運動試驗時常有檢出。是否可將T波假性正?；鳛楣跔顒用}粥樣硬化性心臟病的有效診斷指標(biāo)或提示預(yù)后,目前仍有爭議[6,7]。因此,本研究擬評估平板運動試驗時T波假性正?；欠衽c冠狀動脈血管狹窄程度相關(guān)。

對象與方法

1.研究對象：選取2019年6月～2021年12月就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科,心電圖提示T波異常(包括低平、倒置)患者,根據(jù)病情需要及患者意愿,完善實驗室相關(guān)檢查、超聲心動動圖、平板運動試驗及冠狀動脈多排螺旋電子計算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)或冠狀動脈造影檢查。本研究獲得哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批(倫理學(xué)審批號：2022-ZWLLSC-06)。

2.T波異常定義：T波異常包括低平、倒置。T波低平：靜息時標(biāo)測心電圖中：Ⅰ、Ⅱ、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中≥1個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波振幅小于0.1mV;T波倒置：靜息時標(biāo)測心電圖中：Ⅰ、Ⅱ、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中≥1個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波負(fù)向。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死(包括急性心肌梗死及陳舊性心肌梗死);②靜息心電圖提示ST-T改變;③完全性束支阻滯(包括完全性左束支阻滯及完全性右束支阻滯)、預(yù)激綜合征、起搏性心律;④先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肥厚性心肌病等結(jié)構(gòu)性心臟疾病;⑤電解質(zhì)紊亂(包括高鉀血癥及低鉀血癥等);⑥急性腦血管病。

4.平板運動試驗：采用美國General Electric公司生產(chǎn)的 CASE 運動心電測試系統(tǒng),選取BRUCE 運動方案。試驗終點參考運動心電圖試驗指南所制定的標(biāo)準(zhǔn)[8]。內(nèi)容如下：①達(dá)到亞極量目標(biāo)心率：85%×(220-年齡)以上;②出現(xiàn)典型心絞痛癥狀;③出現(xiàn)嚴(yán)重心率失常;④心率在1min內(nèi)減少20次以上,或收縮壓下降20mmHg以上;⑤心電圖出現(xiàn)ST段改變符合陽性診斷標(biāo)準(zhǔn);⑥體力不支不能堅持運動;⑦眩暈或近似暈厥癥狀;⑧出現(xiàn)發(fā)紺或蒼白等低灌注表現(xiàn)。

5.T波假性正?；x：運動中或運動后的恢復(fù)階段原有T波低平、倒置的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波直立,振幅達(dá)0.1mV以上。

6.冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的判定：冠狀動脈CTA提示主干血管重度狹窄及閉塞患者,或冠狀動脈造影提示主干血管狹窄程度≥70%患者,視為冠狀動脈嚴(yán)重狹窄;冠狀動脈CTA提示主干血管未見異常及輕、中度狹窄,或冠狀動脈造影提示狹窄程度<70%患者,視為冠狀動脈非嚴(yán)重狹窄。主干血管包括左前降支、回旋支、右冠狀動脈及較粗大的對角支或中間支。

結(jié) 果

1.臨床資料分析：本研究共入選97例患者,包括男性44例,女性53例,患者平均年齡為55.20±8.91歲,高血壓患者28例(28.9%),2型糖尿病患者11例(11.3%),吸煙史患者17例(17.5%),發(fā)生T波假性正常化患者75例(77.3%),具體臨床基線資料詳見表1。

表1 入選患者臨床基線資料

2.T波假性正常化與冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的關(guān)系：選取T波假性正?；肮跔顒用}粥樣硬化性心臟病危險因素：高血壓病、2型糖尿病、吸煙史、血漿膽固醇水平、血漿甘油三酯水平、血漿低密度脂蛋白水平,進(jìn)行單因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)與冠狀動脈嚴(yán)重狹窄相關(guān)的因素包括：男性(OR=21.806,95% CI：4.046～405.783,P=0.004)、T波假性正?；?OR=0.221,95% CI：0.066～0.731,P=0.013)、吸煙史(OR=4.909,95% CI：1.391～17.043,P=0.012)、2型糖尿病(OR=4.343,95% CI：0.997～17.292,P=0.039),詳見表2。結(jié)合相關(guān)指標(biāo)的臨床意義以及單變量Logistic回歸分析結(jié)果,將其中P<0.15的變量納入方程,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,男性(OR=13.871,95% CI：1.980～283.672,P=0.023)、T波假性正?；?OR=0.227,95% CI：0.055～0.891,P=0.035)與冠狀動脈嚴(yán)重狹窄相關(guān),詳見表3。男性為危險因素,而值得注意的是,T波假性正?；癁楸Ｗo(hù)因素,即T波假性正?；崾竟跔顒用}嚴(yán)重狹窄可能性不大。

表2 單變量Logistic回歸分析結(jié)果

表3 多變量Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

既往研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)冠狀動脈嚴(yán)重缺血時,部分心電圖可出現(xiàn)T波假性正常化,可能提示血管嚴(yán)重病變及不良預(yù)后[9～11]。但多為病例報道,缺乏大規(guī)模臨床研究,且研究患者多伴隨著典型的臨床癥狀,高度疑似冠狀動脈嚴(yán)重狹窄。然而本研究發(fā)現(xiàn),在實際臨床工作中,T波假性正常化存在于較多非冠狀動脈病變?nèi)巳褐?。特別是在平板運動試驗時,運動階段及恢復(fù)階段,T波假性正?；瘯r有出現(xiàn),而患者大多無明顯心臟疾病相關(guān)癥狀,血壓、心率也無大幅度變化。整體試驗結(jié)束后,亦無不適,一般狀態(tài)尚可,后續(xù)冠狀動脈相關(guān)檢查也證實主干血管并無嚴(yán)重狹窄。這說明T波假性正常化存在于大量無器質(zhì)性心臟病人群中,并非提示冠狀動脈存在嚴(yán)重病變。因此,本研究選取T波異?；颊?排除心肌梗死患者),完善平板運動試驗,評估T波假性正?；c冠狀動脈嚴(yán)重狹窄是否相關(guān)。

通過單變量及多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),在非心肌梗死患者中,平板運動試驗出現(xiàn)T波假性正常化,提示冠狀動脈嚴(yán)重狹窄可能性小。這和之前部分研究結(jié)果大相徑庭[2,6,12]。但進(jìn)一步分析上述文獻(xiàn)數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn),患者出現(xiàn)T波假性正常化時,多數(shù)伴有臨床癥狀,而無臨床癥狀患者占少數(shù),這說明與預(yù)后相關(guān)的有可能是典型的胸部不適癥狀,而非T波假性正?；?。Zaidi等[13]對致心律失常右心室心肌病人群進(jìn)行研究,得出類似結(jié)論,提示患者預(yù)后不佳的因素包括癥狀等,而非T波假性正?；?。更有研究發(fā)現(xiàn),心肌梗死患者出現(xiàn)T波假性正常化提示冠狀動脈殘留灌注率更高、收縮功能改善更顯著,并可看作是心肌存活的標(biāo)志,提示遠(yuǎn)期心臟收縮功能的恢復(fù)較好[14,15]。因此,上述研究均可佐證,T波假性正?；皇穷A(yù)后不良的危險因素,而恰恰相反,是一項心臟保護(hù)性因素,可能與心臟儲備能力相關(guān)。

此外,性別對T波假性正?；€產(chǎn)生一定的影響。近年來有研究發(fā)現(xiàn),T波假性正?；c女性生理周期相關(guān)。心電圖T 波改變與雌激素水平呈顯著正相關(guān),女性在月經(jīng)期、子宮內(nèi)膜增生期、子宮內(nèi)膜分泌期出現(xiàn)心電圖T波低平、倒置改變,排卵當(dāng)日心電圖T波變?yōu)橹绷16]。即女性生理周期變化時,可出現(xiàn)T波假性正?；６狙芯堪l(fā)現(xiàn),性別與冠狀動脈狹窄相關(guān),男性為冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的危險因素。而女性出現(xiàn)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的可能性小,特別是絕經(jīng)前女性,受雌激素等多種因素保護(hù),出現(xiàn)心血管事件風(fēng)險低[17,18]。所以當(dāng)絕經(jīng)前女性出現(xiàn)T波假性正?；瘯r,并不一定提示嚴(yán)重心肌缺血,而可能與激素水平等多種因素相關(guān)。因此,不能一概而論,出現(xiàn)T波假性正?；阕鳛樾募∪毖脑\斷依據(jù),而需要結(jié)合患者的性別、癥狀、激素水平等多種因素綜合考慮。

本研究入選患者時,排除心肌梗死患者(包括急性心肌梗死及陳舊性心肌梗死),系因為急性心肌梗死患者各階段的運動量需通過運動心肺功能評估等心臟康復(fù)運動進(jìn)行制定,具有個體化差異[19,20]。而平板運動試驗的強(qiáng)度不適合所有患者,為降低平板運動試驗時出現(xiàn)不良心血管事件的可能性,遂排除。此外,急性心肌梗死已提示冠狀動脈嚴(yán)重病變,無論是否伴有T波假性正?；?均提示血管狹窄程度重。且已有大量研究發(fā)現(xiàn),急性心肌梗死時,出現(xiàn)T波假性正常化與預(yù)后相關(guān),提示血管殘留灌注率高、收縮功能改善明顯,為保護(hù)性因素[14,15]。而陳舊性心肌梗死患者,心肌存在一定程度的纖維化,影響除極及復(fù)極過程,即影響T波變化,不能反映正常心肌對運動負(fù)荷的反應(yīng)。因此,陳舊性心肌梗死患者T波正?；芏嘁蛩赜绊?混雜因素較多,遂排除。

綜上所述,本研究認(rèn)為,不能僅局限于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者T波假性正?；囊饬x,而應(yīng)著眼于包括健康人群在內(nèi)的T波假性正?；臋z出率及疾病相關(guān)性研究。遂本研究排除心肌梗死、結(jié)構(gòu)性心臟病等患者,入選發(fā)現(xiàn)T波假性異常的人群,評估T波假性正?；囊饬x,發(fā)現(xiàn)其可能為心臟保護(hù)性因素。平板運動試驗時單純出現(xiàn)T波假性正常化而無典型臨床癥狀的患者,并非提示冠狀動脈嚴(yán)重狹窄。相反,可能提示該患者冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的可能性不大,反映一定的心臟儲備能力。

本研究具有一定局限性：(1)本研究為單中心、小樣本量臨床試驗,后期仍需擴(kuò)大樣本量,證實本研究所得結(jié)論。(2)本研究入選人群為單純T波異常患者,對于存在ST-T改變患者,平板運動試驗過程中出現(xiàn)T波直立,是否與冠狀動脈狹窄相關(guān),仍需進(jìn)一步研究予以證實。