重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

劉佳欣 朱艷華 程培霞 鄒琳 楊麗娟

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院1.CCU 2.護(hù)理部,山東 濟(jì)南 250021)

研究[1]發(fā)現(xiàn),41%～78%重癥腦卒中患者會(huì)合并吞咽功能障礙,容易引起誤吸甚至吸入性肺炎,嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)及疾病預(yù)后?！渡窠?jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)(2019)》建議,重癥腦卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)應(yīng)盡早(24～48 h)開始腸內(nèi)喂養(yǎng)[2]。雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是腦卒中患者獲得能量供給的首要路徑,但喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance,FI)是其在治療過程中常見的臨床問題。而重癥腦卒中抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),應(yīng)激反應(yīng)易產(chǎn)生胃腸道功能障礙,FI的發(fā)生率高達(dá)50%[3]。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是識(shí)別喂養(yǎng)FI的有效工具,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確與否將直接影響預(yù)防措施的選擇和患者生活質(zhì)量結(jié)局的轉(zhuǎn)歸,因此,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)警FI十分必要,然而,現(xiàn)有研究多存在數(shù)據(jù)缺失或選擇性偏倚等局限性[4-5],針對(duì)重癥腦卒中患者FI風(fēng)險(xiǎn)給予可視化的綜合評(píng)價(jià)的研究鮮有。列線圖是基于logistic回歸的可視化預(yù)測(cè)模型,可更加直觀方便的量化發(fā)生概率,在腫瘤的生存期及預(yù)后等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[6]。鑒于此,本研究旨在探究重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI發(fā)生的獨(dú)立影響因素,并以此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,以期盡早對(duì)該患者實(shí)施干預(yù),提高生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性病例-對(duì)照研究方法,選取2020年9月-2021年5月山東省3所三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房收治的120例腦卒中患者作為建模組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議[7]中對(duì)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)頭顱CT或MRI確診。(2)急性生理與慢性健康評(píng)估 Ⅱ評(píng)分(APACHE Ⅱ)>16分[8],格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤12分[9]。(3)無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證,入院24～48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),且患者需接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≥5 d。(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院前已行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。(2)既往有胃腸道手術(shù)史、胃腸道疾病史。剔除標(biāo)準(zhǔn):在研究過程中因手術(shù)、特殊治療等非喂養(yǎng)不耐受的原因?qū)е履c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫?；蛑兄拐?。本研究建模組最終納入118例重癥腦率中患者。參照以上的納入與排除標(biāo)準(zhǔn),于2021年6月-2022年1月選取100例重癥腦卒中患者作為驗(yàn)證組。

1.2方法

1.2.1研究工具 課題組通過文獻(xiàn)回顧自行設(shè)計(jì)影響因素調(diào)查表,包括(1)一般資料:年齡、性別、BMI、APACHEⅡ評(píng)分[8]、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[9]、臥床時(shí)間、禁食/腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。(2)觀察資料:白蛋白、血糖、血鉀濃度、抗生素、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥、血管活性藥物、機(jī)械通氣、置管途徑、營(yíng)養(yǎng)液種類、營(yíng)養(yǎng)液輸注速度、床頭角度≥30°。相關(guān)定義:FI的判定標(biāo)準(zhǔn),采用歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)腹部問題工作組的FI判定標(biāo)準(zhǔn)[10]:(1)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液過程中每6 h,一次性回抽的胃殘余量(Gastric residual volume,GRV)>200 mL。(2)6 h內(nèi)所有回抽的GRV累計(jì)≥250 mL。(3)存在嘔吐、反流、誤吸、腹瀉、腹脹。(4)患者在72 h內(nèi)接受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量明顯<83.68 kJ/(kg·d)。以上4條符合其中一條即診斷為FI。胃腸道癥狀和體征判斷標(biāo)準(zhǔn)[11],(1)嘔吐:口中吐出任何可見的胃內(nèi)容物,不管其量的多少。(2)反流:每2 h開放鼻胃管或鼻腸管,有營(yíng)養(yǎng)液從鼻胃管或鼻腸管溢出。(3)誤吸:發(fā)生明顯嗆咳、憋喘、呼吸心率加快、口鼻腔可見殘留的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、吸痰后可見痰液中有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液殘留物。(4)腹瀉:每日大便3次以上,量>200～250 g/d(或一次明顯超過250 g),大便稀軟、不成形。(5)腹脹:患者腹部膨隆或腹內(nèi)壓升高(6 h連續(xù)測(cè)量2次均>12 mmHg)(1 mmHg≈0.133 kPa)。

1.2.2資料收集方法 結(jié)合醫(yī)療護(hù)理電子病歷系統(tǒng),在患者入院24～48 h內(nèi)填寫一般資料,臥床時(shí)間、禁食/腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間是指患者開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),已臥床、禁食/腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間;開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后于當(dāng)日喂養(yǎng)前填寫觀察資料,生化指標(biāo)選取評(píng)估前24 h內(nèi)最差指標(biāo)值,對(duì)當(dāng)日未進(jìn)行檢查的可填寫最近一次檢查結(jié)果。從實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始之日起,連續(xù)觀察患者5 d 的胃腸道癥狀(FI平均發(fā)生在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的3 d內(nèi)[12])。本研究共發(fā)放120份調(diào)查問卷,最終收集118份有效問卷,2例因病情需要轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院接受治療而終止觀察。

1.3質(zhì)量控制 課題小組成員由護(hù)理管理者、科室主任、臨床護(hù)士及在校研究生組成,小組成員統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查表當(dāng)場(chǎng)發(fā)放,當(dāng)場(chǎng)回收,并進(jìn)行追蹤復(fù)核,發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或空缺及時(shí)予以糾正或填補(bǔ)。錄入數(shù)據(jù)前,檢查評(píng)估量表填寫的完整性,對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)缺失的予以剔除。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)由雙人錄入,錄入完成后對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)和邏輯檢查,有邏輯錯(cuò)誤者查看原始資料進(jìn)行更正以確保無(wú)誤。

2 結(jié)果

2.1建模組重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的發(fā)生率 本研究建模組中男80例,女38例,平均年齡(62.56±12.67)歲,腦梗死69例,腦出血49例。發(fā)生FI的患者共51例。發(fā)生率為43.22%,多發(fā)生在1～2 d內(nèi)。其中發(fā)生腹瀉19例、腹脹6例、嘔吐/反流3例、誤吸1例、胃潴留11例;同時(shí)發(fā)生腹瀉、胃潴留5例,腹瀉、腹脹1例,嘔吐/反流、胃潴留1例,腹瀉、嘔吐/反流1例,腹脹、胃潴留2例;同時(shí)發(fā)生腹瀉、誤吸、胃潴留1例。

2.2建模組重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI影響因素分析

2.2.1重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的單因素分析 見表1。

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的單因素分析

2.2.2Logistic回歸分析 對(duì)單因素分析中影響患者耐受性的危險(xiǎn)因素進(jìn)行共線性診斷,通過結(jié)果可知,方差膨脹因子(variance inflation factor,VIF)均<5,各自變量之間不存在共線性問題。對(duì)以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行二分類賦值,見表2。logistic回歸分析,見表3。

表2 自變量賦值表

表3 重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI影響因素的logistic回歸分析

2.3 列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

2.3.1列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 依據(jù)logistic多因素分析獲取的6項(xiàng)危險(xiǎn)因素(年齡≥65歲、APACHE Ⅱ評(píng)分≥20分、臥床時(shí)間≥3 d、白蛋白≥35 g/L、使用血管活性藥物、床頭角度≥30°),建立預(yù)測(cè)重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型,見圖1。

注:Points:點(diǎn)數(shù),每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素所對(duì)應(yīng)的賦值;Total Points: 總點(diǎn)數(shù),所有風(fēng)險(xiǎn)因素所對(duì)應(yīng)的賦值之和;Probability:預(yù)測(cè)概率,根據(jù)總點(diǎn)數(shù)即可查詢發(fā)生FI的概率。圖1 重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)警模型

2.3.2列線圖預(yù)測(cè)模型的內(nèi)部驗(yàn)證 (1)區(qū)分度:采用Bootstrap重復(fù)抽樣法,經(jīng)過1 000次自抽樣后,通過計(jì)算C-index來(lái)驗(yàn)證模型的準(zhǔn)確性,C-index=0.879,表示該列線圖預(yù)測(cè)重癥腦卒中患者FI事件發(fā)生概率的能力具有較高準(zhǔn)確度。(2)一致性:基于重癥腦卒中患者FI風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)警模型的校準(zhǔn)曲線顯示,X軸代表列線圖預(yù)測(cè)FI發(fā)生的概率,Y軸代表實(shí)際FI發(fā)生的概率,校準(zhǔn)曲線斜率近似為1,表明根據(jù)該列線圖預(yù)測(cè)的重癥腦卒中患者FI發(fā)生概率與實(shí)際發(fā)生概率之間存在較好的一致性,見圖2(掃后文二維碼獲取)。(3)臨床適用性:利用R軟件繪制DCA曲線評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的臨床適用性,見圖3,掃二維碼獲取圖2和圖3。圖3中,縱坐標(biāo)代表臨床凈獲益情況,橫坐標(biāo)為概率閾值;從圖中可以看到,紅色曲線在右上方,表示本研究構(gòu)建的列線圖模型下患者的凈獲益,而年齡等6個(gè)單獨(dú)指標(biāo)的凈獲益曲線均在左下方,意味著本研究構(gòu)建的列線圖模型下重癥腦卒中患者凈獲益情況最佳。

2.3.3列線圖預(yù)測(cè)模型外部驗(yàn)證 本研究外部驗(yàn)證共觀察和評(píng)估100例重癥腦卒中患者,將外部驗(yàn)證的重癥腦卒中患者FI的影響因素代入列線圖模型可得到發(fā)生概率值。以預(yù)測(cè)概率P=50%為判定點(diǎn),P>50%認(rèn)為發(fā)生FI[13],評(píng)價(jià)組中預(yù)測(cè)發(fā)生FI的重癥腦卒中患者實(shí)際有41例發(fā)生,預(yù)測(cè)未發(fā)生FI的患者實(shí)際有49例未發(fā)生,其準(zhǔn)確性為90.0%,則敏感性為92.5%,特異性為87.2%,見表4。

表4 重癥腦卒中患者FI列線圖模型的準(zhǔn)確度

3 討論

3.1重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素分析 本研究重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的發(fā)生率為43.22%,時(shí)間多為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后1～2 d,與相關(guān)研究[13-14]大致相同。表3結(jié)果表明:年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、臥床時(shí)間、白蛋白、血管活性藥、床頭角度≥30°共6項(xiàng)因素是重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的獨(dú)立影響因素。(1)年齡:研究[15]顯示,隨著年齡的增長(zhǎng),FI的發(fā)生率明顯增加,65歲以上人群發(fā)生FI風(fēng)險(xiǎn)可增加15.2%～30.7%。老年患者多伴有基礎(chǔ)疾病,年齡增長(zhǎng)其胃腸道平滑肌蠕動(dòng)減緩,胃泌素等胃腸激素的合成及分泌水平降低,自身屏障功能退化明顯,發(fā)生FI的風(fēng)險(xiǎn)增高。(2)APACHE Ⅱ評(píng)分:該評(píng)分判斷ICU患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo),許磊等[14]對(duì)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在重癥患者的實(shí)證研究中表明,患者病情評(píng)估所占比例最高,提示APACHE Ⅱ評(píng)分越高,患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性越差。既往研究[16]也表明,當(dāng)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的APACHE Ⅱ評(píng)分高于20分時(shí),容易導(dǎo)致FI的發(fā)生。(3)臥床時(shí)間:劉軍等[17]研究顯示,臥床時(shí)間與胃腸功能障礙發(fā)生率呈正相關(guān),臥床3 d以上發(fā)生率為30.3%。另外,針對(duì)危重患者胃腸損傷發(fā)生率的前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)[18],在入住ICU后被動(dòng)臥床0～7 d中發(fā)生胃腸損傷的概率幾乎為100%。(4)白蛋白:白蛋白對(duì)維持膠體滲透壓具有重要意義,患者體內(nèi)白蛋白的消耗增加,引起多余水分進(jìn)入組織間隙,造成胃腸道黏膜水腫,從而加重胃腸道功能障礙。周田田[19]研究也表明,白蛋白≥35 g/L是老年膿毒癥患者的FI保護(hù)性因素。危重患者使用血管活性藥物可以明顯提高胃黏膜PH值,使腸道菌群失衡,影響胃排空[20]。(5)血管活性藥物:Flordelí等[21]證實(shí),在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前和期間,使用血管活性藥物與高殘余量獨(dú)立相關(guān),可能與使用血管活性藥物會(huì)明顯改善危重患者全身血液循環(huán),減少胃腸臟器血液灌注,使胃腸黏膜損傷加重有關(guān)。(6)床頭抬高30°:專家共識(shí)[22]、指南[23]均指出,在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過程中,如無(wú)禁忌證(如骨盆、脊椎疾病),半臥位(床頭抬高≥30°)可以明顯降低反流、誤吸、嘔吐的發(fā)生,提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的安全性。

3.2重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的構(gòu)建具有合理性 列線圖模型可將多個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行整合進(jìn)而精準(zhǔn)預(yù)測(cè)某目標(biāo)結(jié)局的發(fā)生概率,滿足了醫(yī)護(hù)人員對(duì)個(gè)體化醫(yī)學(xué)追求,一定程度上代替了冗雜的函數(shù)計(jì)算公式[24]。在本研究建立的列線圖預(yù)測(cè)模型中,列線圖總分范圍為0～450分,當(dāng)重癥腦卒中患者的風(fēng)險(xiǎn)因素相加為223分時(shí),患者發(fā)生FI的概率為50%。以此為節(jié)點(diǎn),得分越高,發(fā)生FI的風(fēng)險(xiǎn)概率越高。另外該模型C-index指數(shù)為0.879>0.71,表明該模型具有較好的臨床預(yù)測(cè)性。繪制校準(zhǔn)曲線顯示與對(duì)角線偏差較小,基本重合,說(shuō)明該模型的準(zhǔn)確性較高。此外,通過臨床評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率、敏感性、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為90%、92.5%、87.2%、91.1%、89.1%,說(shuō)明此預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)能力較好,可有效預(yù)測(cè)重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的風(fēng)險(xiǎn)。本研究是基于6個(gè)聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)所構(gòu)建的列線圖模型,各指標(biāo)客觀、容易監(jiān)測(cè),其優(yōu)勢(shì)是在不同的FI發(fā)生概率情況下,權(quán)衡重癥腦卒中患者可能得到或損失的臨床效益(如成本、安全等),通過比較凈獲益值的大小,選取評(píng)估工具;為臨床醫(yī)護(hù)人員的早期預(yù)防干預(yù)提供參考依據(jù),不增加額外工作量,較易在臨床實(shí)施并推廣。

綜上所述,本研究構(gòu)建的重癥腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,通過內(nèi)部驗(yàn)證和外部驗(yàn)證顯示該模型的預(yù)測(cè)效能較高,對(duì)預(yù)測(cè)重癥腦卒中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的發(fā)生具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但研究對(duì)象限制在山東省3所三甲醫(yī)院,樣本代表性上可能存在偏倚;且樣本量較小,存在可能遺漏未包含的FI影響因素,今后需遴選新的預(yù)測(cè)指標(biāo)開展多中心、大樣本的前瞻性研究。