可視光棒與直接喉鏡在牙齒松動患者全身麻醉氣管插管中的應(yīng)用比較

程好 施靈丹 劉曉慶

[摘要] 目的 比較可視光棒與直接喉鏡在牙齒松動患者全身麻醉氣管插管中的應(yīng)用價值。方法 將2020 年1 月至2021 年1 月永康市中醫(yī)院120 例牙齒松動患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各60 例?；颊呷胧液笫褂玫厝姿?mg、咪唑安定0.03mg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、瑞芬太尼效應(yīng)室靶控濃度2～4ng/ml、順式阿曲庫銨0.2mg/kg 麻醉誘導(dǎo)，待肌肉松馳滿意后氣管插管。對照組采用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管，研究組采用可視光棒輔助全身麻醉氣管插管，比較兩組患者牙齒和口腔黏膜損傷發(fā)生率、插管時間、插管成功率、插管前后生命體征變化、術(shù)后咽痛和聲音嘶啞并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 研究組牙齒損傷總發(fā)生率及口咽黏膜出血低于對照組（P<0.05）；觀察組氣管插管時間、單次插管成功率及插管成功率研究組高于對照組（P<0.05）；麻醉誘導(dǎo)前、喉鏡或光棒插入即刻，兩組患者的心率及血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；插管后即刻、插管后1min 和3min 的心率及平均動脈壓研究組均低于對照組（P<0.05）；研究組患者的心動過速、術(shù)后1d 聲音嘶啞、咽喉痛發(fā)生低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 可視光棒輔助全身麻醉氣管插管可有效提高插管成功率，降低牙齒和口腔黏膜損傷，有利于維持心率、血壓穩(wěn)定，降低術(shù)后咽痛和聲音嘶啞并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 全身麻醉氣管插管；牙齒松動；可視光棒；直接喉鏡

[中圖分類號] R614? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ?[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.008

氣管插管可以為呼吸道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引等提供最佳條件[1]，但氣管插管操作難度較大[2-3]，且在操作過程中易損傷口腔黏膜，刺激咽喉，在牙齒松動患者中還易導(dǎo)致牙齒脫落，引起誤吸，甚至阻塞呼吸道而危及生命。直接喉鏡是既往臨床常用的氣管插管輔助工具，可有效提高插管成功率，減少口腔黏膜損傷及咽喉刺激等[4-5]。然而使用過程中直接喉鏡曝光場中存在盲區(qū)，難以清晰展示喉部結(jié)構(gòu)，在聲門顯露過程中要求患者口、咽、聲門成一線，增加聲門顯露難度及牙齒松動患者牙齒脫落發(fā)生率。因此，尋找刺激小，可顯露喉部結(jié)構(gòu)，降低氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的輔助工具成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點問題。可視光棒是近年來新型輔助氣管插管工具，其在操作過程中不使用喉鏡窺喉，減少了喉鏡鏡片對咽喉部的刺激[6-7]。有學(xué)者指出其在門齒多顆松動患者中具顯著優(yōu)勢，但目前可視光棒普及率很低，其在牙齒松動中的應(yīng)用報道較少。本研究旨在比較可視光棒與直接喉鏡在牙齒松動患者全身麻醉氣管插管中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年1 月至2021 年1 月永康市中醫(yī)院收治的120 例牙齒松動患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各60 例，對照組予直接喉鏡進(jìn)行全身麻醉氣管插管，研究組采用可視光棒輔助全身麻醉氣管插管。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，行全身麻醉插管手術(shù)，美國麻醉師協(xié)會分級（AmericanSociety of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級；②術(shù)前上下切牙松動；③均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評估Mallampati 氣道分級Ⅲ、Ⅳ級；②因頸部活動受限、氣道狹窄等術(shù)前預(yù)估插管嚴(yán)重困難可能；③預(yù)計術(shù)后延遲拔管；④口咽部手術(shù)；⑤合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、心力衰竭、卒中；⑥存在語言交流障礙者，兩組患者的一般資料比較見表1。本研究經(jīng)永康市中醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2020005）。

1.2 方法

麻醉實施前充分評估患者插管條件，關(guān)注頭頸活動度、甲頜間距、張口度、口腔病變、氣管移位、氣管狹窄、鼾癥病史等可能發(fā)生插管困難的情況。詳細(xì)記錄牙齒病變狀況，包括但不限于松齒、齲齒、裂齒、缺齒、義齒、齒列不齊等?；颊呷胧液箝_放外周靜脈，監(jiān)測無創(chuàng)或有創(chuàng)動脈壓、心率、脈搏氧飽和度，預(yù)吸純氧3min 后開始麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)藥物為地塞米松（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020035，生產(chǎn)單位：國藥集團(tuán)容生制藥，規(guī)格：1ml：5mg）5mg，咪唑安定（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990027，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)，規(guī)格：1ml：5mg）0.03mg/kg，丙泊酚（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052621，生產(chǎn)單位：國瑞藥業(yè)，規(guī)格：50ml：0.5g）2～3mg/kg，舒芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052621，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格：1ml：50μg）0.4μg/kg，瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)，規(guī)格：1mg）效應(yīng)室靶控濃度2～4ng/ ml，順式阿曲庫銨（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050392，江蘇恒瑞藥業(yè)，規(guī)格：5ml：10mg）0.2mg/kg，待肌松滿意后氣管插管。

1.2.1 對照組 用直接喉鏡進(jìn)行全身麻醉氣管插管。左手持直接喉鏡，右手固定頭部，喉鏡沿口腔右側(cè)進(jìn)入，經(jīng)舌腭到達(dá)咽腔，可適當(dāng)輕壓環(huán)狀軟骨盡力暴露聲門，置入氣管導(dǎo)管，拔出管芯，后將喉鏡緩慢退出。

1.2.2 研究組 采用可視光棒可視化輔助全身麻醉氣管插管。插管操作：操作前調(diào)整光棒金屬管芯彎度。左手推開下頜，右手持可視光棒中上1/3 處，正中入路進(jìn)入口內(nèi)。注視顯示屏，觀察到聲門裂或者氣管環(huán)時，將氣管導(dǎo)管沿光棒置入，后將可視光棒緩慢退出。

1.3 觀察指標(biāo)

①氣管插管操作后牙齒和口腔黏膜損傷發(fā)生率，插管完成后記錄兩組患者牙齒和口腔黏膜損傷情況。牙齒損傷包括牙齒松動加重、牙冠斷裂、牙根斷裂、牙齒脫位、牙齒脫落等情況，記錄口咽黏膜出血例數(shù)。②氣管插管相關(guān)指標(biāo)，記錄兩組患者插管時間、單次插管成功率及插管成功率。插管時間≤2min，操作次數(shù)不超過2 次，視為插管成功。③插管前后生命體征變化，記錄麻醉誘導(dǎo)后、喉鏡或光棒插入即刻、插管后即刻、插管后1min 和3min 的心率及平均動脈壓。④并發(fā)癥及不良反應(yīng)，記錄兩組患者插管的發(fā)生率，并記錄兩組患者術(shù)后1d 聲音嘶啞、咽喉痛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x s ）表示，組間比較采用t 檢驗；組內(nèi)采用重復(fù)測量的方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料采用四分位數(shù)間距[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用2 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管插管操作后牙齒和口腔黏膜損傷發(fā)生率比較

研究組患者牙齒損傷總發(fā)生率及口咽黏膜出血率低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者氣管插管相關(guān)指標(biāo)比較

研究組氣管插管時間、單次插管成功率及插管成功率高于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者插管前后生命體征變化比較

麻醉誘導(dǎo)前、喉鏡或光棒插入即刻兩組患者心率及平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組插管后即刻、插管后1min 和3min 的心率及平均動脈壓均低于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

研究組患者心動過速、術(shù)后1d 聲音嘶啞、咽喉痛發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表5。

3 討論

直接喉鏡與可視喉鏡是臨床既往常用的氣管插管輔助工具，但可視喉鏡在應(yīng)用過程中推送導(dǎo)管時的旋轉(zhuǎn)增加了對患者的刺激，易引起血流動力學(xué)的劇烈波動而發(fā)生插管反應(yīng)，而直接喉鏡鏡片較薄，插管空間大，旋轉(zhuǎn)方便，導(dǎo)管只需輕微塑形與鏡片匹配的角度，插管對患者的刺激更小。但直接喉鏡喉部結(jié)構(gòu)暴露存在盲區(qū)，同時在檢查過程中需置入喉鏡窺喉，增加了喉部刺激，增加了患者術(shù)后咽喉疼痛及聲音嘶啞的發(fā)生率[8-9]。Carron 等[10]的研究中還指出，直接喉鏡插管過程中患者應(yīng)激反應(yīng)可引起血壓、心率等波動，嚴(yán)重時可影響供氧和手術(shù)的順利進(jìn)行?？梢暪獍糨o助氣管插管具獨特優(yōu)勢，使用中無需使用喉鏡窺喉。既往研究指出其適用于張口度小，無法置入喉罩和喉鏡的患者[11]。朱玉梅等[12]的研究中也指出，可視光棒輔助氣管插管在頭后仰受限，牙齒排列不齊、上頜嚴(yán)重前突患者中具顯著優(yōu)勢，但其在牙齒松動患者中是否也具顯著優(yōu)勢，能否有效降低術(shù)后咽痛、聲音嘶啞及牙齒脫落發(fā)生率，尚需進(jìn)一步驗證。

本研究結(jié)果顯示，可視光棒輔助全身麻醉氣管插管可顯著降低患者牙齒及口腔黏膜損傷，縮短插管時間，提高單次插管成功率及插管成功率，減少術(shù)后1d 聲音嘶啞、咽喉痛發(fā)生率。分析認(rèn)為：可視光棒屬于新型氣管插管麻醉輔助設(shè)備，兼具光棒和可視喉鏡的優(yōu)點。連接視屏可直視會厭、聲門、氣管環(huán)等結(jié)構(gòu)，降低氣管插管過程中由于喉部結(jié)構(gòu)保留不全引起的咽喉損傷[13]；也無需置入喉鏡片，降低喉鏡置入過程中對口腔黏膜及咽喉的損傷；且由于可視光棒管芯光棒設(shè)計，在插管時可有效避免觸碰或撬動松動牙齒。同時可視光棒具可塑性，在操作過程中可通過調(diào)節(jié)前段的角度來匹配聲門不同位置，使光棒推進(jìn)口咽腔時能準(zhǔn)確對準(zhǔn)聲門獲得滿意的聲門暴露，為氣管插管操作準(zhǔn)確指示位置，確保操作精確，降低對聲門的誤傷，縮短插管時間，提高單次插管成功率及插管成功率[14-15]。既往研究也指出，可視光棒插管技術(shù)用于困難氣道的插管可有效縮短插管時間，提高插管成功率[16]。劉曉華等[17]研究也指出，可視光棒插管成功率高，對口咽軟組織及氣道損傷小，術(shù)后聲音嘶啞、咽喉腫痛發(fā)生率低，也支持本研究結(jié)果。

本研究還觀察到，研究組在光棒插入即刻、插管后即刻、插管后1min 和3min 時心率及平均動脈壓較對照組平穩(wěn)，術(shù)中心動過速發(fā)生率也低于對照組，證實可視光棒輔助氣管插管可有效維持患者平均動脈壓及心率平穩(wěn)，降低心動過速的發(fā)生率。直接喉鏡在氣管插管過程中存在視野盲區(qū)，困難插管發(fā)生率較高，可能需多次調(diào)整插管方向，增加對咽喉、氣管黏膜等的刺激，促進(jìn)機(jī)體大量兒茶酚胺等的釋放，導(dǎo)致患者血壓升高，加快患者心率，促進(jìn)心動過速的發(fā)生[18-19]?？梢暪獍舨骞苓^程中對患者頭部后仰及張口度無顯著要求，有效減少了對患者喉部的刺激，降低會厭反應(yīng)，進(jìn)而降低會厭反應(yīng)等引起的血壓、心率等的一系列改變。既往也有研究指出可視光棒對咽喉部刺激更小，有利于維持患者生命體征平穩(wěn)[20-21]。

綜上所述，可視光棒輔助全身麻醉氣管插管可有效提高插管成功率，降低牙齒和口腔黏膜損傷，有利于維持心率、血壓穩(wěn)定，降低術(shù)后咽痛和聲音嘶啞并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2022–09–23）

（修回日期：2022–12–09）