以高危風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估為導(dǎo)向的分層護(hù)理在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用

劉小曼,李文舒,孫蓉蓉

(阜寧縣人民醫(yī)院 江蘇阜寧 224400)

老年患者受體內(nèi)鈣質(zhì)大量流失及自身機(jī)能退化等因素影響,骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,其中以髖部骨折最常見,臨床多采用半髖置換術(shù)或全髖置換術(shù)治療[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)即使用人工髖關(guān)節(jié)假體置換病變髖關(guān)節(jié),以改善矯正髖關(guān)節(jié)功能、畸形,達(dá)到緩解疼痛、提高生活質(zhì)量的目的[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)耗時(shí)通常較長(zhǎng),加上老年患者對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受較差,心理、生理應(yīng)激反應(yīng)較明顯,促進(jìn)其釋放內(nèi)源性遞質(zhì)及內(nèi)活性物質(zhì),導(dǎo)致免疫代謝等生理功能紊亂。因此,科學(xué)合理的干預(yù)措施在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用尤為重要。以高危風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估為導(dǎo)向的分層護(hù)理是將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層護(hù)理的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合,根據(jù)患者功能狀態(tài)及生理狀態(tài)按需給予分層針對(duì)性護(hù)理,提升護(hù)理質(zhì)量[3]?；诖?本研究以老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為對(duì)象實(shí)施以高危風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估為導(dǎo)向的分層護(hù)理,探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年1月31日行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的78例老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)髖部骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診[4];③具備髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征;④單側(cè)患病且初次接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有下肢手術(shù)史者;②存在手術(shù)禁忌證者;③凝血功能異?；蚣韧铎o脈血栓形成史者;④合并意識(shí)、精神障礙無(wú)法配合研究者。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各39例。對(duì)照組男19例、女20例,年齡60～78(67.25±4.50)歲;手術(shù)類型:半髖置換術(shù)16例,全髖置換術(shù)23例。對(duì)照組男21例、女18例,年齡61～75(67.73±4.26)歲;手術(shù)類型:半髖置換術(shù)17例,全髖置換術(shù)22例。兩組性別、年齡、手術(shù)類型等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理干預(yù)。完善術(shù)前禁飲食與體格檢查;密切觀察患者各項(xiàng)生命體征;術(shù)后24 h內(nèi)指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息,術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管,術(shù)后25～72 h可根據(jù)身體狀況進(jìn)行早期肢體訓(xùn)練(屈髖等),將床頭抬高30°;完善術(shù)后心理疏導(dǎo)、健康教育及肢體康復(fù)指導(dǎo);患者出院3個(gè)月內(nèi),每個(gè)月進(jìn)行1次視頻訪視;3個(gè)月后每個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪,根據(jù)患者恢復(fù)情況給予常規(guī)延續(xù)性護(hù)理。

1.2.2 觀察組 給予以高危風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估為導(dǎo)向的分層護(hù)理。①成立髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組:結(jié)合患者基本資料、病史、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料等量化患者風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)結(jié)果分為高風(fēng)險(xiǎn)(1級(jí)80～100分)、中風(fēng)險(xiǎn)(2級(jí)60～79分)、低風(fēng)險(xiǎn)(3級(jí)0～59分)3個(gè)等級(jí),并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予分層護(hù)理對(duì)策。②護(hù)理對(duì)策:a.分層疼痛管理。高風(fēng)險(xiǎn)患者遵醫(yī)囑行藥物鎮(zhèn)痛;中低風(fēng)險(xiǎn)患者由護(hù)理人員在權(quán)限范圍內(nèi)行鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后3 d內(nèi),護(hù)理人員根據(jù)患者疼痛情況給予神經(jīng)阻滯、非甾體類藥物進(jìn)行口服鎮(zhèn)痛;術(shù)后3～7 d,指導(dǎo)患者取舒適體位,根據(jù)其耐受情況使用小劑量阿片類藥物鎮(zhèn)痛。充分發(fā)揮以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛護(hù)理干預(yù),根據(jù)患者疼痛NRS評(píng)分、疼痛原因給予針對(duì)性心理疏導(dǎo),幫助其轉(zhuǎn)移注意力。b.分層康復(fù)鍛煉。術(shù)后6 h,根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)指導(dǎo)其開展早期康復(fù)鍛煉,患者均進(jìn)行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、被動(dòng)拉伸活動(dòng),1次/d,每次15 min。給予高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)患者按摩護(hù)理,幫助其按摩股二頭肌、腓腸肌、股四頭肌,1次/d,每次5 min。指導(dǎo)低風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后1 d進(jìn)行收縮股四頭肌運(yùn)動(dòng),2次/d,每次15 min。術(shù)后3 d,逐漸抬高患者床頭以助其取半坐臥位,3 d后根據(jù)患者耐受情況指導(dǎo)其取直立站位行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),1次/d,每次20 min。c.并發(fā)癥的護(hù)理。評(píng)估患者下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行干預(yù),在中、低風(fēng)險(xiǎn)患者足后跟處墊小枕抬高,以與床面呈30°為宜。高風(fēng)險(xiǎn)患者加用間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵等連續(xù)進(jìn)行3 d預(yù)防護(hù)理,每日早、中、晚各1次,共3次。必要時(shí)可輔助低分子肝素皮下注射。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白指數(shù)、心電參數(shù),觀察引流情況及切口恢復(fù)狀況,避免出血過多及切口感染等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者填寫壓力性損傷評(píng)估單,并向其介紹壓力性損傷的危害及預(yù)防方式,高風(fēng)險(xiǎn)患者使用水膠體敷料、充氣床墊等干預(yù)措施,低、中風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)變更體位預(yù)防壓力性損傷。d.出院時(shí),對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院前健康教育,充分講解院外自我護(hù)理注意事項(xiàng)并發(fā)放出院流程卡。為患者創(chuàng)立髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出院護(hù)理指導(dǎo)卡,詳細(xì)介紹骨質(zhì)疏松健康知識(shí)、院外功能訓(xùn)練等內(nèi)容。高風(fēng)險(xiǎn)患者每周行1次視頻隨訪,中低風(fēng)險(xiǎn)患者每2周行1次視頻隨訪。全部患者均隨訪6個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛情況:分別于干預(yù)前后采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)[5]評(píng)估兩組疼痛情況,該方法評(píng)分范圍為0～10分,分?jǐn)?shù)越高提示患者疼痛越劇烈。②日常生活能力:分別于干預(yù)前后使用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[6]評(píng)估兩組日常生活能力,該量表評(píng)分滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高提示患者日常生活能力越強(qiáng)。③凝血功能指標(biāo)水平:分別于術(shù)前、術(shù)后3 d于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取兩組5 ml靜脈血,離心后使用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)兩組D-二聚體、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間指標(biāo)(APTT)。④髖關(guān)節(jié)功能:分別于出院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月及出院6個(gè)月時(shí)使用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[7]評(píng)估兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、髖關(guān)節(jié)功能,該評(píng)分滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高提示患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越佳。⑤并發(fā)癥:包括感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后NRS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后NRS、Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分,

2.2 兩組不同時(shí)間凝血功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間凝血功能指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較(分,

3 討論

髖關(guān)節(jié)是人體較大的球窩關(guān)節(jié),該關(guān)節(jié)血運(yùn)豐富且骨密度高,承受人體上半身重量的同時(shí)起到支配下肢運(yùn)動(dòng)的作用[8]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是幫助髖關(guān)節(jié)疾病患者擺脫病痛的常用治療方法,能改善患者髖關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛,達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。老年患者受年齡、免疫水平的影響,機(jī)體功能相較于其他患者更弱,術(shù)后生理、心理應(yīng)激反應(yīng)更明顯,且長(zhǎng)期臥床易引發(fā)壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成等多種并發(fā)癥[9]。因此,術(shù)前充分評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)并給予針對(duì)性預(yù)防在提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果、降低并發(fā)癥方面有重要意義。

以高危風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估為導(dǎo)向的分層護(hù)理干預(yù)以患者疾病程度、身體條件等為主要評(píng)估內(nèi)容,綜合各量表評(píng)分評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度及疼痛、并發(fā)癥嚴(yán)重程度,將風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)后根據(jù)不同等級(jí)實(shí)施與之匹配的干預(yù)措施。即以患者實(shí)際需求為核心給予符合需求的干預(yù)及康復(fù)方案,提高護(hù)理資源利用率的同時(shí),可促進(jìn)其術(shù)后康復(fù),對(duì)患者身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生積極影響[10]。本研究以風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估為基礎(chǔ),觀察組實(shí)施分層護(hù)理,結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后NRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),提示基于量化評(píng)估策略下的分層護(hù)理有助于緩解老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛程度。同時(shí),觀察組干預(yù)后Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),表明按照實(shí)際需求給予患者分層護(hù)理能夠促進(jìn)其術(shù)后自理能力的提升。分析原因:分層護(hù)理根據(jù)患者疼痛評(píng)分給予疼痛干預(yù),通過心理疏導(dǎo)、藥物鎮(zhèn)痛等方式最大限度緩解患者身體疼痛;根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),以患者身體耐受為基準(zhǔn)指導(dǎo)患者早期功能訓(xùn)練,有效促進(jìn)其自理能力的提高。

梁敏杰等[11]認(rèn)為,髖關(guān)節(jié)手術(shù)的最終目的是提高患者生活質(zhì)量,改善其關(guān)節(jié)功能。以高危風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估為導(dǎo)向的分層護(hù)理從評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)程度、并發(fā)癥潛在風(fēng)險(xiǎn)、身體條件等需求入手,通過不同級(jí)別針對(duì)性的干預(yù)措施,術(shù)后在患者耐受情況下開展髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,全面促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果也證實(shí),對(duì)兩組出院時(shí)至術(shù)后6個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn),觀察組自出院時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01),與呼瑞等[12]研究結(jié)果類似。說(shuō)明以高危風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估為導(dǎo)向的分層護(hù)理有效改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)功能,且長(zhǎng)期效果可觀。傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)并未對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí),不同病情均采用同水平干預(yù)措施,手術(shù)效果未能得到后續(xù)有效配合?；陲L(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估下分層護(hù)理干預(yù)對(duì)每位患者護(hù)理效果的影響因素進(jìn)行量化分類,明確護(hù)理人員職責(zé)的同時(shí)幫助患者減輕手術(shù)、疾病帶給自身的痛苦。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),且干預(yù)后D-二聚體水平低于對(duì)照組(P<0.01),TT、APTT水平高于對(duì)照組(P<0.01)。提示根據(jù)患者危險(xiǎn)程度給予針對(duì)性分層護(hù)理可改善患者凝血功能,有效避免壓力性損傷、深靜脈血栓形成、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,以高危風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估為導(dǎo)向的分層護(hù)理可有效調(diào)節(jié)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者軀體疼痛和凝血功能,提高其日常生活能力,對(duì)髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期干預(yù)效果良好,并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。