術(shù)前AGILE衰弱評(píng)估對(duì)老年骨科患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的影響

高繼紅,鄭雅婷,康保絮,韓海濤,姜淑偉,王志浩,張秋潔*

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南 250012;2.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院)

衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[1]。衰弱患者的不良結(jié)局發(fā)生率更高,例如并發(fā)癥、搶救失敗、非同期出院以及多個(gè)外科專(zhuān)科的短期和長(zhǎng)期死亡率[2-4]。壓力性損傷是影響全球老年骨科住院患者的常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥,給患者和醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān),尤其是衰弱老年人群。衰弱是壓力性損傷的重要危險(xiǎn)因素,然而國(guó)際上暫缺乏統(tǒng)一的衰弱測(cè)量工具,且對(duì)老年骨科手術(shù)患者使用的衰弱評(píng)估工具具有較大的差異性。AGILE衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是一種快速可靠的多維衰弱評(píng)估工具[5]。本研究以此為基礎(chǔ),探討AGILE衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表衰弱評(píng)估與老年骨科患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)變化的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2021年5月1日～2022年12月31日符合納入標(biāo)準(zhǔn)且擬行骨科手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象,收集住院信息、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;全身麻醉下行擇期/限期骨科手術(shù);同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):因認(rèn)知功能障礙、視力障礙、語(yǔ)言溝通障礙、嚴(yán)重聽(tīng)力受損和精神疾病無(wú)法正常溝通和配合資料收集的患者;因疾病和治療等原因?qū)е率植筷P(guān)節(jié)活動(dòng)受限,無(wú)法測(cè)量握力的患者。

1.2 調(diào)查工具 ①AGILE衰弱評(píng)估量表:評(píng)估骨科手術(shù)老年患者的衰弱狀態(tài),分析衰弱對(duì)術(shù)后護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。AGILE衰弱評(píng)估量表包括軀體、精神、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)4個(gè)領(lǐng)域在內(nèi)的共10個(gè)條目。0分為無(wú)衰弱,1～3分為輕度衰弱組,4～7分為中度衰弱組,8～10為重度衰弱。②壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表:Braden量表由感官知覺(jué)、濕度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、摩擦力和剪切力6個(gè)主條目組成。風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分范圍為1～4分,1分代表“完全受限”,4分代表“無(wú)損害”。記錄每個(gè)分量表的分值,并將分量表分?jǐn)?shù)相加表示壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Braden量表分?jǐn)?shù)范圍為6～24分,分?jǐn)?shù)越低表明壓力性損傷形成的風(fēng)險(xiǎn)越高。15～18分表示低危,13～14分表示中危,10～12分表示高危,≤9分表示極高危。我們將術(shù)后較術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)增大定義為“風(fēng)險(xiǎn)升高”,風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)未發(fā)生變化定義為“風(fēng)險(xiǎn)不變”。本研究中共有術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、壓力性損傷術(shù)后等級(jí)變化3個(gè)結(jié)局指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 老年骨科手術(shù)患者特征和衰弱現(xiàn)狀 共納入192例患者,男73例(38.0%),女119例(62.0%);年齡(68.51±6.21)歲,<74歲患者占比83.33%;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)異常占比71.26%。根據(jù)AGILE衰弱評(píng)估量表評(píng)估結(jié)果,無(wú)衰弱18例(9.4%),輕度衰弱121例(63.02%),中重度衰弱53例(27.60%)。

2.2 不同衰弱程度骨科老年患者術(shù)前基線資料比較 見(jiàn)表1。

表1 不同衰弱程度骨科老年患者術(shù)前基線資料比較[M(P25,P75)]

2.3 不同衰弱程度骨科老年患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較 見(jiàn)表2。

表2 不同衰弱程度骨科老年患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

2.4 骨科老年患者壓力性損傷術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)得分單因素分析 見(jiàn)表3。

表3 骨科老年患者壓力性損傷術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)得分單因素分析[M(P25,P75)]

2.5 衰弱程度與老年骨科患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的關(guān)系 術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示,AGILE衰弱程度增加和總膽固醇異常是骨科老年手術(shù)患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,BMI是術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的保護(hù)因素(P<0.05)。中度衰弱組老年骨科患者的術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加1個(gè)等級(jí)的可能性是輕度衰弱組的2.261倍,OR=2.261;總膽固醇異常的老年骨科患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加1個(gè)等級(jí)的可能性是輕度衰弱組的2.569倍,OR=2.569;老年骨科患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)隨著B(niǎo)MI的增加而降低,OR=0.896。見(jiàn)表4。

2.6 衰弱程度與老年骨科患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)變化的關(guān)系 以術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)變化為因變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,老年骨科患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)改變與年齡、AGILE衰弱評(píng)估量表分組、血小板是否正常、纖維蛋白原是否正常、白蛋白是否正常和總膽固醇是否正常相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表5。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量納入多因素Logistic回歸模型中,同時(shí)加入AGILE衰弱評(píng)估量表評(píng)分為0分(無(wú)衰弱)的患者。分析提示,中度衰弱、白蛋白異常與膽固醇異常是術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中重度衰弱組術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高的概率是無(wú)衰弱組的7.305倍,輕度衰弱組相較于無(wú)衰弱組術(shù)后壓力性損傷等級(jí)升高的概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,白蛋白異常的老年骨科患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高的概率是白蛋白正常人群的3.028倍,膽固醇異常的骨科老年患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高的概率是膽固醇正常人群的3.100倍。見(jiàn)表6。

表5 骨科老年患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)變化的單因素Logistic回歸分析

表6 骨科老年患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)變化的多因素Logistic回歸分析

2.7 白蛋白、膽固醇、AGILE衰弱評(píng)估與三者聯(lián)合對(duì)老年骨科患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高的預(yù)測(cè)效能比較 AGILE衰弱評(píng)估量表預(yù)測(cè)骨科老年患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高ROC曲線的AUC為0.612(0.528,0.696),白蛋白分組預(yù)測(cè)術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高ROC曲線的AUC為0.578(0.490,0.667),膽固醇分組預(yù)測(cè)術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高ROC曲線的AUC為0.574(0.486,0.663),三者聯(lián)合預(yù)測(cè)術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高ROC曲線的AUC為0.700(0.620,0.780)。AGILE衰弱程度分組、術(shù)前總膽固醇分組和白蛋白分組聯(lián)合的AUC明顯大于單項(xiàng)的預(yù)測(cè)價(jià)值,三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的正確指數(shù)明顯高于單項(xiàng)(P<0.05)。見(jiàn)圖1、表7。

圖1 AGILE衰弱程度、白蛋白分組、總膽固醇分組及三者聯(lián)合對(duì)骨科老年患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高的ROC曲線

表7 AGILE衰弱程度、白蛋白分組、總膽固醇分組及三者聯(lián)合對(duì)骨科老年患者術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高的預(yù)測(cè)效能比較

3 討論

本研究192例患者中,174例(90.63%)為衰弱患者。老年人群中骨科手術(shù)數(shù)量的增加、手術(shù)人群中衰弱的高患病率以及衰弱的老年手術(shù)患者護(hù)理不良事件發(fā)病率和病死率的增加,都強(qiáng)調(diào)了在骨科領(lǐng)域增加對(duì)衰弱關(guān)注的重要性。衰弱是手術(shù)不良反應(yīng)的首位獨(dú)立危險(xiǎn)因素,美國(guó)《優(yōu)化老年手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估指南》及我國(guó)老年術(shù)前評(píng)估專(zhuān)家均提倡,針對(duì)老年術(shù)前患者應(yīng)開(kāi)展衰弱評(píng)估[6-7]。骨科中將衰弱篩查作為常規(guī)外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分,有幾個(gè)潛在優(yōu)點(diǎn)。衰弱評(píng)估有助于骨科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分層,并就即使是相對(duì)較小的、低壓力的手術(shù),也會(huì)增加不良后果的風(fēng)險(xiǎn)向衰弱患者提出建議。衰弱也與手術(shù)后較高的醫(yī)療保健費(fèi)用有關(guān)[8]。常規(guī)衰弱篩查通過(guò)確定從資源分配中受益最多的患者來(lái)降低醫(yī)療保健成本和使用[9]。

AGILE評(píng)估時(shí)間約2.5 min,在需要可靠評(píng)估工具且管理時(shí)間短的護(hù)理環(huán)境中特別適用,并易取得老年患者的配合。盡管Fried衰弱表型被廣泛應(yīng)用,但僅測(cè)量了衰弱的軀體領(lǐng)域[10],而認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)等因素與長(zhǎng)期家庭護(hù)理、慢性殘疾和死亡等不良結(jié)局密切相關(guān)。衰弱指數(shù)雖然徹底評(píng)估了衰弱所有領(lǐng)域,但過(guò)多且繁瑣的評(píng)估內(nèi)容和較長(zhǎng)的評(píng)估時(shí)間易產(chǎn)生混雜干擾。此外,基于老年綜合評(píng)估收集數(shù)據(jù),才能完成高效衰弱評(píng)估。而AGILE衰弱評(píng)估沒(méi)有此限制,無(wú)需在老年綜合評(píng)估之后進(jìn)行管理。

據(jù)我們所知,這是第一項(xiàng)使用AGILE衰弱評(píng)估聯(lián)合白蛋白和總膽固醇預(yù)測(cè)接受骨科手術(shù)的老年患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究。在這項(xiàng)研究中,我們發(fā)現(xiàn)三者單獨(dú)應(yīng)用對(duì)術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯示出良好的預(yù)測(cè)效果。AGILE量表ROC曲線的AUC為0.612,敏感性僅為39.1%;白蛋白分組ROC曲線的AUC為0.578,敏感性僅為26.6%;總膽固醇分組ROC曲線的AUC為0.574,敏感性僅為26.6%,特異性僅為11.7%。相比之下,三者聯(lián)合在預(yù)測(cè)方面表現(xiàn)出更好的性能,ROC曲線的AUC為0.700,敏感性為50.0%,特異性為82.0%。營(yíng)養(yǎng)匱乏是發(fā)生壓力性損傷和傷口愈合受損的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素。在Montalcini等[11]的一項(xiàng)研究中,觀察到血清白蛋白水平<3.1 g/dl可預(yù)測(cè)壓力性損傷的形成,并與較高的病死率有關(guān)。高血脂可通過(guò)改變血流而降低皮膚對(duì)壓力性損傷形成的抵抗力。由此可見(jiàn),術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)骨科老年患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)具有一定的預(yù)警作用。本研究發(fā)現(xiàn),白蛋白和膽固醇水平的異常均與骨科術(shù)后老年患者壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高有關(guān),且二者聯(lián)合AGILE衰弱評(píng)估量表可準(zhǔn)確高效預(yù)測(cè)接受骨科手術(shù)的老年患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的升高。

綜上所述,老年骨科患者衰弱患病率較高,與術(shù)前非衰弱老年患者相比,合并術(shù)前衰弱的老年患者骨科手術(shù)后壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高,因此,應(yīng)強(qiáng)調(diào)老年骨科手術(shù)患者術(shù)前衰弱情況的篩查與干預(yù)。AGILE衰弱評(píng)估聯(lián)合白蛋白分組及總膽固醇分組能夠有效預(yù)測(cè)術(shù)后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的升高,由護(hù)士應(yīng)用AGILE衰弱評(píng)估量表評(píng)估的衰弱程度能夠協(xié)助臨床醫(yī)生獲取更全面的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息,開(kāi)展骨科圍術(shù)期精準(zhǔn)管理和預(yù)防策略,對(duì)于預(yù)防壓力性損傷護(hù)理不良事件的發(fā)生和改善老年骨科手術(shù)患者的預(yù)后具有重要意義。