共享決策聯(lián)合共同照護(hù)策略干預(yù)對(duì)冠心病行CABG患者的影響

柴祥雪,黃秋霞,王 瓊,韓凱麗,魏小方

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000)

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)是缺血性心臟病常見(jiàn)治療方法,手術(shù)療效及安全性得到臨床認(rèn)可[1]。但CABG患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)性情緒,心理應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,不利于手術(shù)順利進(jìn)行,且部分消極應(yīng)對(duì)的患者依從性差,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效果不理想,易發(fā)生心絞痛等不良心血管事件再次入院[2]。如何減輕患者負(fù)性情緒、提高依從性,是臨床亟待解決的問(wèn)題。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展,共享決策理念被逐漸推廣,即無(wú)最佳選擇時(shí),醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合患者的情感偏好及價(jià)值觀,尊重患者意見(jiàn),雙方就醫(yī)療決策達(dá)成一致意見(jiàn)[3]。有研究提出,將共享決策應(yīng)用于臨床干預(yù),不僅能督促患者了解疾病相關(guān)知識(shí),提升患者配合度,對(duì)診療及護(hù)理工作也非常有利[4]。目前,共享決策理論模式包括渥太華決策支持框架、共享決策三步模式等,其中共享決策三步模式在臨床情景中適用于鼻外科治療、乳腺癌根治術(shù)等患者,在治療外科患者中常用[5]。另外,多學(xué)科參與的共同照護(hù)策略是近年醫(yī)療管理策略的研究熱點(diǎn),是以患者為中心,以專科醫(yī)護(hù)和輔助診療等多學(xué)科醫(yī)療工作者共同參與的綜合醫(yī)療模式[6]。共享決策理論中的跨專業(yè)共享決策,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的多個(gè)部門共同合作,結(jié)合共享決策與共同照護(hù)策略,實(shí)現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理,提高決策質(zhì)量[7]?；诖?本研究探討共享決策聯(lián)合共同照護(hù)策略干預(yù)對(duì)冠心病行CABG患者的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～12月31日我院224例行CABG治療的冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《冠心病合理用藥指南》[8]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診;符合擇期CABG治療指征;年齡45～75歲;首次行心臟手術(shù)治療;取得患者及其監(jiān)護(hù)人知情同意,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有精神疾病史;認(rèn)知功能障礙;有視聽(tīng)障礙等,溝通能力受限;合并嚴(yán)重肝、腎功能不全,感染性疾病或消化功能障礙;合并心臟瓣膜病、主動(dòng)脈夾層、頸動(dòng)脈狹窄等其他心臟疾病;近1年內(nèi)發(fā)生喪偶等重大心理創(chuàng)傷事件;近3個(gè)月內(nèi)使用抗抑郁等藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表簡(jiǎn)單隨機(jī)分組(余數(shù)分組法)法分為對(duì)照組和觀察組各112例。觀察組男72例、女40例,年齡45～75(60.47±8.22)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.6～31.1(24.08±3.11);術(shù)前左心射血分?jǐn)?shù)48%～74%(56.72%±5.50%);合并癥:高血壓52例,糖尿病29例,慢性阻塞性肺疾病9例。對(duì)照組男67例、女45例,年齡45～73(59.68±7.91)歲;體質(zhì)量指數(shù)18.5～31.0(23.63±3.07);術(shù)前左心射血分?jǐn)?shù)49%～74%(57.08%±5.12%);合并癥:高血壓49例,糖尿病27例,慢性阻塞性肺疾病10例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組均行CABG治療,術(shù)中使用自體血液回收裝置,手術(shù)結(jié)束時(shí)經(jīng)過(guò)處理的血液回輸至體內(nèi),并給予常規(guī)CABG圍術(shù)期護(hù)理,具體內(nèi)容如下。①術(shù)前健康教育:向患者發(fā)放健康知識(shí)宣傳手冊(cè),為患者及家屬講解手術(shù)流程和注意事項(xiàng)。②術(shù)前心理疏導(dǎo):請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)較好的病友向患者講述手術(shù)心得,緩解心理壓力,鼓勵(lì)患者樹(shù)立治療信心。③術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前晚灌腸,常規(guī)禁飲食,術(shù)日晨備皮、監(jiān)測(cè)生命體征,與手術(shù)室工作人員完成交接工作。④術(shù)后體征監(jiān)測(cè):與手術(shù)室工作人員交接,監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓、尿量、呼吸、引流量等,保持管道通暢,觀察皮膚末梢溫度、顏色及水腫情況,嚴(yán)格記錄出入量。⑤術(shù)后活動(dòng):經(jīng)口插管、拔管前保持頭頸平直低坡位,拔管后取頭偏向一側(cè)的半坐臥位,每2 h協(xié)助患者翻身1次,受壓部位護(hù)理每4 h 1次;指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式深呼吸,通過(guò)叩背等方式協(xié)助患者咳嗽、咳痰,每2 h 1次;病情穩(wěn)定后在床上行膝關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng),術(shù)后4 d可由床邊站立、扶床慢走開(kāi)始,逐漸下床活動(dòng)。⑥術(shù)后飲食指導(dǎo):拔除氣管插管后4 h飲水,6 h無(wú)不適可進(jìn)少量流質(zhì)飲食,術(shù)后3 d過(guò)渡為普食,保持低脂、低鹽。⑦出院指導(dǎo):告知患者復(fù)診時(shí)間,發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè),針對(duì)患者用藥、運(yùn)動(dòng)、生活方式、自我監(jiān)測(cè)等康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.1 對(duì)照組 在CABG常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理基礎(chǔ)上給予共享決策干預(yù)。組建共享決策小組:由心血管外科3名醫(yī)生、5名護(hù)士組成,醫(yī)護(hù)工作年限均>5年,共同負(fù)責(zé)實(shí)施共享決策方案。第一次談話:入院時(shí)進(jìn)行,包括醫(yī)患談話和護(hù)患談話,告知患者手術(shù)、麻醉及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況,說(shuō)明積極應(yīng)對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的重要性,強(qiáng)調(diào)醫(yī)、護(hù)、患是一個(gè)團(tuán)隊(duì),醫(yī)護(hù)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)學(xué)決策,談話過(guò)程中護(hù)士評(píng)估患者心理狀態(tài)及決策態(tài)度。第二次談話:術(shù)前1 d進(jìn)行,以護(hù)士為主軸,對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)注意事項(xiàng)講解及術(shù)后康復(fù)健康教育;利用PPT、視頻等媒介,向患者展示積極與消極態(tài)度對(duì)手術(shù)效果、術(shù)后康復(fù)效果的影響,使患者主動(dòng)了解冠心病及CABG相關(guān)知識(shí);鼓勵(lì)患者及家屬積極提問(wèn),并耐心解答。第三次談話:術(shù)日進(jìn)行,再次了解患者對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的看法,糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,予以決策支持,使患者積極應(yīng)對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合共同照護(hù)策略干預(yù)。組建共同照護(hù)策略的共享決策小組:由心血管外科3名醫(yī)生、5名護(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名康復(fù)醫(yī)生、1名心理醫(yī)生組成,醫(yī)護(hù)工作年限均>5年,共同負(fù)責(zé)實(shí)施共享決策方案。第一次談話:談話內(nèi)容與對(duì)照組相同,談話時(shí)營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),康復(fù)醫(yī)師預(yù)測(cè)其康復(fù)狀態(tài),心理醫(yī)生評(píng)估其心理、情緒狀態(tài)。第二次談話:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,由心理醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),康復(fù)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)積極康復(fù)治療的重要性,營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)患者圍術(shù)期飲食。第三次談話:小組成員與患者再次進(jìn)行談話,糾正患者關(guān)于手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、飲食的錯(cuò)誤認(rèn)知,予以決策支持,使患者以正確、積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)情況。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h出血量、插管時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組入院及出院時(shí)皮質(zhì)醇(COR)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。入院24 h內(nèi)及出院當(dāng)日清晨采集患者外周肘靜脈血3～5 ml,采用放射免疫分析法檢測(cè)COR、E、NE水平,以評(píng)估患者心理應(yīng)激情況。③比較兩組入院及出院時(shí)選擇、優(yōu)化、補(bǔ)償模型(SOC)調(diào)查問(wèn)卷[9]評(píng)分。SOC包含選擇性選擇、基于喪失的選擇、補(bǔ)償、優(yōu)化4個(gè)維度,12個(gè)條目,選中策略計(jì)1分,否則不計(jì)分,各維度得分0～3分,得分越高表示個(gè)體生活管理策略水平越高,問(wèn)卷Cronbach′s α為0.790。④比較兩組入院及出院時(shí)中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷(CQQC)[10]評(píng)分。CQQC包含體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理狀況、工作狀況6個(gè)維度,24個(gè)條目,總分154分,得分越高表示患者生活質(zhì)量越好,問(wèn)卷Cronbach′s α為0.910。⑤比較兩組入院及出院時(shí)慢性病自我效能量表(CDSES)[11]、冠心病自我管理行為量表(CSMS)[12]評(píng)分。入院24 h內(nèi)及出院當(dāng)日采用CDSES評(píng)估患者自我效能,量表包含癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能2個(gè)維度,6個(gè)條目,各條目計(jì)1～10分,最終得分取總條目得分的平均分,評(píng)分越高表示自我效能越好,量表Cronbach′s α為0.894。入院24 h內(nèi)及出院當(dāng)日采用CSMS評(píng)估患者自我管理行為,量表包含日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理3個(gè)維度,27個(gè)條目,總分26～135分,得分越高表示自我管理行為越好,量表Cronbach′s α為0.739。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組入院及出院時(shí)COR、E、NE水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組入院及出院時(shí)COR、E、NE水平比較

2.3 兩組入院及出院時(shí)SOC評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組入院及出院時(shí)SOC評(píng)分比較(分,

2.4 兩組入院及出院時(shí)CQQC評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組入院及出院時(shí)CQQC評(píng)分比較(分,

2.5 兩組入院及出院時(shí)CDSES、CSMS評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組入院及出院時(shí)CDSES、CSMS評(píng)分比較(分,

3 討論

共享決策是醫(yī)學(xué)決策的一種,讓患者參與醫(yī)學(xué)決策,提高患者對(duì)疾病及治療相關(guān)知識(shí)獲取的主觀能動(dòng)性,在提升依從性方面也具有良好效果[13]。本研究采用Elwyn等[14]提出的共享決策三步模式,通過(guò)引入選擇、描述選項(xiàng)、幫助患者作出決策3個(gè)步驟,使患者知情并作出決策,在癌癥圍術(shù)期等臨床情景中應(yīng)用效果良好[15]。共同照護(hù)策略是結(jié)合多學(xué)科并利用團(tuán)隊(duì)協(xié)作力共同幫助患者疾病管理的新型醫(yī)療管理策略,可促進(jìn)患者自我管理行為改變,改善遠(yuǎn)期預(yù)后,目前多應(yīng)用于糖尿病、慢性白血病等慢性疾病管理。共享決策聯(lián)合共同照護(hù)策略是基于共享決策理論中的跨專業(yè)共享決策概念,最初由Légaré等[16]提出,要求兩個(gè)或兩個(gè)以上不同專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生工作人員參與決策時(shí)與患者達(dá)成一致意見(jiàn),在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下提升決策質(zhì)量。近年來(lái),護(hù)士工作壓力問(wèn)題受到廣泛關(guān)注,繁重的工作任務(wù)導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生焦慮情緒,并伴有較大心理壓力,可影響護(hù)理工作效率及質(zhì)量[17]。本研究采用共享決策聯(lián)合共同照護(hù)策略,將一般共享決策中以護(hù)士為主軸的第二次談話過(guò)程轉(zhuǎn)變?yōu)橐远鄬W(xué)科協(xié)作為軸心的談話過(guò)程,由心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo),康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)康復(fù),營(yíng)養(yǎng)師制訂圍術(shù)期飲食計(jì)劃,不僅使指導(dǎo)更專業(yè),也減輕護(hù)士的工作壓力,對(duì)CABG圍術(shù)期管理更有利。

本研究結(jié)果顯示,出院時(shí),兩組血清COR、E、NE水平均較入院時(shí)降低(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01),提示共享決策聯(lián)合共同照護(hù)策略干預(yù)較一般共享決策干預(yù)能進(jìn)一步降低患者心理應(yīng)激水平,也說(shuō)明多學(xué)科指導(dǎo)下,患者更易做出最佳決策,即采用更積極、主動(dòng)的態(tài)度應(yīng)對(duì)冠心病及CABG治療,從而降低心理應(yīng)激水平。另外,研究報(bào)道指出,多學(xué)科協(xié)作能促進(jìn)患者自我效能提升,提高自我管理依從性[18]。本研究也發(fā)現(xiàn),觀察組出院時(shí)CDSES、CSMS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01),提示共享決策聯(lián)合共同照護(hù)策略干預(yù)能進(jìn)一步提升CABG患者自我效能及自我管理能力?？紤]原因:共享決策干預(yù)時(shí)邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)學(xué)決策,提升患者對(duì)疾病及治療的主觀能動(dòng)性,使患者主動(dòng)掌握自我管理知識(shí),并聯(lián)合共同照護(hù)策略,在多學(xué)科協(xié)作指導(dǎo)下,患者能作出更優(yōu)質(zhì)的決策,采用積極態(tài)度應(yīng)對(duì)CABG治療及術(shù)后康復(fù),進(jìn)一步提升自我管理依從性。不僅如此,觀察組重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01),提示共享決策聯(lián)合共同照護(hù)策略干預(yù)確實(shí)對(duì)CABG患者術(shù)后管理更有利,能加速患者術(shù)后康復(fù)。

另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道,SOC模型通過(guò)選擇、優(yōu)化、補(bǔ)償3個(gè)過(guò)程,分析個(gè)體基于主觀能動(dòng)性合理尋求及充分利用資源,以適應(yīng)變化、應(yīng)對(duì)壓力及生活管理的有效手段,SOC策略應(yīng)用良好者更能從負(fù)面事件中獲益[18-19]。本研究也發(fā)現(xiàn),觀察組出院時(shí)SOC總分高于對(duì)照組(P<0.01),提示共享決策聯(lián)合共同照護(hù)策略干預(yù)能充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性,使患者在面對(duì)疾病、手術(shù)治療等負(fù)面事件時(shí)獲益。此外,兩組出院時(shí)CQQC中體力、病情、一般生活、社會(huì)心理狀況維度評(píng)分及總分均高于入院時(shí)(P<0.05),且觀察組出院時(shí)上述指標(biāo)高于對(duì)照組(P<0.01),提示共享決策聯(lián)合共同照護(hù)策略干預(yù)可促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

綜上所述,共享決策聯(lián)合共同照護(hù)策略干預(yù)可減輕冠心病行CABG治療患者的心理應(yīng)激程度,提升其自我效能及自我管理能力,對(duì)改善患者生活質(zhì)量也有積極意義,值得臨床推廣。