基于《傷寒論》中介證探析加味逍遙散病機

蘇明星 張喜奎

【摘 要】

張喜奎教授師承陳亦人、杜雨茂等傷寒大家，學用《傷寒論》四十余載，學驗俱豐，尤為擅長運用經(jīng)方、時方治療各種疑難病證，對于《傷寒論》中介證有深入的研究，臨床運用中介證療效顯著。其中介證思維不僅僅可運用于經(jīng)方，也可運用于時方中，以經(jīng)方辨證思維指導時方，可謂“經(jīng)時結合”“六經(jīng)鈐百方”。加味逍遙散出自《內(nèi)科

摘要》，具有疏肝解郁，清肝膽火，健脾養(yǎng)血之功，治肝經(jīng)血虛，火旺郁郁不樂。運用《傷寒論》中介證的思維來探討加味逍遙散病機，其為少陽太陰脾陰不足之中介證。不僅加味逍遙散，其余非經(jīng)方亦可運用《傷寒論》辨證思維來探討，擴展臨床思維，提高臨床療效。

【關鍵詞】 加味逍遙散；《傷寒論》中介證；“六經(jīng)鈐百方”

【中圖分類號】R222.2?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）04-0011-03

Based on Intermediate Syndrome of Treatise on Febrile Diseases to Explore the Pathogensis of Jiawei Xiaoyao Powder

SU Mingxing1 ZHANG Xikui2△

1. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China;

2. The Second Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China

Abstract：

Professor Zhang Xikui， Prof. Zhang Xikui， studied under Chen Yiren， Du Yumao and other typhoid masters， and has studied and used Treatise on Febrile Diseases for more than 40 years. He is particularly good at treating various difficult diseases and syndromes with classical and current prescriptions. He has made in-depth research on the intermediary syndrome of Treatise on Febrile Diseases， and the clinical application of intermediary syndrome has remarkable therapeutic effect. Among them， the thinking of introducing evidence can be applied not only to the classic prescriptions， but also to the current prescriptions. The current prescriptions are guided by the dialectical thinking of the classic prescriptions， which can be described as “The combination of classics and current prescriptions” and “The six classics unify all prescriptions”. Jiawei Xiaoyao Powder comes from Internal Medicine Abstract. It has the functions of soothing the liver and relieving depression， clearing the liver and gallbladder fire， strengthening the spleen and nourishing blood， treating liver meridian and blood deficiency， flourishing fire and depression. Using the thinking of intermediary syndrome in Treatise on Febrile Diseases to explore Jiawei Xiaoyao Powder， which is the intermediary syndrome of deficiency of Shaoyang， Taiyin and Piyin. Jiawei Xiaoyao Powder can not only expand the clinical thinking， but also improve the clinical effect.

Keywords：

Jiawei Xiaoyao Powder; Intermediate Syndrome of Treatise on Febrile Diseases; The six classics unify all prescriptions

六經(jīng)辨證源于《內(nèi)經(jīng)》而大成于《傷寒論》，為辨證論治第一書。書中執(zhí)簡馭繁，將百病先別陰陽，再分六經(jīng)，可謂“六經(jīng)鈐百病”。然而六經(jīng)病，未必皆為單一，疾病發(fā)展的過程如流淌的河流，各病、證之間不可分割，常兼夾出現(xiàn)，對此，張喜奎教授稱其為《傷寒論》之中介證，起到橋梁作用，意義重大。張喜奎教授，為中華中醫(yī)藥學會仲景學說分會委員，對于《傷寒論》研究頗深。本文以師之研究為引，對于《傷寒論》中介證略作介紹，結合加味逍遙散進行發(fā)揮。

1 中介證概述

中介證，即六經(jīng)病之間及六經(jīng)病內(nèi)的過渡證［1］。從太陽病起始，太陽之邪可直接或間接傳于他經(jīng)，形成太陽陽明中介證、太陽少陽中介證、太陽太陰中介證、太陽少陰中介證、太陽厥陰中介證。太陽經(jīng)證并非單一傷寒或中風證，在疾病發(fā)展過程中也可形成中介證，如太陽中風、傷寒中介證，風寒、風熱中介證。其余各經(jīng)也是如此，可見《傷寒論》證未必皆單一，有大量中介證，更符合臨床證候的多變與相兼，為臨床客觀辨證提供了理論基石，對提高臨床水平大有裨益。《傷寒論》六經(jīng)辨證及中介證思維不僅可以運用于經(jīng)方當中，于時方中也可適用。

2 加味逍遙散為少陽太陰中介證

2.1 少陽太陰中介證概述 張喜奎教授認為少陽病非半表半里，從提綱證“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”來分析，口苦為少陽樞機不利，膽熱上騰而發(fā)；咽干為少陽之脈夾咽，少陽樞機不利，郁而化熱，熱傷津液而致；目眩為少陽之脈起于目銳眥，肝膽相連，肝開竅于目，少陽樞機不利，膽熱上擾于目。故少陽病實質(zhì)為少陽樞機不利，膽火內(nèi)郁，其病位在里。少陽之病易循經(jīng)傳入太陰，干犯脾胃。太陰病為局限性里虛證，歷代醫(yī)家多重太陰脾虛寒濕證而輕太陰脾陰虛證，此處太陰脾陰虛，非同其他臟腑之陰虛，因于脾居中焦屬土，主統(tǒng)血，內(nèi)藏營血，故太陰脾陰虛，多為脾之營血不足為主。仲景為太陰脾陰不足設立多方，如脾約證之麻子仁丸、太陰腹痛證之桂枝加芍藥湯及桂枝加大黃湯、虛勞證之小建中湯等?？梢娭倬皩τ谄㈥幪撝匾?。少陽病之邪由陽入陰，由實轉虛，傳入太陰構成了少陽太陰中介證，有少陽太陰脾虛寒濕性中介證，以柴胡桂枝干姜湯為代表；有少陽太陰脾陰不足之中介證，可用非《傷寒論》方的加味逍遙散治之。

2.2 加味逍遙散歷史沿革 加味逍遙散臨床療效喜人，從1529年薛立齋的《內(nèi)科

摘要》中首創(chuàng)至今已近500年之久。五百年間，不斷有醫(yī)家對加味逍遙散進行論述發(fā)揮，不少醫(yī)家之加味逍遙散已是取其神韻，而非其方。加味逍遙散之同名異方、同方異名層出不窮［2］，在此僅探討由當歸、芍藥、柴胡、白術、茯苓、炙甘草、薄荷、煨生姜、牡丹皮、山梔組成的加味逍遙散，其與武之望的《濟陽綱目》、蔡貽績的《內(nèi)傷集要》、鄭玉壇的《大方脈》等著作中的八味逍遙散，唐宗海的《血證論》、鄭壽全的《醫(yī)法圓通》、徐學修的《推拿抉微》等著作中丹梔逍遙散以及傅仁宇的《審視瑤函》中加味逍遙飲均為異名同方。此外，有許多同名異方，如早于薛立齋的明代《普濟方》，書中在丹梔逍遙散加入遠志、桃仁、蘇木、紅花，偏于化瘀通竅，此版本較少流傳；在薛立齋之后有王肯堂在《女科證治準繩》丹梔逍遙散去苓、術加干葛、生地、川芎、黃芩、人參、麥門冬、烏梅，治產(chǎn)后發(fā)熱、口干作渴、唇裂生瘡。還有許多醫(yī)家在臨床中加減后得出許多加味逍遙散的同名異方在此不一一列舉。

2.3 加味逍遙散為少陽太陰脾陰不足中介證 加味逍遙散由逍遙散加牡丹皮、梔子而成，逍遙散可看成是《傷寒論》中四逆散去枳實合《金匱要略》中當歸芍藥散去澤瀉、川芎而成。《傷寒論》第318條曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉利下重者，四逆散主之?！贝藯l文雖冠以少陰病，但諸多醫(yī)家認為四逆散非少陰?。?］。如《醫(yī)宗金鑒》中吳謙認為：“方名四逆散與四逆湯均治手足逆冷，但四逆湯治陰邪寒厥此則治陽邪熱厥。”少陰病的四逆湯，陽虛陰盛手足逆冷過肘膝，而四逆散之四逆，冷不過肘膝關節(jié)，僅為四末冷，其病機實為少陽樞機不利，陽氣被遏，不達四末之逆冷。本條文放少陰病，實為提醒后人，與少陰四逆湯相鑒別。《金匱要略》云：“婦人懷妊，腹中痛，當歸芍藥散主之”，“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”。其病機為太陰脾陰不足，不能榮養(yǎng)于腹部，故見腹中絞痛。故而逍遙散于少陽、太陰關系密切，加味逍遙散更是如此。如唐容川在《血證論·嘔血》中曰：“先干嘔，然后嘔血，嘔血后仍發(fā)干嘔者，皆少陽之逆氣也，用大柴胡湯加蒲黃、丹皮、桃仁、當歸治之。嘔血既止，再服小柴胡湯，以調(diào)和榮衛(wèi)，轉樞表里。上焦得通，津液得下，胃氣因和，嘔噦自止，血自安靜，而不上潮矣。然肝膽相連，膽病未有不及肝者，丹梔逍遙散，可并治之?！笨梢妵I血與干嘔皆為少陽之氣逆，小柴胡湯及加味逍遙散可調(diào)少陽之樞機不利。更有《醫(yī)法圓通》曰：“因怒動肝火，上攻于肺而生蛾子。其人兩脅必痛，動輒躁煩，面青口苦，脈必弦洪。法宜清肝，如丹梔逍遙散、大青飲、柴胡湯加丹梔之類?！笨芍游跺羞b散可清肝膽之火。此外，《醫(yī)學實在易》原文如是：“師尼寡婦，寒熱往來，脈上魚際，將成癆瘵，以小柴胡湯加生地主之，或八味逍遙散主之?！北咎幹昂疅嵬鶃怼狈峭飧械陌l(fā)熱惡寒，熱是自覺癥狀，量體溫并沒有變化，而且躁熱也比較明顯，此為由于太陰脾陰不足，少陽樞機不利，郁而化熱。太陽為開，少陽為樞，樞機不利，太陽主表，營衛(wèi)不和，故而自覺寒冷。故加味逍遙散少陽之樞機不利明確，但又非加味逍遙散病機之全貌。正如《濟陽綱目》中曰：“肝脾郁火，食少寒熱者，八味逍遙散?！薄秲?nèi)傷集要·內(nèi)傷虛損方法》言：“逍遙散加丹皮、梔子，名八味逍遙散，治怒氣傷肝，血少目暗?！笨梢娂游跺羞b散有太陰脾陰不足之機。綜上所述，加味逍遙散單為少陽或太陰皆不完整，實為少陽樞機不利，膽火內(nèi)郁，干犯脾胃，耗傷氣血，血虛肝旺，少陽太陰脾陰不足之中介證，可謂經(jīng)中有經(jīng)。

2.4 加味逍遙散組方分析 加味逍遙散，由當歸、芍藥、柴胡、白術、茯苓、炙甘草、薄荷、燒生姜、牡丹皮、山梔組成。方中柴胡性涼，氣味俱輕，善泄善散，功擅疏肝解郁，使少陽樞機得以通暢，誠如《醫(yī)學衷中參西錄》云：“柴胡善達少陽之木氣。”再配以薄荷疏理少陽之氣，并含“火郁發(fā)之”之意。白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，《臨證本草》指出：“柴胡欲作疏肝之用，必配白芍。”當歸如血中氣藥，令補而不滯，歸、芍、柴、薄荷同用，則肝血可補，肝氣可達，亦使升散之柴胡無耗傷陰血之弊。當歸、白芍養(yǎng)血和血，又可滋補脾營；白術、茯苓健脾氣，益脾陰，又可淡滲利濕，防補陰而水濕停滯；歸、芍、苓、術合用取當歸芍藥散之意，補太陰脾陰之不足。少陽樞機不利，膽火內(nèi)郁，故以梔子瀉火除煩，通達三焦，《本草新編》云其“專瀉肝中之火”。牡丹皮清熱涼血，兩藥相合，火熱即去；《本草經(jīng)解》載：“生姜氣微溫，稟天初春之木氣，入足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)；味辛無毒，得地西方之金味，入手太陰肺經(jīng)。氣味俱升，陽也?！备小堕L沙藥解》言其：“入足陽明胃、足太陰脾、足厥陰肝、手太陰肺經(jīng)。降逆止嘔，瀉滿開郁，入肺胃而驅(qū)濁，走肝脾而行滯，蕩胸中之瘀滿。”可見生姜有疏理氣機之用，其性溫又可防止丹皮、梔子等涼藥傷脾胃。炙甘草，健脾益氣，調(diào)和諸藥。全方合用，疏少陽之氣機，瀉少陽之郁火，補太陰脾營血不足，可謂補瀉兼施，法中有法。

3 驗案舉隅

鄭某某，男，5歲，2019年6月8日初診。主訴：手足多動1年余。患兒1年余前無明顯誘因出現(xiàn)手足多動，注意力難以集中，脾氣暴躁，常大聲喊叫，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“注意缺陷多動障礙”，采用心理行為治療配合口服小兒智力糖漿，未見明顯療效?？桃姡菏肿愣鄤?，急躁易怒，時大聲喊叫，口苦，眠差，納差，大便干燥，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細。此乃少陽太陰脾陰不足之中介證，治以疏泄少陽，健補脾陰。方用丹梔逍遙散改湯加減，藥用：當歸6g，白芍6g，柴胡9g，茯神9g，薄荷6g（后下），白術6g，牡丹皮6，梔子6g，枳實12g，牡蠣15g（先煎），鱉甲9g（先煎），雞內(nèi)金12g。7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后40分鐘溫服。

2019年6月15日二診：手足抽動、急躁易怒較前減輕，眠差，舌淡紅苔白，脈弦。予上方加炒棗仁9g，續(xù)服21劑，煎服法同前。

2019年7月13日三診：急躁易怒已緩解，偶有手足多動，余無明顯不適，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。予上方加佛手9g、柏子仁9g，再服7劑后，患兒手足多動、急躁易怒、大聲喊叫已止，余癥亦瘥。

按語：細觀本案，病由少陽樞機不利，太陰脾陰不足而起。少陽樞機不利，膽郁化火，膽汁上炎，故見口苦；少陽樞機不利，肝膽相連，肝失疏泄，郁而化火，見急躁易怒、時大聲喊叫，火熱內(nèi)耗肝陰，陰不制陽，風氣內(nèi)動，則出現(xiàn)手足多動；少陽之邪傳入太陰，致脾胃運化失常，故見納差；邪熱傷津，太陰脾陰不足下潤大腸之力匱乏，故而大腸津液不足，大便干燥；少陽邪火擾動心神，故見寐差；舌尖紅，苔薄黃，脈弦細，皆為少陽樞機不利，太陰脾陰不足之象。

張喜奎教授治以疏泄少陽，健補脾陰，方用加味逍遙散加減。方中柴胡苦平，使少陽之氣得以條達；加薄荷少許，疏散郁遏之氣，助柴胡透達少陽郁熱；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血柔肝緩急；當歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；當歸、白芍又可補益脾營；白術、茯苓健脾益氣除濕，吾師以茯神代之茯苓，因其長于寧心安神之效，兩者實土以御木乘，且使脾陰生化有源；患兒火熱之盛，故以牡丹皮、梔子瀉火除煩，導熱下行；牡蠣、鱉甲滋陰潛陽；雞內(nèi)金健胃消食，合枳實，消食導滯，以除便秘，并能助苓、術健脾氣以運后天之本。全方配伍精當，少陽不利可疏，火熱可清，脾陰得補，多動煩躁可安。二診患兒藥后癥減，藥已中的，然眠差，故守上方加炒棗仁寧心安神。三診時病情大為緩解，效不更方，予上方加佛手疏解少陽，柏子仁養(yǎng)心安神、潤腸通便。藥后少陽通達，邪熱得清，脾陰得補，陰陽調(diào)和，諸癥悉除。

4 小結

當代人生活工作壓力大，易致少陽樞機不利，膽火內(nèi)郁，加之飲食不節(jié)，作息不規(guī)律，容易耗傷陰血，脾胃虛弱，形成少陽太陰脾陰不足之證。用加味逍遙散治之，可取得良好療效。以六經(jīng)辨證為引，以經(jīng)方時方為治，經(jīng)時結合，法中有法。

參考文獻

［1］張喜奎.張喜奎傷寒臨證九論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：114-160.

［2］張凱崴.逍遙散沿革與配伍應用的文獻研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學，2018.

［3］陳金保.四逆散方證研究及臨床應用規(guī)律探討［D］.北京：中國中醫(yī)科學院，2007.

（收稿日期：2022-06-06 編輯：劉 斌）