經(jīng)皮與Wiltse入路椎弓根釘治療單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床療效觀察

易柏州 楊冬 姜磊 劉炳武 李華明

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行DR、MRI 等檢查，符合單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床診斷；②男性患者年齡＜70歲，女性患者年齡＜65歲；③TLICS評分≤4分，肌電圖顯示無肌群呈失神經(jīng)損害；④骨密度顯示無重度骨質(zhì)疏松性病變；⑤患者具有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證，如心衰（Ⅳ級）等嚴(yán)重內(nèi)科疾??；②病理性骨折。

1.2 一般資料

自2019年6月至2021年1月共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者76例，其中31 例采取經(jīng)皮入路椎弓根螺釘復(fù)位固定治療（PPS 組），45 例采取Wiltse 入路椎弓根螺釘復(fù)位固定治療（WPS組），采用回顧性隊列研究。PPS組31例，男13例，女18 例；平均年齡（50.2±8.4）歲；受傷至手術(shù)時間為3 ～ 6 d，平均（4.12±0.37） d。WPS 組45 例，男19 例，女26 例，平均年齡（47.8±7.1）歲，受傷至手術(shù)時間為3 ～ 6 d，平均（4.07±0.58） d。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)操作皆由同一組醫(yī)師完成。麻醉滿意后（全面插管，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的組成、用量及輸注速度相同），患者取俯臥位，墊胸髂墊，腹部懸空，體位墊固定，常規(guī)消毒、鋪單。

PPS 組：于病椎上下鄰近椎體的雙側(cè)椎弓根體表投影外側(cè)1 ～ 1.5 cm 做縱行小切口，長約1.5 cm，切開皮膚、皮下筋膜、腰背筋膜層，予穿刺針穿刺定位，C 臂顯示位置、內(nèi)傾角滿意后，拔除內(nèi)芯，安置導(dǎo)針，套管撐開，攻絲后，置入椎弓根螺釘4 枚，C 臂確認(rèn)位置椎弓根螺釘位置良好，選擇合適長度的鈦棒兩根，并依此處生理弧度做適當(dāng)矯形，行椎體間撐開復(fù)位，在防爆扳手保護(hù)下擰緊螺母，并依次斷臂，清點器紗無差錯，分層縫合腰背筋膜，皮下及皮膚，無菌敷料包扎切口。

WPS 組：取病椎局部后正中切口，分離皮膚、皮下、深筋膜，于棘突兩旁切開腰背筋膜，于Wiltse 間隙鈍性分離顯露病椎及上下鄰近椎體相應(yīng)關(guān)節(jié)突；分別兩側(cè)上關(guān)節(jié)突合適位置保持合適方向分別用錐子及開路器開口，并予定位針臨時定位，C 臂透視下確認(rèn)定位準(zhǔn)確，并調(diào)整定位針方向至位置滿意，依次攻絲，置入合適長度椎弓根固定釘，C 臂透視下確認(rèn)椎弓根釘置入位置滿意；比較選擇鈦棒，適當(dāng)矯正生理曲度，依次上棒，予適當(dāng)撐開復(fù)位；依次予椎弓根釘斷臂；于肌腱顯露單側(cè)椎板，并用高速磨鉆制成骨床，沖洗術(shù)區(qū)，將1包3 g同種異體骨顆粒均勻植于骨床上，明膠海綿覆植骨區(qū)；將兩側(cè)骶脊肌復(fù)位，徹底止血，清點器紗無差錯；沖洗切口，分層腰背筋膜、皮下及皮膚，無菌敷料包扎切口。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者的術(shù)中用時、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)；術(shù)后3 d、3個月、6個月的VAS評分、ODI功能評分；術(shù)后1 d、3個月、1年的Cobb角及椎體前緣恢復(fù)率（傷椎椎體前緣/臨近上下椎體前緣的平均值）[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以相應(yīng)的統(tǒng)計處理分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的兩組計量資料比較時使用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗；重復(fù)測量的資料采用重復(fù)測量資料的方差分析對數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，組間比較行Lsd-t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

76例入組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)椎弓根斷裂、置釘錯誤，術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染，術(shù)后1 年隨訪期間內(nèi)未出現(xiàn)脫落現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)椎體感染及內(nèi)固定裝置松動、失效等并發(fā)癥。

此外，正如上面的分析論述，在現(xiàn)代漢語中，“讓”字在表達(dá)被動義時多用作為介詞成分出現(xiàn)，從而形成“介補語”結(jié)構(gòu)，表達(dá)被動語態(tài)的及物性過程意義。例如在例句（25）中，“讓”字作為介詞詞組，“馮媽看見”作為小句的補語成分，從而形成“介補語”結(jié)構(gòu)，填充介詞詞組的補語成分。

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中用時、術(shù)中透視次數(shù)WPS組均明顯優(yōu)于PPS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量PPS組雖然小于WPS組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者的VAS、ODI評分比較

兩組患者術(shù)前，術(shù)后3、6個月的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d的VAS評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 各時間節(jié)點的VAS評分比較（± s，分）

表3 各時間節(jié)點的VAS評分比較（± s，分）

例數(shù)31 45組別PPS組WPS組t值P值術(shù)前6.35±0.49 6.22±0.42 1.229 0.223術(shù)后3 d 2.00±0.26 2.16±0.37 2.171 0.029術(shù)后3個月1.55±0.51 1.64±0.57 0.753 0.446術(shù)后6個月1.06±0.25 1.01±0.10 1.736 1.437

兩組患者術(shù)前，術(shù)后3、6個月的ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d的ODI評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 各時間節(jié)點的ODI評分比較（-x±s，分）

2.4 兩組患者的Cobb角及椎體前緣恢復(fù)率評分比較

兩組患者術(shù)前Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、3個月、1年的Cobb角比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表5）。

表5 各時間節(jié)點的Cobb角比較（-x±s，°）

兩組患者術(shù)前椎體前緣恢復(fù)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、3個月、1年的椎體前緣恢復(fù)率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后的組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表6）。

表6 各時間節(jié)點的椎體前緣恢復(fù)率比較（-x±s，%）

典型病例1：患者，女，49 歲，摔傷至腰背部疼痛伴活動受限1 d，初步診斷為T12椎體壓縮性骨折，于全麻插管下行PPS術(shù)式，術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、斷釘?shù)惹闆r。隨訪12個月，患者恢復(fù)情況可（見圖1）。

圖1 A、B. 術(shù)前正側(cè)位X線片；C. 術(shù)前三維重建；D. 術(shù)前MRI示后縱韌帶損傷；E、F. 術(shù)后1 d正側(cè)位X線片；G、H. 術(shù)后3個月正側(cè)位X線片示前緣高度、Cobb角尚可，螺釘位置維持滿意

典型病例2：患者，男，51歲，高處墜落傷至腰背部疼痛伴活動受限5 h，初步診斷為L1椎體壓縮性骨折，于全麻插管下行Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、斷釘?shù)惹闆r（見圖2），切口一期愈合。隨訪12個月，患者恢復(fù)情況可。

圖2 A、B. 術(shù)前正側(cè)位X線片；C. 術(shù)前MRI示后縱韌帶損傷；D、E. 術(shù)后1 d正側(cè)位X線片；F、G. 術(shù)后3個月正側(cè)位X線片示前緣高度、Cobb角及螺釘位置維持滿意

3 討論

胸腰段因其生理弧度移行部的特殊解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性，為胸腰椎主要的應(yīng)力點，活動度較大，故胸腰段骨折為脊柱中常見的骨折類型[4-5]。早期的手術(shù)治療可以有效地重建脊柱穩(wěn)定、糾正成角畸形，防止傷椎高度進(jìn)一步丟失、遲發(fā)的神經(jīng)損傷及相關(guān)的臥床并發(fā)癥。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PPS術(shù)式與WPS術(shù)式均為治療無神經(jīng)損傷的單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床常用治療方案[6]。

經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)的理念是通過體表穿刺置釘，完成釘棒連接與撐開，從而避免椎旁肌的大面積剝離，但經(jīng)皮入路因其切口較小，無法清晰辨別脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，在定位時存在進(jìn)針點的選擇偏差，因進(jìn)針點的變化及進(jìn)針角度的調(diào)整，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)突的損傷；同時因內(nèi)傾角不足、進(jìn)針點偏內(nèi)移等情況下，軟組織對套筒逐級擴(kuò)張中，產(chǎn)生的牽拉力逐步增長，從而加重關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷，形成骨破壞[7]。同時關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)因其與椎間盤構(gòu)成的三角結(jié)構(gòu)及周圍軟組織韌帶形成的具有重要意義的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，共同維持脊柱的穩(wěn)定性[8]，Wiltse入路沿多裂肌與最長肌隙觸及關(guān)節(jié)突外緣，可清晰顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊和相應(yīng)進(jìn)針點的解剖標(biāo)志[9]，視野較PPS 術(shù)式開闊，可更好地保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。孫國榮等[10]的報道指出，經(jīng)皮置釘技術(shù)損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的風(fēng)險較高，損傷率為13.6% ～ 58%。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷后，應(yīng)力的累積易出現(xiàn)關(guān)節(jié)分離、椎間盤過度扭轉(zhuǎn)、局部炎癥的形成，從而加速關(guān)節(jié)突的退行性變、增生，同時，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞也會影響螺釘?shù)墓潭☉?yīng)力。因此，置釘過程中對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的保護(hù)應(yīng)引起臨床足夠重視，從而增加螺釘?shù)姆€(wěn)定性，降低翻修的風(fēng)險[11]。

PPS與WPS兩種術(shù)式均具有椎旁肌損傷小、營養(yǎng)神經(jīng)血管牽拉傷風(fēng)險低及術(shù)后快速康復(fù)等優(yōu)點。但PPS 術(shù)式因進(jìn)針位置及角度的調(diào)整，其C臂透視次數(shù)明顯高于WPS入路，雖然目前臨床認(rèn)為輻射量具有累積效應(yīng)，但一次X射線的有效劑量為0.01 mSv，且我國放射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中5 年的平均放射計量為20 mSv。且馬志強等[11]與汪曉寧等[12]報道指出，X 射線會對人體組織細(xì)胞和器官造成損傷，而輻射的危害程度與其劑量、距離和時間等密切相關(guān)。同時WPS術(shù)式基于傳統(tǒng)的手術(shù)入路，肌肉解剖層次較清楚，關(guān)節(jié)突的顯露較為清晰，從而減少螺釘?shù)恼{(diào)整次數(shù)，故WPS組的術(shù)中透視次數(shù)[（8±2）次]明顯少于PPS 組[（20±2）次]；而微創(chuàng)置釘技術(shù)需相對較長的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)中定位、置釘?shù)妮o助透視及套管等器械的應(yīng)用導(dǎo)致手術(shù)時間增加，手術(shù)耗時更長[13]，因此WPS組的手術(shù)用時（76.18±5.88）min明顯短于PPS組（85.97±9.39）min。

兩組術(shù)式均具有良好的傷椎復(fù)位效果，但結(jié)合后期隨訪結(jié)果顯示W(wǎng)PS組術(shù)后傷椎Cobb角（6.91±0.63）°及椎體前緣恢復(fù)率（91.16±1.21）%，稍優(yōu)于PPS 組的傷椎Cobb角（9.71±1.13）°及椎體前緣恢復(fù)率（83.45±1.84）%，分析其原因在于：PPS 組的長臂螺釘為萬向螺釘，復(fù)位撐開時螺釘臂隨之移動形成假性撐開，同時復(fù)位著力點距離進(jìn)針點較遠(yuǎn)，撐開復(fù)位時的力臂長，因此復(fù)位力量較弱[14]，此外，因皮膚及肌肉等軟組織的拮抗作用，復(fù)位時撐開的空間有限，導(dǎo)致復(fù)位效果下降。WPS組可直接對骨折部位進(jìn)行撐開復(fù)位，且因椎弓根螺釘力臂更短，復(fù)位能力更強，且通過鉸鏈效應(yīng)對傷椎椎體前后緣高度進(jìn)一步復(fù)位，有利于椎體的高度得到恢復(fù)[15-16]。

WPS術(shù)式由多裂肌與最長肌進(jìn)入，置釘后肌肉自然復(fù)位閉合，有效地對出血點進(jìn)行壓迫止血，減少術(shù)中、術(shù)后的出血量。PPS 術(shù)式因?qū)M織的剝離較少，因此兩種術(shù)式在出血量上無明顯差異[17]。但PPS 組的VAS 評分（2.00±0.26）分明顯低于WPS 組（2.16±0.37）分，考慮為PPS 組切口長度較小，同時套管的應(yīng)用避免了對肌肉組織形成的牽拉傷，也無需行軟組織剝離，因此術(shù)后短期的疼痛表現(xiàn)較輕。且肌間隙入路在操作過程中，需在腰背部筋膜剝離皮下脂肪，術(shù)后切口易出現(xiàn)脂肪液化等并發(fā)癥[18]。

綜上所述，WPS術(shù)式與PPS術(shù)式治療單節(jié)段胸腰椎骨折均具有良好的短期臨床效果，與PPS術(shù)式相比較，WPS術(shù)式具有對關(guān)節(jié)突更低的損傷率，而PPS 術(shù)式術(shù)后早期的疼痛緩解明顯優(yōu)于WPS。筆者結(jié)合本次研究認(rèn)為：前緣壓縮程度低，上下終板壓縮較輕時可考慮PPS 術(shù)式，當(dāng)前緣壓縮程度重，上下終板高度明顯變化時可考慮WPS 術(shù)式。本研究為回顧性研究，需要良好設(shè)計的前瞻性研究進(jìn)一步提升證據(jù)等級；且因隨訪時間有限，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷后的癥狀與鄰近節(jié)段退變有待進(jìn)一步觀察。