腎炎性假瘤1例

王世宗,白 楊,王 浩,莊桂山,邵長(zhǎng)富,張明慶

(濰坊市人民醫(yī)院 泌尿外科,山東 濰坊261041)

1 臨床資料

患者,王XX,女性,48歲,以“左側(cè)上腹部疼痛不適4天”為主訴入院,自述4天前無明顯誘因及外因突發(fā)左側(cè)上腹部間斷性鈍痛,伴放射痛、發(fā)熱及寒戰(zhàn),體溫最高達(dá)39℃,伴有惡心嘔吐,無腹脹腹瀉、胸悶心悸,自行口服退燒藥(布洛芬),癥狀緩解一般。3天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上腹部CT平掃及強(qiáng)化提示：左腎上極占位,考慮惡性可能?，F(xiàn)患者入院接受進(jìn)一步診療。入院體格檢查：T36.5℃,P78次/分,R18次/分,BP132/78 mmHg;專科查體：腹部平坦,腹部軟,無壓痛反跳痛,無包塊,肝脾無腫大,Murphy征陰性,腹部叩鼓音,肝脾雙腎無叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。入院后完善相關(guān)輔助檢查提示：ESR 52 mm/h,C反應(yīng)蛋白 20.8 mg/L,血常規(guī)、尿常規(guī)、降鈣素原、免疫球蛋白及抗核抗體譜等均未見明顯異常;入院后行心電圖、心臟彩超示未見明顯異常;雙腎、輸尿管、膀胱彩超提示：右腎囊腫;雙腎CTA及CTV檢查提示：左腎占位,右腎小囊腫;雙腎MR平掃+動(dòng)態(tài)強(qiáng)化提示：左腎上極見斑片樣稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影,增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度低于腎實(shí)質(zhì),且強(qiáng)化不均,考慮為左腎上極乏血供占位,惡性腫瘤可能性大。

患者入院后完善相關(guān)輔助檢查及術(shù)前準(zhǔn)備,排除手術(shù)禁忌后,在局麻下行CT引導(dǎo)下左側(cè)經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后病理回報(bào)：(左腎腫物穿刺組織)條狀腎組織,伴急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn),腎小管內(nèi)見管型形成及中性粒細(xì)胞聚集,送檢組織未見明確惡性成分。結(jié)合術(shù)后病理臨床診斷為：左腎炎性假瘤,見圖1?；颊呒韧鶡o消化道潰瘍及心腦血管疾病病史,出院后囑該患者口服頭孢克洛+塞來昔布抗炎治療,治療1個(gè)月后返院復(fù)查。出院后返院復(fù)查雙腎MR平掃+動(dòng)態(tài)強(qiáng)化提示：左腎上極局部腎皮質(zhì)欠規(guī)則,邊界不清晰,腫物體積較之前明顯縮小,增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度低于腎實(shí)質(zhì),考慮為左腎上極炎性假瘤穿刺術(shù)后,見圖2。術(shù)后4個(gè)月后復(fù)查雙腎CT平掃+強(qiáng)化提示：左腎上極形態(tài)欠規(guī)則,增強(qiáng)掃描見不規(guī)則片狀低強(qiáng)化區(qū),密度不均勻,考慮為左腎炎性假瘤治療后復(fù)查所見,見圖3。術(shù)后隨訪,患者自述無明顯不適。

圖1 術(shù)后穿刺病理結(jié)果

圖2 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查雙腎MR平掃+動(dòng)態(tài)強(qiáng)化(圓圈標(biāo)志原腫瘤位置)

圖3 術(shù)后4個(gè)月復(fù)查雙腎CT平掃+強(qiáng)化(圓圈標(biāo)志原腫瘤位置)

2 討論

腎臟炎性假瘤是一種非常罕見的良性腫瘤,一般預(yù)后良好,腎炎性假瘤的診斷依靠其臨床表現(xiàn)、輔助檢查、組織病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)檢查等[1]。Davides 于 1972 年首次在泌尿系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)炎性假瘤,假瘤位于尿道及膀胱處,這是泌尿系統(tǒng)中最常見的部位,而腎臟則是非常罕見的部位[2]。

其中,腎臟炎性假瘤最常見的臨床表現(xiàn)為血尿和腹痛,與本次病例主要以腹痛為主訴入院相符合。目前關(guān)于炎性假瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確。最初,它被認(rèn)為是一種反應(yīng)性炎癥過程,因此被命名為假瘤。相關(guān)學(xué)者推測(cè),該炎癥反應(yīng)可能繼發(fā)于手術(shù)、外傷或感染,目前尚未確定炎性假瘤的單一病因或發(fā)病機(jī)制。有些病例可能與感染有關(guān),例如放線菌、假單胞菌和支原體。另一種病原體是愛潑斯坦-巴爾病毒[3]。或者,鑒于其與各種自身免疫疾病的關(guān)聯(lián),有人假設(shè)它可能與自身免疫起源相關(guān)[2]。相反,部分研究者認(rèn)為炎性假瘤是一種具有低度惡性潛能的腫瘤進(jìn)展過程,其具有局部侵襲性及低轉(zhuǎn)移特性[4]。目前已報(bào)道的文獻(xiàn)中,暫無關(guān)于腎臟炎性假瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)報(bào)道。Coffin團(tuán)隊(duì)等[5]比較了炎性假瘤中的臨床病理學(xué)特征、組織學(xué)特征以及相關(guān)基因-ALK的表達(dá)水平,其認(rèn)為ALK基因的激活是炎性假瘤有利的預(yù)后指標(biāo)。

腎炎性假瘤的臨床和影像學(xué)的鑒別診斷是十分廣泛的,腎炎性假瘤應(yīng)該與其他的腎臟腫瘤及非腫瘤性疾病相鑒別,比如其影像學(xué)上的可變和非特異性特征使得術(shù)前臨床診斷非常具有挑戰(zhàn)性。由于癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)不具有特異性,因此很難做出術(shù)前診斷[6-8]。因此,當(dāng)不能除外炎性假瘤時(shí)應(yīng)當(dāng)首選腎組織穿刺活檢以明確診斷,待病理結(jié)果回報(bào)后決定下一階段治療方案,治療應(yīng)遵循盡可能保留腎臟組織的診療原則,盡可能避免單側(cè)腎切除[9]。當(dāng)存在腎活檢仍無法明確診斷時(shí),假定腎臟腫塊歸屬于腎細(xì)胞癌并進(jìn)行腎切除術(shù)(根治性或部分性)是更為穩(wěn)妥的的診療方案[10-13]。

腎炎性假瘤首選腎穿刺活檢以明確診斷,若確診為腎炎性假瘤,可以給予皮質(zhì)類固醇單一療法和非甾體抗炎藥,患者有較大概率獲得較好的療效[14]。本例患者遵循腎組織穿刺方案,以明確診斷為原則,確診后給予患者口服頭孢克洛及塞來昔布抗炎治療,術(shù)后1個(gè)月及4個(gè)月后復(fù)查MR及CT檢查提示腫瘤體積逐漸縮小,并且同時(shí)伴隨臨床癥狀的明顯緩解,直至最終成為腎臟瘢痕;當(dāng)臨床癥狀和輔助檢查不能明確診斷時(shí),保留腎單位手術(shù)或者腎切除是腎炎性假瘤最好的治療方法;而對(duì)于無法完全切除腫瘤,可以使用大劑量皮質(zhì)類固醇治療和放化療[14]。

綜上所述,腎臟炎性假瘤的診斷應(yīng)在結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查的同時(shí),行腎穿刺活檢,遵循盡可能保留腎組織的診療原則;在進(jìn)行抗炎治療同時(shí)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)及影像學(xué)復(fù)查結(jié)果;應(yīng)慎重選擇腎部分切除或單側(cè)腎切除手術(shù)治療。