甘油三酯-葡萄糖指數(shù)對中青年急性心肌梗死患者PCI術后預后的評估價值

趙江濤,秦 臻,于鳳儀,王澤禹,高佳敏,朱 揆,唐俊楠,張金盈

1)鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管內科 鄭州 450052 2)河南省心臟損傷修復重點實驗室 鄭州 450052 3)河南省心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心 鄭州 450052

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是威脅全世界人民生命健康的重要疾病之一[1]。中青年患者與老年患者在臨床表現(xiàn)、病變特點、治療方案等方面均有差異。其主要發(fā)病機制為血管中脂質斑塊沉積進而導致管腔狹窄,引起不同程度的心肌缺血和臨床癥狀[2]。而不穩(wěn)定的脂質斑塊一旦破裂,導致血栓形成進而堵塞遠端血管,短時間內即可造成急性心肌梗死(AMI),危及患者生命[3]。在規(guī)定時間窗內對患者進行血運重建是目前首選的AMI治療方案,包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)和冠狀動脈旁路移植術,其中PCI術因創(chuàng)傷小、可迅速改善心肌缺血等特點,已在臨床得到廣泛應用[4]。胰島素抵抗在心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用,而甘油三酯-葡萄糖(triglyceride-glucose,TyG)指數(shù)是反映胰島素抵抗的有效指標[5],對心腦血管疾病發(fā)生、癥狀性冠心病、冠狀動脈鈣化疾病均具有預測作用[6],對冠心病的預后也有一定預測價值[7],但既往研究多局限于中老年人群,其對AMI預后的影響也缺乏關注。因此,本研究討論了TyG指數(shù)對中青年AMI患者PCI術后預后的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2012年1月至2020年1月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院并均于院內接受PCI血運重建手術的366例中青年AMI患者。納入標準:①符合《AMI診斷和治療指南》診斷標準,即至少具備以下3項中的2項,胸痛病史、心電圖動態(tài)改變、血清心肌標志物變化。②根據(jù)《中國心血管病預防指南(2017)》《老年人血脂異常管理中國專家共識》,定義中青年年齡范圍為18～60歲。③臨床資料完整。排除標準:①合并先天性心臟病、嚴重的心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、肺源性心臟病等。②合并嚴重的感染性疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、肝腎功能不全。本研究已在中國臨床試驗注冊中心注冊,并經(jīng)該院倫理委員會批準,批號:2021-KY-0719。

1.2 臨床資料和觀測指標通過查閱電子病歷系統(tǒng)回顧性收集患者資料。一般臨床資料包括年齡、性別、吸煙史、入院時Killip心功能分級、藥物治療史、高血壓病史、高脂血癥病史等?；颊呖崭? h后,采集靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min,分離血清后低溫保存待測。采用全自動電化學分析儀測定生化指標,包括白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、肌酐、空腹血糖、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、C反應蛋白(C-reaction protein,CRP)。通過心臟超聲測定左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。根據(jù)院內實驗室檢查結果計算TyG指數(shù)。TyG指數(shù)=ln(空腹TG×空腹血糖/2)。根據(jù)冠脈造影圖像進行Gensini評分[8]。

1.3 隨訪隨訪形式包括電話、郵件、診室復診等,隨訪時間為2012年9月至2022年9月。終點事件為主要不良心血管事件(MACE),包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、心血管疾病再入院、靶血管重建。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析。兩組間LDL的比較采用兩獨立樣本t檢驗;年齡、Gensini評分、空腹血糖、TG、TC、CRP等不符合正態(tài)分布的資料用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用秩和檢驗進行比較;吸煙史、高血壓、高脂血癥、Killip分級等采用χ2檢驗進行比較。繪制TyG指數(shù)預測MACE的ROC曲線。用Kaplan-Meier法繪制高、低TyG指數(shù)組的生存曲線。采用Cox回歸分析評估TyG指數(shù)與MACE的相關性。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 TyG指數(shù)判斷MACE截斷值的確定根據(jù)TyG指數(shù)和患者MACE發(fā)生情況繪制ROC曲線(圖1),AUC為0.74(95%CI0.69～0.79),約登指數(shù)為0.376,取TyG指數(shù)截斷值為9.952,根據(jù)截斷值將患者分為高TyG指數(shù)與低TyG指數(shù)組。

圖1 TyG指數(shù)預測中青年AMI患者術后60個月發(fā)生MACE的ROC曲線

2.2 高、低TyG指數(shù)組臨床資料及實驗室結果比較兩組臨床資料及實驗室結果的比較見表1。高TyG指數(shù)組的高脂血癥占比、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、LDL、TC、TG高于低TyG指數(shù)組,HDL低于低TyG指數(shù)組。

2.3 低、高TyG指數(shù)組單因素生存分析Kaplan-Meier曲線證實高TyG指數(shù)組MACE風險較高(P<0.001)(圖2)。

圖2 高TyG指數(shù)組與低TyG指數(shù)組Kaplan-Meier曲線

2.4 TyG指數(shù)與中青年AMI患者預后的關系經(jīng)共線性診斷,TyG指數(shù)、LVEF、TG、CRP間無共線性(VIF<5)。Cox回歸分析結果見表2、3,TyG指數(shù)與患者預后有關。

表2 中青年AMI患者結局的單因素Cox回歸分析結果

表3 中青年AMI患者結局的多因素Cox回歸分析結果

3 討論

根據(jù)既往報道[9],TyG指數(shù)與健康人及PCI術后患者的心腦血管疾病風險具有相關性,也是冠心病、糖尿病患者不良預后的預測因素。本研究討論了中青年AMI患者TyG指數(shù)與PCI術后預后的關系,作者發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)是術后MACE的預測因素。

胰島素抵抗是指靶器官對于正常濃度胰島素的反應下降,是糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一,也與血管硬化密切相關。鹽皮質激素對腎小管內皮細胞鈉離子通道(EnNaC)的激活作用已得到廣泛的認可,隨后此類鈉離子通道在其他血管內皮細胞和平滑肌細胞中逐漸被發(fā)現(xiàn),其對血管硬化的潛在促進作用也得到證實[10]。近年來的研究[11]表明,胰島素也可以激活血管內皮細胞的鈉離子通道,且具有濃度依賴性。對小鼠進行高脂飼喂數(shù)月后,通過高胰島素-正葡萄糖鉗夾實驗驗證其內皮細胞、心肌細胞中出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象,并通過細胞原子力顯微鏡、主動脈脈波速度測定等驗證血管硬化[12]。以上結果表明,在胰島素抵抗或高胰島素環(huán)境中,胰島素激活的EnNaC很可能參與了血管硬化和血管重構等病理過程。而TyG指數(shù)可用于胰島素抵抗的評估,研究[13]證實其具有較高的敏感度和特異度,高TyG指數(shù)和癥狀性冠心病有關。一項納入1 282例患者的研究[14]表明,在校正了多項混雜因素后,TyG指數(shù)是冠心病合并糖尿病患者預后的危險因素。另一項研究[15]結果表明,TyG指數(shù)高的患者側支循環(huán)更不豐富,并對側支循環(huán)程度有一定預測價值。

本研究證實了TyG指數(shù)在PCI術后的中青年AMI患者中仍具有較好的預測價值,提示其可能是一個高效且易于獲得的預測指標。但本研究也存在隨訪時間短、納入患者數(shù)量少、未動態(tài)監(jiān)測患者血清學指標等不足之處,未來課題組將在多中心、大樣本量的前瞻性研究中進一步驗證本研究的發(fā)現(xiàn)。