縣域醫(yī)共體處方干預同質(zhì)化管理體系構(gòu)建及效果分析

潘東

余姚市人民醫(yī)院,浙江 余姚 315400

縣域醫(yī)共體[1]是縣域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)合體,它以縣級醫(yī)院為領(lǐng)導核心,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)為組織成員形成一個統(tǒng)籌管理的醫(yī)療集團。其目的是實現(xiàn)縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)利益共同、服務(wù)共同、責任共同以及發(fā)展共同,促進醫(yī)療機構(gòu)間的合作與同質(zhì)化管理,提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度。醫(yī)療機構(gòu)藥事管理和藥學服務(wù)[2]工作是醫(yī)療工作的重要組成部分。其中處方干預[3]是藥學部門藥師日常主要藥學工作內(nèi)容之一,它是醫(yī)療過程中保障患者安全用藥的最后一道防線,是降低各類不合理處方發(fā)生率的重要手段,同時也是體現(xiàn)藥學服務(wù)工作價值和藥師價值的有效形式。然而處方干預在實際工作中各醫(yī)共體成員單位之間,缺乏具有統(tǒng)一干預時間、統(tǒng)一干預能力、統(tǒng)一干預標準和政策的處方干預體系[4],具體表現(xiàn)為:同一張?zhí)幏皆谝粋€醫(yī)共體成員單位內(nèi)被認為是不合理的,而在另一家成員單位卻被認為是合理的,干預結(jié)果互相矛盾;對于不合理處方,不同成員單位處罰方式和處方力度相差甚遠,有的僅做登記,有的與績效與考核掛鉤。這也說明醫(yī)共體內(nèi)處方干預的同質(zhì)化管理沒做到位,給臨床安全與合理用藥帶來了不利因素,因此構(gòu)建好縣域醫(yī)共體處方干預同質(zhì)化管理[5]體系勢在必行。本研究著重于探索余姚市人民醫(yī)院醫(yī)共體各成員單位內(nèi)處方干預模式和干預標準的同質(zhì)化管理,以期提升基層中心衛(wèi)生院處方合理用藥水平,同時也為其它醫(yī)共體集團提供處方用藥干預同質(zhì)化管理參考。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)共體處方干預集成平臺構(gòu)建

處方干預集成平臺小組包括藥學部中級職稱以上藥師及臨床科室主任,其中平臺組藥師主要負責不合理處方的日常干預、統(tǒng)計歸檔、審方軟件[6]規(guī)則維護以及與醫(yī)共體質(zhì)量管理中心對接工作;平臺組臨床科主任負責對應專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)不合理處方二次確認。

處方干預集成平臺和縣域醫(yī)共體質(zhì)量管理中心互相協(xié)作的處方干預模式流程如圖1所示。

圖1 余姚人民醫(yī)院醫(yī)共體處方干預流程圖

1.2 處方干預標準制定

處方干預標準制定依據(jù):《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號);《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號);《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號);《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號)。

1.2.1 不規(guī)范處方干預標準 ①無特殊情況下,門診處方超過7日用量,急診處方超過3日用量,慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的;②醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的;③藥師未對處方進行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名,或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定);④新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的;⑤西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的;⑥未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的;⑦用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句的;⑧處方修改未簽名并注明修改日期,或藥品超劑量[7]使用未注明原因和再次簽名的;⑨開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的;⑩開具麻醉藥品[8]、精神藥品[9]、醫(yī)療用毒性藥品[10]、放射性藥品[11]等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的。

1.2.2 不適宜處方干預標準 ① 適應證不適宜的;②遴選的藥品不適宜的;③藥品劑型或給藥途徑不適宜的;④無正當理由不首選國家基本藥物[12]的;⑤用法、用量不適宜的;⑥聯(lián)合用藥不適宜的;⑦重復給藥[13]的;⑧有配伍禁忌[14]或者不良相互作用的;⑨其它用藥不適宜情況的。

1.2.3 超常處方干預標準 ①無適應證用藥;②無正當理由開具高價藥的;③無正當理由超說明書用藥[15]的;④無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

1.3 醫(yī)共體處方干預集成平臺干預措施

① 完善winning 2019審方軟件相關(guān)功能。對于不規(guī)范處方,主要為處方天數(shù)超量問題,在原有精麻藥品和慢性病用藥設(shè)定處方天數(shù)基礎(chǔ)上,逐步延伸到其它容易超量的常規(guī)藥品上。對新藥以及說明書更新的藥品要及時在審方軟件知識庫里進行更新,把大部分問題明確的不合理處方列入審方軟件自行攔截規(guī)則中。對監(jiān)測到的臨床超說明書用藥,及時反饋給臨床科主任并提醒其提交超說明書用藥申請書和用藥證據(jù),待醫(yī)共體藥事管理委員會審核通過后進行備案公示,公示結(jié)束后將規(guī)則錄入審方系統(tǒng)。

② 加快審方藥師[16]要臨床用藥知識更新速度。專職審方藥師不再承擔藥劑科其它工作任務(wù),通過“用藥助手”“藥智數(shù)據(jù)”等APP,及時學習消化臨床新發(fā)的用藥指南等內(nèi)容,并每月組織一次線下或者線上全科講課,通過審方藥師講課鞏固和加深其對自身所學知識的記憶力。

③ 加強對醫(yī)師的處方管理法規(guī)培訓。定期組織《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應用指標原則》《基本藥物管理制度》等的專題講座,提高醫(yī)生在處方過程中的法律意識,明確處方的法律地位,規(guī)范醫(yī)生的處方行為。提高醫(yī)生對基本藥物的認知度,在醫(yī)療過程中優(yōu)先選用基本藥物,提高基本藥物的可及性,明確抗菌藥物規(guī)范使用的要求,杜絕濫用抗菌藥物,降低抗菌藥物的使用比例及使用強度。對重復犯錯的處方醫(yī)師,由審方組藥師提請,經(jīng)醫(yī)務(wù)部確認并委托醫(yī)共體質(zhì)管中心下發(fā)《不合理處方整改通知單》進行整改,通知單格式及內(nèi)容見圖2。

圖2 不合理處方整改通知單

④ 醫(yī)藥代表回避制。審方組藥師在制定處方限量攔截規(guī)則時,回避醫(yī)藥代表,攔截規(guī)則調(diào)整記錄定期提交醫(yī)共體監(jiān)察室備案。

⑤ 醫(yī)師不合理處方確認例數(shù)與其個人年終考評掛鉤[17]。審方組藥師日常監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的經(jīng)確認的不合理處方,應及時上報藥物不良事件,每月匯總分析并提交醫(yī)務(wù)部備案。醫(yī)師不合理處方數(shù)量與醫(yī)師年終考評、職稱晉升掛鉤,必要時可暫停醫(yī)師處方權(quán)。

1.4 干預及效果評價的門急診處方來源

干預及效果評價的門急診處方來源于余姚市人民醫(yī)院及各醫(yī)共體成員單位, 2022年1—4月處方分別為168 512張、140 125張、172 691張和168 463張。處方干預數(shù)據(jù)來源于處方干預集成平臺藥師根據(jù)處方干預標準監(jiān)測到的歷史記錄,包括審方軟件winning 2019自行干預記錄和藥師人工干預記錄。

1.5 統(tǒng)計分析方法

對這些干預記錄采用Excel 2017軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 醫(yī)共體內(nèi)處方干預同質(zhì)化管理效果評價

2.1 通過基于縣域醫(yī)共體質(zhì)量管理平臺的處方干預同質(zhì)化管理體系的構(gòu)建,余姚市人民醫(yī)院醫(yī)共體各成員單位內(nèi)實現(xiàn)了處方干預模式和干預標準的同質(zhì)化管理。2022年1—4月處方合格率逐月上升,處方干預例數(shù)逐月下降;每月不合理處方干預大小類分布比例和例數(shù)均呈現(xiàn)逐月降低趨勢。見表1～表3。

表1 2022年1—4月份余姚市人民醫(yī)院醫(yī)共體處方各干預主體實施的干預的比例及合格處方率[n(%)]

表2 2022年1—4月份余姚市人民醫(yī)院醫(yī)共體不合理處方按干預標準大類分布[n(‰)]

表3 2022年1—4月份余姚市人民醫(yī)院醫(yī)共體不合理處方按干預標準小類分布[n(‰)]

3 討論

3.1 處方干預中存在的問題

不規(guī)范處方:① 由于醫(yī)共體各成員單位,均采用電子處方,處方前記、藥品名稱、皮試、醫(yī)師藥師簽名等格式化的內(nèi)容,已預先設(shè)定在藥房系統(tǒng)處方模板內(nèi),因此以上原因?qū)е碌牟灰?guī)范處方數(shù)量為零。② 處方天數(shù)超量問題:a.主要為二類精神藥品如艾司唑侖、唑吡坦等超7日用量未注明原因,由于長期服用二類精神藥品的失眠病人對這里藥品的依賴性[18]較強,部分醫(yī)師在開具時依據(jù)只要注明理由可以適當超量,但在實際操作過程中并未真實注明超量理由。b.門診患者到急診開具慢病常用藥導致處方天數(shù)超標,這部分病人主要出現(xiàn)在醫(yī)共體總院,由于總院日間門診量較大,部分患者只開藥不希望長時間等待,而急診掛號診療費與門診相差無幾,病人常會掛急診號進行開藥。c.門診患者對長期需要使用的非慢病藥希望能盡量多開,特別是一些較難溝通的患者,經(jīng)常發(fā)生投訴事件,而當事醫(yī)師也常因診療任務(wù)繁重,多一事不如少一事而滿足這些患者的需求。

不適宜處方:① 適應癥不適宜。主要表現(xiàn)為抗菌藥物使用診斷指征不夠明確,如不明原因腹痛使用頭孢克洛;開具多種不同適應癥的藥品時,僅輸入一種適應癥,例如診斷為高血壓,處方開具纈沙坦、二甲雙胍、辛伐他汀、鈣爾奇等。② 遴選藥品不適宜。主要表現(xiàn)為乳母開具哺乳期慎用、禁用藥品,如左氧氟沙星片、戊酸雌二醇、地屈孕酮等;為相應的疾病診斷開具該疾病慎用或禁用的藥品,如上消化道出血使用氯諾昔康,高尿酸血癥使用鈣爾奇等;年齡與性別相關(guān)的用藥禁忌,例如為18歲以下患者開具喹諾酮類藥物,為男性患者開具克霉唑陰道栓等;溶媒選擇不合理,如多烯磷脂膽堿注射液用生理氯化鈉做溶媒等。③ 藥品劑型或給藥途徑[19]不適宜。如白介素肌肉注射、霧化吸入劑靜脈滴注等。④ 用法、用量不適宜。如液甲硝唑氯化鈉注射液14歲以下患者靜脈滴注本品單次治療量為7.5 mg/kg,處方開具15 mg/kg;開具西咪替丁注射液溶于100 ml的5%葡萄糖注射液中,最終濃度為1.300 0 mg/ml,建議濃度為(0.4～0.8) mg/ml;布洛芬混懸液4歲～6歲,16 kg～21 kg患者口服本品單次治療量為5 ml,處方開具單次劑量10 ml等。⑤ 聯(lián)合用藥不適宜。藥物相互作用[20]不但種類繁多機制復雜,而且很多超出藥師現(xiàn)有的審方能力,得益于審方軟件的協(xié)助,本研究中審方藥師發(fā)現(xiàn)了大量原本未知的藥物相互作用。如加巴噴丁膠囊與鹽酸曲馬多片相互作用,兩藥合用可能引起中樞抑制,包括深度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、昏迷和死亡;呋喃唑酮片與美敏偽麻口服溶液相互作用,正在服用單胺氧化酶抑制劑[21]或停服單胺氧化酶抑制劑后2周內(nèi),禁用美敏偽麻;氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑聯(lián)合使用,均使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度顯著下降,致心血管事件發(fā)生率大大增加。⑥ 重復給藥。這部分不合理處方具有一定的爭議,例如開具奧美拉唑注射劑后再使用奧美拉唑腸溶膠囊;開具左氧氟沙星注射液后再使用左氧氟沙星片等,考慮到臨床治療的實際需求,后續(xù)我們對攔截規(guī)則做了一些調(diào)整。⑦ 配伍禁忌。如常規(guī)胰島素與維生素C注射液[22]同瓶滴注;甘露醇注射液與地塞米松[23]磷酸鈉注射液同瓶滴注導致結(jié)晶微量析出等。

超常處方:① 無適應癥用藥。主要表現(xiàn)為診斷是體檢或待查,直接開具處方。② 無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物。主要為同一張?zhí)幏介_具兩種非甾體抗炎藥[24],如二氟尼柳與塞來昔布同時開具;同一張?zhí)幏介_具兩種口服質(zhì)子泵抑制劑[25],如艾司奧美拉唑與奧美拉唑同時開具等

3.2 醫(yī)共體處方干預同質(zhì)化管理體系構(gòu)建中存在的問題

藥師審方知識滯后問題:審方組藥師雖大多是資歷較高的主管藥師,但臨床用藥信息日新月異,面對眾多臨床學科不斷更新的指南和共識,藥師通常難以及時獲得并消化這些信息,導致在一些處方干預問題中常處于被動局面。

醫(yī)師對待處方干預的態(tài)度問題:審方藥師在與臨床醫(yī)師即時溝通中,常發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師在處理不合理處方問題上不屑一顧,重復犯同樣的錯誤。也有些醫(yī)師拿不出問題處方證據(jù),直接以上級醫(yī)院是這樣開具處方之理由來拒絕藥師建議。

醫(yī)藥銷售人員問題:審方組藥師在制定不合理處方單次給藥劑量限定規(guī)則期間,曾遇到相關(guān)藥品銷售人員私下提出能劑量上限上調(diào)之建議。

獎懲問題:醫(yī)共體現(xiàn)有不合理處方獎懲力度不大,大部分認定的不合理處方僅扣除獎金5元/張,較嚴重的也只有20元/張,僅超常處方懲罰力度相對較大,可扣除與該張?zhí)幏浇痤~相等的績效獎金。

3.3 醫(yī)共體處方干預同質(zhì)化管理體系構(gòu)建中取得的成績

余姚市人民醫(yī)院在2021年8月底購入winning 2019審方軟件,經(jīng)過約3個月的調(diào)試與更新,在12月底正式投入使用。在此之前,仍然采用人工處方點評體系,總院每月隨機抽取300張?zhí)幏竭M行點評,各醫(yī)共體分院點評樣本在50～100張之間,由于處方樣本量低,隨機性強,實際工作中不能反映處方普遍狀況,加上藥師個人業(yè)務(wù)能力欠缺,處方醫(yī)師對處方審核工作不重視等原因,使得在推進處方質(zhì)量改善過程中舉步維艱,往往只能應付檢查。自2022年年1月起,該院全面投入使用winning 2019審方軟件,并遴選出專職審方藥師,成立醫(yī)共體審方集成平臺,在醫(yī)共體質(zhì)量管理中心的協(xié)助下,對全醫(yī)共體已知和潛在的不合理處方進行了系統(tǒng)排查,審方軟件上線第一個月監(jiān)測到的不合理處方達到9.44%,這是遠超出審方組藥師預料的,因為很多潛在的不合理處方,特別是部分聯(lián)合用藥、藥品遴選及適應癥不適宜處方都是在以往處方點評中未曾監(jiān)測到的,于是審方組藥師通過逐步修改已經(jīng)明確的不合理處方攔截規(guī)則,迅速降低了這部分不合理處方比例。當然,在攔截規(guī)則調(diào)整過程中,也接到了部分臨床醫(yī)師的不同意見,但最終都在醫(yī)共體質(zhì)管中心和醫(yī)務(wù)部進行二次確認后,得以實施。另外需要指出的是,醫(yī)共體分院單位由于信息系統(tǒng)尚未與總院對接,他們的對不合理處方干預的推進相對于總院是滯后的,首先總院專職審方藥師要定期對分院單位審方藥師進行培訓和考核,分院審方藥師根據(jù)總院的審方規(guī)則各自審核分院處方,然后將分院不合理處方定期匯總交給處方審核集成平臺藥師確認,集成平臺藥師將確認的分院不合理處方遞交給醫(yī)共體質(zhì)量管理中心備案,對同一名醫(yī)師重復出現(xiàn)的不合理處方由其下發(fā)《不合理處方整改通知單》進行整改。這個過程雖然需要時間,但從表1來看對分院處方合格率提升效果是明顯的?？偟膩砜?通過縣域醫(yī)共體質(zhì)量管理平臺的處方干預同質(zhì)化管理體系構(gòu)建,采用統(tǒng)一的處方干預規(guī)則和干預模式,余姚市人民醫(yī)院醫(yī)共體處方合格率在今年前4月逐月上升。

處方合格率是任何一家醫(yī)院藥事管理水平的重要組成部分,對于不合理處方的干預審核不但需要審方藥師過硬的審方本領(lǐng),更需要借助信息化和行政化手段來達到預期目的。隨著審方軟件的進一步應用,處方干預將變得更加準確、高效和科學,從處方點評向全處方監(jiān)測轉(zhuǎn)變將成為趨勢。處方干預行政化手段的應用,既讓臨床醫(yī)師意識到處方規(guī)范化、合理化開具的重要性,又讓審方藥師在院內(nèi)的工作地位得以提升。處方干預集成平臺所做的一切,最終將使患者受益。

利益沖突無